膽石病的治療現(xiàn)狀與展望①

呂震，王兵，唐乾利

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000）

膽結(jié)石按成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合結(jié)石及黑色結(jié)石，其中膽固醇結(jié)石居多，約占膽結(jié)石中的50%。膽石病是一種常見病，發(fā)病率比較高，目前國內(nèi)膽結(jié)石發(fā)病率達(dá)8%～10%，給患者的生活質(zhì)量帶來很大的困擾［1］。如今膽石病已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界一大難題，因此了解膽結(jié)石的治療方法的現(xiàn)狀，有助于尋求更加安全有效的治療方法。目前膽石病的治療方法主要包括溶石療法、碎石療法、中醫(yī)藥治療、傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療及腹腔鏡和內(nèi)鏡治療等，綜述如下。

1 溶石療法

1.1 口服溶石療法 通過多年來的臨床試驗(yàn)研究，除了鵝去氧膽酸（CDCA）以外，還有越來越多的藥物應(yīng)用于膽石的溶解，包括熊去氧膽酸（UDCA）、丙谷胺和前列腺素抑制劑等［2］。CDCA 和UDCA 的溶石有效率達(dá)57.1%，但對鈣化性和色素性的治療效果很差［3］。丙谷胺對膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石具有較好的排石作用，并具有經(jīng)濟(jì)、安全、有效的特點(diǎn)，是內(nèi)科治療膽石病的一種較為理想藥物［4］。

1.2 灌注溶石療法 灌注溶石是直接向膽道內(nèi)灌注溶石藥物的治療方法，可經(jīng)T 型管引流、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺及十二指腸乳頭插管等途徑給藥。早在1981年Walker就首先應(yīng)用了乙醚直接灌注的方法，從此溶石療法得到開展［5］。根據(jù)膽結(jié)石的成分目前有膽固醇溶石劑和膽色素溶石劑，膽固醇溶石劑主要包括甘油單辛酸脂、MTBE、肝素等，因膽固醇結(jié)石結(jié)構(gòu)比較簡單，所以上述藥物臨床效果尚理想。膽色素結(jié)石的溶石劑需要多種藥物混合使用，而且效果也可見一般。溶石劑的毒副作用相對較強(qiáng)，而且操作性難度較大，尤其是十二指腸乳頭插管給藥易造成oddi括約肌松弛而造成膽汁和胰液漏及腸液回流等。

2 碎石療法

碎石療法主要包括體外沖擊碎石（ESWL）、體內(nèi)沖擊波碎石、鈥激光技術(shù)、等離子技術(shù)、超聲波技術(shù)、微爆破技術(shù)等治療方法。鈥激光技術(shù)是激光通過纖維傳導(dǎo)，在對周圍組織損傷最小的情況下進(jìn)行治療，碎石過程中應(yīng)避免把結(jié)石完全擊穿，否則易造成膽管壁損傷［6－7］。鈥激光技術(shù)、等離子技術(shù)在臨床中雖然能取得一定的效果，但其操作要求非常嚴(yán)格，易造成膽管壁的損傷。超聲波技術(shù)和微爆破技術(shù)為膽結(jié)石的非手術(shù)治療提供了一條新途徑，但相關(guān)應(yīng)用報(bào)道較少，目前處于試驗(yàn)階段［8］。ESWL是目前應(yīng)用廣泛的一種治療方法，無嚴(yán)重的副作用。但是普通的碎石技術(shù)膽結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，需要和藥物溶石、藥物排石、內(nèi)鏡取石聯(lián)合使用才能達(dá)到良好療效。第3 代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)具有同時碎石和排石功能，能將膿性膽汁和感染性結(jié)石同時吸出，降低了膽管和膽囊內(nèi)的壓力，減少了內(nèi)鏡下灌水引起碎石脫落進(jìn)入膽總管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)［9］。Chen等［10］指出第3代彈道超聲碎石清石技術(shù)能夠快速清除膽囊內(nèi)的壁間結(jié)石，同時減少對膽囊的損傷，利于膽囊功能恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。

3 傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療

傳統(tǒng)手術(shù)治療的基本要求是清除結(jié)石、切除病灶、解除梗阻及保持膽汁排放流暢，目前在膽石病臨床中應(yīng)用的非常廣泛，效果顯著，其已是相對比較安全、成熟的手術(shù)方式，能直接、及時解除患者病痛，但是具有創(chuàng)傷性較大，容易感染，術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。手術(shù)方式主要包括膽總管探查、取石、引流術(shù)，肝葉切除術(shù)，膽囊造口術(shù)，肝膽管狹窄修建與重建術(shù)，膽囊切除術(shù)及膽管空腸Roux－en－Y 術(shù)等。膽管切開取石旨在減輕膽管內(nèi)壓力，通暢膽汁，控制膽道感染，拯救患者生命并為二期膽道鏡取石手術(shù)做準(zhǔn)備。臨床實(shí)踐證明肝葉切除術(shù)是治療HL 最有效的方法，能達(dá)到清除結(jié)石、解除膽汁淤積的梗阻，有效率達(dá)94.18%［11］。HL肝葉切除術(shù)后效果不佳的唯一因素就是膽管狹窄未得到解決［12］。因此精確病灶部位，完全切除狹窄的膽管是降低HL再手術(shù)的關(guān)鍵。肝膽管狹窄修建和重建術(shù)其焦點(diǎn)是如何處理膽管狹窄，膽管狹窄未解決，難免會復(fù)發(fā)形成新的結(jié)石［13］。

根據(jù)結(jié)石數(shù)量、大小及部位，狹窄部位及其他病灶選擇合理的手術(shù)方式。張縣強(qiáng)等［14］對142例肝膽管結(jié)石病人根據(jù)病情給予不同的手術(shù)方式治療：膽總管切開取石56例，肝葉部分切除18例，肝膽管切開取石16例，肝管或膽總管空腸Rouxen－Y 吻合15例。術(shù)中探查膽總管有無炎性水腫、有無狹窄及狹窄程度，放置“T”管引流81例。結(jié)果142例患者中總有效率達(dá)89.4%。李錦良［15］對82 例老年膽結(jié)石患者進(jìn)行病例資料統(tǒng)計(jì)：其中包括36例膽囊切除手術(shù)，46例膽管切開取石手術(shù)，結(jié)果均成功治愈，無死亡病例。王小林等［16］在探討肝葉切除手術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的應(yīng)用價值中回顧性分析22例采用肝葉切除手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石，其治療結(jié)果獲得滿意效果，術(shù)中無死亡。

4 腹腔鏡和內(nèi)鏡的治療

目前隨著ERSP、EST 內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下保膽取石得到廣泛的應(yīng)用，成為了治療慢性膽囊炎和有癥狀的膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”［17］。腹腔鏡和內(nèi)鏡治療方法的運(yùn)用目前已經(jīng)比較成熟，它具有創(chuàng)傷小、痛苦小、降低感染、療效顯著等特點(diǎn)，但對于保膽取石有一定的復(fù)發(fā)率，而且十二指腸鏡的運(yùn)用易造成oddi括約肌松弛而引起相應(yīng)并發(fā)癥。腹腔鏡和內(nèi)鏡治療的方式主要包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、內(nèi)鏡保膽取石術(shù)、腹腔鏡肝葉切除術(shù)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石、T 管引流術(shù)等。

陳安平等［18］回顧性分析施行腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡同期聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和十二指腸乳頭狹窄患者174例，術(shù)后總有效率達(dá)96%，術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)非手術(shù)綜合治療治愈。殷成洪［19］運(yùn)用腹腔鏡膽道鏡探查取石60例患者中，3例腹腔引流管引流液中摻雜有少量膽汁通過延長腹腔引流管置管時間，保持“T”管通暢后自行愈合；60例均獲痊愈。張宏偉［20］探討十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石并肝外膽管結(jié)石的臨床效果觀察中對68例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者臨床資料回顧性分析。行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開（EST）取石、鼻膽引流（ENBD），然后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。術(shù)后EST 取石成功64例（94.1%），LC手術(shù)全部成功。王小兵［21］回顧性分析內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）及支架植入治療膽總管結(jié)石的治療方法及價值，70例治療后61例取石干凈，結(jié)石凈取率達(dá)87.14%，無穿孔及死亡等并發(fā)癥發(fā)生。EST聯(lián)合支架植入治療膽總管結(jié)石療效確切，值得推廣應(yīng)用。王福榮［22］選取98例膽結(jié)石患者隨機(jī)分成觀察組和對照組個49例，對照組采用開腹膽囊切除術(shù)，觀察組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，結(jié)果兩組治愈率都達(dá)100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組較對照組手術(shù)時間、肛門排氣時間、住院時間短，術(shù)中出血量低，止痛藥物應(yīng)用率、術(shù)后并發(fā)癥率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），從而得出腹腔鏡下膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式更有相對優(yōu)勢，值得大力推廣。

5 中醫(yī)藥療法

由于患者的病情不盡相同，所采取的中醫(yī)藥治法也不同，大體包括中藥內(nèi)服、針灸療法和耳穴貼壓法等，可達(dá)到疏肝利膽、清熱利濕、行氣止痛的目的。目前中藥溶石排石研究取得了較高的療效，而且中醫(yī)藥的毒副作用相對較小，配合其他療法能取得意想不到的效果。唐乾利等［23－26］前期研究證實(shí)：大黃靈仙膠囊有效預(yù)防結(jié)石的形成，降低膽石癥術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率，中醫(yī)藥對膽石病的防治有一定的作用。石廣燦［27］采用柴芍利膽散分型辨證加減治療膽石癥60 例分析：觀察組總有效率98.33%明顯優(yōu)于對照組的81.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組無不良反應(yīng)，對照組不良反應(yīng)率為8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05）。孟憲萌等［28］用三金利膽排石湯（金錢草50g，雞內(nèi)金20g，郁金20g，柴胡20g，青皮20g，茵陳20g，梔子20g，香附15g，砂仁15g，木香10g，元胡10g，甘草5g，大黃10g后下）治療膽石癥76例觀察結(jié)果治愈19例，好轉(zhuǎn)44例，無效13例，其中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療1例，總有效率為82.9%。譚海川［29］用自擬膽石湯（柴胡10g，枳殼10g，薄荷5g，青皮4g，威靈仙10g，浙貝10g，生地15g，郁金10g）治療膽石癥45例中觀察結(jié)果治療組總有效率95.6%明顯高于對照組66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。楊科杰［30］取膈俞、肝俞，膽俞、胃俞、太沖、足三里、丘墟、陽陵泉、中腕、期門、內(nèi)關(guān)等穴針灸后用王不留行籽進(jìn)行耳穴壓貼，總有效率達(dá)93.3%。

6 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，尤其是膽石形成機(jī)制及其基礎(chǔ)研究的不斷深入［31－34］，對膽結(jié)石的治療也在不斷的變化，治療方法和技術(shù)的創(chuàng)新將提高膽石病的臨床療效。雖然藥物療法取得了一定的療效，但是藥物的毒副作用相對較大，對機(jī)體損傷嚴(yán)重，可能會產(chǎn)生其它并發(fā)癥；中醫(yī)藥有經(jīng)濟(jì)、低毒、有效的優(yōu)勢，但其作用機(jī)理尚未明確，限制了中醫(yī)藥在膽石病防治過程中的快速發(fā)展。手術(shù)治療目前運(yùn)用的相當(dāng)成熟，是及時解決病人痛苦的直接途徑，因?yàn)槟芸焖偾宄Y(jié)石，解除梗阻和通暢膽汁引流，特別是內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石問世后，其又有創(chuàng)傷小，痛苦少，安全有效、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)發(fā)展成我們目前治療膽石病的新趨勢。但保膽取石有一定的復(fù)發(fā)率，單獨(dú)使用一種藥物治療方法或手術(shù)方法或某兩種治療方法并不能改善效果，需要聯(lián)合中醫(yī)藥溶石排石療法。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)還有自身的局限性，還不能完全代替開放式手術(shù)，必須根據(jù)膽結(jié)石的部位、大小、數(shù)量、性質(zhì)及患者的臨床癥狀采取合適的治療方法及聯(lián)合治療。

目前，膽結(jié)石形成機(jī)制是膽道疾病的研究熱點(diǎn)，而膽石病術(shù)后結(jié)石的殘留與復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)療的難點(diǎn)。近年來國內(nèi)學(xué)者從免疫、微量元素、氧自由基等多方面進(jìn)行了研究，但均無突破性進(jìn)展。唐乾利等［34］通過核磁共振氫譜技術(shù)對膽石病模型進(jìn)行血清代謝組學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)血清脂質(zhì)代謝產(chǎn)物與膽石形成有相關(guān)性，并證明中藥大黃靈仙膠囊防治膽結(jié)石可能的作用機(jī)理。但膽結(jié)石的形成及中藥復(fù)方的作用過程復(fù)雜，單一角度的研究很難真正把握膽結(jié)石的形成機(jī)制以及中藥防治作用的靶點(diǎn)。隨著膽石病基礎(chǔ)研究的不斷深入，為臨床提供理論基礎(chǔ)，膽石病治療將進(jìn)入新時代。我們相信今后中西醫(yī)結(jié)合治療、內(nèi)外科相輔相成，標(biāo)本兼治必將能使膽石病患者的痛苦最小化，同時也能促進(jìn)膽石病防治研究的進(jìn)一步發(fā)展。

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