妊娠期急性脂肪肝10例臨床分析

羅翠珍，王利民，林玨瑛

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，

廣西南寧市危重孕產(chǎn)婦救治中心，廣西 南寧 530022 E－mail：mllcz＠163.com）

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年6月～2014年6月南寧市第一人民醫(yī)院收治AFLP患者10例，7例為外院轉(zhuǎn)診入院（其中2例剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入，1例順產(chǎn)后轉(zhuǎn)入），3例為本院門診收入院。年齡18～36歲，平均（29.00±4.92）歲，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，發(fā)病孕周（35.71±3.25）周，4例按時產(chǎn)檢，平均產(chǎn)檢次數(shù)（7.00±4.35）次，發(fā)病到就診時間平均（8.00±4.69）d。死亡1例，因病情危重家屬簽字自動出院1例，治愈8例。診斷依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中妊娠期急性脂肪肝診斷標準［1］：①妊娠晚期突發(fā)不明原因的惡心嘔吐、厭食、乏力、上腹痛和進行性黃疸；②特征性的實驗室檢查結(jié)果；③B 超檢查符合脂肪肝顯像；④實驗室檢查排除病毒性肝炎、藥物性肝炎、中毒和妊娠并發(fā)其他肝?。虎莶幻髟虻哪δ苷系K。

1.2 方法 本研究均行生化指標實驗室檢查、影像學(xué)檢查及對癥治療。

2 結(jié)果

2.1 入院時臨床表現(xiàn) 10例患者僅有1例以發(fā)熱、乏力入院，無明顯胃腸道癥狀，余9例均以消化道癥狀為首發(fā)癥狀，其中6例出現(xiàn)腹瀉嘔吐，3例出現(xiàn)上腹痛、腹脹、惡心、厭食，5例出現(xiàn)皮膚黃染，3例出現(xiàn)尿黃，1例出現(xiàn)雙足心、手心瘙癢，1例有頭痛表現(xiàn)，其中6例入院2～6h內(nèi)急診剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，4例術(shù)中出血達500ml以上，8例需輸血治療。

2.2 實驗室檢查 10例病例中有梅毒病史1例（已治愈，梅毒兩項檢查單陽）。余各例各項肝炎病毒檢查均陰性，ALT、AST升高，ALP升高，9例膽紅素升高（以總膽紅素和直接膽紅素升高為主），8例白細胞升高，2例血小板低于100×109／L，低血糖6例，8例PT、APTT 延長，其中1例PT 延長至測不出，9例纖維蛋白原降低，6 例尿酸升高，1 例尿素氮升高，4 例尿蛋白3＋，尿膽紅素陽性3例。

2.3 影像學(xué)檢查 10例患者均行肝膽B(tài) 超檢查，6例提示輕度脂肪肝，1例提示肝囊腫，2例提示肝實質(zhì)增粗，1例提示肝臟未見異常。

2.4 合并癥及并發(fā)癥情況 6例同時合并妊娠期高血壓（其中重度子癇前期3例），合并妊娠期糖尿病2例，其他合并癥：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1例，地中海貧血2例，支氣管炎1例，低鉀血癥1例，高鉀血癥1例，3例出現(xiàn)產(chǎn)后出血，7例出現(xiàn)輕至重度貧血，并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）3例，急性腎功能不全1例，肝功能不全1例，胎盤早剝1例，子宮切除1例。

2.5 治療方案 患者入院明確診斷后，所有患者均予最大程度的支持治療，積極補充凝血物質(zhì)，同時糾正低蛋白血癥及低血糖，糾正電解質(zhì)紊亂，護肝等對癥治療。5例患者在氣管插管全身麻醉下行剖宮產(chǎn)，2例行椎管內(nèi)麻醉，6例未分娩患者入院6h 內(nèi)均剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，8 例緊急產(chǎn)科處理后患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 繼續(xù)搶救治療，術(shù)前單次給予腎上腺糖皮質(zhì)激素（地塞米松注射液）10mg靜滴治療，術(shù)后繼續(xù)靜滴地塞米松注射液10 mg，每天2次，一般使用2d，其中1例病情危重者最長使用地塞米松注射液時間為7d并予血漿置換治療，8例患者需輸血（包括新鮮冰凍血漿、紅細胞、冷沉淀）治療。

2.6 母嬰結(jié)局

2.6.1 外院轉(zhuǎn)入7例（其中2例剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)入，1例順產(chǎn)后轉(zhuǎn)入），3例為本院門診收入院，6例未分娩病例入院6h內(nèi)均剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，7例患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 繼續(xù)搶救治療，8例患者終止妊娠經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn)，3～5d各項指標開始好轉(zhuǎn)，7～11d肝腎功能、凝血功能均恢復(fù)正常，均治愈出院。2 例患者病情進展加重，其中1例死亡。另外1例患者因病重家屬放棄治療自動出院。

2.6.2 產(chǎn)前胎兒窘迫4例，早產(chǎn)新生兒8例，低體重新生兒7例，窒息4例（其中重度窒息2例），男胎9例，女胎2例（其中1例雙胎均為男性早產(chǎn)低體重兒）。無圍產(chǎn)兒死亡。

3 討論

3.1 病因 AFLP 的病因不明。由于AFLP 發(fā)生于妊娠晚期，只有終止妊娠才有痊愈的希望，目前臨床上尚無產(chǎn)前康復(fù)的報道［1］。有報道［2－3］該病發(fā)生主要與胎兒線粒體脂肪酸氧化過程中酶的缺陷有關(guān)，是一種常染色體隱性遺傳疾??；父母均為雜合子時，胎兒為純合子，胎兒不能氧化中長鏈脂肪酸，未經(jīng)代謝變化的中長鏈脂肪酸經(jīng)由胎盤返回母體循環(huán)，破壞肝臟功能，導(dǎo)致AFLP發(fā)生。分娩結(jié)束后，肝臟代謝壓力減輕，癥狀好轉(zhuǎn)。50% 病例終止妊娠后病情漸好轉(zhuǎn)，各項實驗室化驗指標較快恢復(fù)正常。但并未對AFLP 出生新生兒進行染色體和酶的檢查，未能確定該病的發(fā)生是否與酶的缺陷有關(guān)。此外，病毒感染、中毒、藥物（如四環(huán)素）、營養(yǎng)不良、妊娠期高血壓疾病等多因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用是否有關(guān)還需進一步研究。

3.2 AFLP的臨床特點和診斷 AFLP早期癥狀和體征為非特異性，起病初期表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐或伴頭痛等不適，數(shù)天（7～10d不等）出現(xiàn)皮膚黃染、尿黃癥狀，較快出現(xiàn)肝腎功能異常，嚴重者迅速出現(xiàn)器官功能衰竭，如急性腎功能不全、肝功能不全、DIC、腦出血或中樞呼吸循環(huán)衰竭。本研究AFLP多見于孕30～38周，平均孕周（35.71±3.25）周，初產(chǎn)婦占77.78%，男胎占77.78%，與國內(nèi)學(xué)者報道相一致［4］。AFLP實驗室檢查轉(zhuǎn)氨酶明顯升高超過300μmol／L者6例，血清總膽紅素升高，以直接膽紅素為主，無超過200μmol／L 者；血堿性磷酸酶明顯升高，腎功能尿酸均明顯升高，纖維蛋白原降低，凝血酶原，部分活化凝血酶時間延長，血小板降低，白細胞明顯升高，B超提示脂肪肝。病理學(xué)檢查是確診AFLP的惟一方法，但本研究無一病例行肝穿刺病理檢查，主要是由于該病常并發(fā)凝血功能障礙，肝穿刺易出血、風(fēng)險大，家屬及患者不容易接受，臨床上已較少應(yīng)用。一項前瞻性研究［5］提出了AFLP診斷標準共14條，肝穿刺活檢只是其中1條，如果符合其中6條即可診斷，而幾乎所有患者依靠臨床特征和實驗室檢查即可作出診斷。本研究9例患者早期都出現(xiàn)了消化道癥狀，100%均出現(xiàn)肝酶、尿酸升高及凝血功能異常，88.89%纖維蛋白原降低和膽紅素升高，但多數(shù)尿膽紅素陰性，77.78%白細胞升高，結(jié)合B超66.67%提示脂肪肝，這些特征基本可以明確診斷AFLP。

3.3 AFLP的治療和注意事項 AFLP處理時期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)。保守治療母嬰死亡率極高。確診或疑似病例均應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。無論病情輕重、早晚，應(yīng)盡快終止妊娠，首選剖宮產(chǎn)。陰道分娩只適用于已臨產(chǎn)、宮頸條件好、無胎兒宮內(nèi)窘迫、估計短時間內(nèi)能分娩的患者。終止妊娠前要備好血和凝血因子，對有凝血功能障礙的要積極盡快補充凝血因子，爭取短時間內(nèi)終止妊娠。

目前國內(nèi)外對AFLP患者選擇何種方式麻醉存在爭議，候娜等［6］認為該類患者往往存在凝血功能異常，硬膜外麻醉可導(dǎo)致硬膜外腔出血，全麻藥物可增加肝臟負擔，應(yīng)首選局麻。而臨床工作中局麻不僅增加手術(shù)難度，更加重應(yīng)激反應(yīng)對患者機體的影響，如疼痛刺激使產(chǎn)婦心跳加快，顱內(nèi)壓驟升，對部分肝性腦病患者極其不利。而國內(nèi)研究［7－8］肯定了全麻的安全性，認為現(xiàn)代大多數(shù)麻醉藥物對肝臟的影響都很小，可以在肝功能障礙者適當應(yīng)用。本研究在我院手術(shù)的患者有5例選擇了全麻，2例行椎管內(nèi)麻醉，均存活，因此，AFLP 患者的麻醉選擇要個體化，全麻時選擇不經(jīng)肝腎代謝的麻醉藥物，盡量減少麻醉藥物和麻醉時間，以減少對肝臟的損害。

本研究中AFLP患者多存在凝血功能障礙，術(shù)后易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或子宮、腹壁切口部位血腫，所有手術(shù)患者為及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血情況均予留置腹腔引流管，術(shù)中注意加強縫合、止血徹底，術(shù)后加壓包扎切口，請多科會診協(xié)助治療，必要時轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)前術(shù)后應(yīng)用適量皮質(zhì)激素有利于減輕干細胞的損傷，促進肝細胞合成蛋白質(zhì)，及時補充凝血因子或進行血漿置換，予最大限度的支持治療。近年來有較多報道［9－10］人工肝支持系統(tǒng)（包括全血／血漿灌流，血漿置換，血液透析、血液濾過等）的臨床應(yīng)用大大改善了AFLP產(chǎn)婦的結(jié)局。本研究AFLP患者存活率90%，結(jié)果與研究［11］相近，8例患者終止妊娠后病情較快好轉(zhuǎn)，治愈出院。曾雅暢等［12］研究對AFLP 結(jié)局有影響的危險因素是APTT，認為AFLP終止妊娠前需要大量制備和輸注血漿、凝血因子、纖維蛋白原等是糾正和穩(wěn)定凝血功能的關(guān)鍵。術(shù)后多學(xué)科加強合作，積極采取綜合治療措施，最大程度搶救患者，改善母嬰預(yù)后。國內(nèi)研究［4，13－14］均強調(diào)了多科協(xié)作的必要性和重要性。本研究2例患者結(jié)局不良（均為外院轉(zhuǎn)診入院），2例患者早期即出現(xiàn)胃腸道癥狀，首次就診基層醫(yī)院均予按胃腸炎治療及建議住院，但患者未重視及未辦理住院，自起病至入院時間均超過1周，術(shù)前檢查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均明顯升高，凝血時間延長。2例AFLP 患者均合并重度子癇前期，均轉(zhuǎn)入ICU 搶救治療。1例死亡病例病程達12d，外院剖宮產(chǎn)手術(shù)后轉(zhuǎn)入，入院后因DIC繼發(fā)腹腔內(nèi)出血再次剖腹探查止血，最終因多器官功能衰竭搶救無效死亡。另1例AFLP患者病程10d，盡管入院短時間內(nèi)即予急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中予輸冷沉淀、血漿、紅細胞補充凝血因子及糾正貧血，術(shù)后立即轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)積極搶救治療，但最終患者因AFLP、重度子癇前期致凝血功能障礙，肝功能不全，腦出血、中樞呼吸循環(huán)衰竭家屬放棄治療自動出院，結(jié)局不佳。不良結(jié)局原因考慮為患者保健意識差及基層醫(yī)護人員對AFLP的認識不足，所以應(yīng)加強孕期保健知識宣教及高危孕產(chǎn)婦管理，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)依從性，同時應(yīng)加強基層醫(yī)院對高危疾病的識別及早期診斷能力，嚴格按高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診流程及時、迅速將高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至有條件的三甲綜合醫(yī)院，避免耽誤病情造成不良結(jié)局。有研究［7］報道對出現(xiàn)前驅(qū)癥狀7d內(nèi)就診并實施及時正確的醫(yī)療干預(yù)，預(yù)后良好。因此早期診斷和識別本病是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究新生兒早產(chǎn)率66.67%，窒息率33.33%，新生兒早產(chǎn)、窒息發(fā)生率高，但較報道［15－16］發(fā)生率低，但本研究樣本量小，結(jié)果有待進一步證實。

綜上所述，AFLP 有效的治療方法首要是終止妊娠，而降低AFLP合并癥發(fā)生率、減少孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵是對AFLP進行早期診斷和治療。

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