腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)136例臨床分析

唐軍，黃許森，覃忠衛(wèi)，趙楓，陸佳明，岑小寧，黃海舸，韋維，梁亮，楊靜芳

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000 E－mail：576708512＠qq.com；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000）

胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。在中國(guó)死亡率僅次于肺癌和肝癌，全球每年新發(fā)病例超百萬(wàn)，其中約41%發(fā)生在我國(guó)；全球每年因胃癌死亡約80萬(wàn)，我國(guó)大概占35%。胃癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)差異很大，以亞洲為甚，西方國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較少。腫瘤生長(zhǎng)部位也存在很大差異，歐美地區(qū)腫瘤多位于胃食管結(jié)合部，而我們亞洲患者以胃體和胃竇部腫瘤為主。1994年Kitano等［1］在日本首次完成腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)治療胃癌以來(lái)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在國(guó)內(nèi)外逐步開(kāi)展。右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科也嘗試腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，至2014年5月已完成136例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組136例遠(yuǎn)端胃癌患者中男性73例，女性63例，年齡29～72歲，平均（53.5±10.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例術(shù)前胃鏡及活檢病理證實(shí)為胃癌，經(jīng)CT 或超聲內(nèi)鏡等判定T1～T3N0～1M0；②腫瘤位于胃遠(yuǎn)端，擬行手術(shù)方式為遠(yuǎn)端胃大部切除；③腫瘤長(zhǎng)徑在5cm 以內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及Trocar放置 手術(shù)由同一組手術(shù)人員完成。氣管插管全身麻醉，采用頭低腳高、兩腿分開(kāi)仰臥位，術(shù)者站于患者右側(cè)，扶鏡者站于患者兩腿之間，助手站于患者左側(cè)。經(jīng)臍切開(kāi)建立氣腹并置入10mm Trocar作為觀察孔，壓力維持在1.73kPa。兩個(gè)12mm Trocar分別置于左右平臍腹直肌外緣，兩個(gè)5mm Trocar分別置于左右鎖骨中線肋緣下2cm。

1.2.2 胃切除及淋巴結(jié)清掃 首先探查明確有無(wú)腹腔轉(zhuǎn)移及種植，淋巴結(jié)清掃范圍按第13 版《日本胃癌規(guī)約》行D2 手術(shù)［2］。將大網(wǎng)膜向前上方翻起，從橫結(jié)腸中部偏左側(cè)開(kāi)始離斷胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入橫結(jié)腸系膜兩葉間隙，在此間隙及胰周間隙向左分離，至結(jié)腸脾曲后離斷脾胃韌帶。胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈的根部置Hemalock后切斷并清掃No.4sb組淋巴結(jié)。沿結(jié)腸中動(dòng)脈的左、右支進(jìn)行分離，清掃No.15組淋巴結(jié)，并分離橫結(jié)腸系膜前葉，向上分離至結(jié)腸中動(dòng)脈根部。沿胰腺下緣向右后方分離，暴露腸系膜上靜脈并清掃No.14v組淋巴結(jié)。沿著胃竇后壁與結(jié)腸系膜愈著線切開(kāi)，將胃和結(jié)腸系膜完全分開(kāi)并顯露胰頭和十二指腸。在胰頸下緣顯露胃結(jié)腸干，于胰十二指腸前上靜脈匯入點(diǎn)上方離斷胃網(wǎng)膜右靜脈，以胃網(wǎng)膜右靜脈為解剖學(xué)標(biāo)志，在其頭側(cè)偏左的橫結(jié)腸系膜根內(nèi)定位胃網(wǎng)膜右靜脈并于根部置Hemalock后切斷，清掃No.4d、No.6組淋巴結(jié)。將胃竇向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，十二指腸球部向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，以胃十二指腸動(dòng)脈為線索，以胰前間隙為平面，由下而上游離，完成向胰頭和頸上方清掃的過(guò)渡，于胰頸上緣解剖顯露肝總動(dòng)脈分支處。進(jìn)入血管鞘內(nèi)層面，沿血管外膜向肝十二指腸韌帶內(nèi)游離，脈絡(luò)化肝固有動(dòng)脈并于根部切斷胃右動(dòng)脈清掃No.12a和No.5淋巴結(jié)。將胰腺向左下?tīng)恳?，沿胃十二指腸動(dòng)脈向左分離顯露肝總動(dòng)脈及胃左動(dòng)靜脈，沿肝總動(dòng)脈前方及上緣分離，清掃No.8組淋巴結(jié)，裸化胃左動(dòng)靜脈，于根部置Hemalock后切斷，清掃第7組淋巴結(jié)，暴露腹腔干，清掃No.9組淋巴結(jié)。繼續(xù)向左暴露脾動(dòng)脈，清掃No.11組淋巴結(jié)。胃竇向右下方牽引，肝向右上方牽引，張緊肝胃韌帶。切開(kāi)肝胃韌帶，清掃肝十二指腸韌帶前葉。于肝胃韌帶頭側(cè)緣近賁門(mén)右內(nèi)清掃No.1淋巴結(jié)，于胃小彎中段胃左和胃右血管吻合部?jī)?nèi)清掃No.3淋巴結(jié)。于根部置Hemalock后切斷胃右動(dòng)脈，游離十二指腸至幽門(mén)下方3.5 cm。直線切割吻合器（美國(guó)強(qiáng)生公司）橫斷十二指腸。

1.2.3 消化道重建 于上腹正中作長(zhǎng)4～5cm 切口［3］，開(kāi)腹后行畢Ⅱ式吻合：將抵釘座置入離十二指腸懸韌帶約7cm 空腸中。用管形吻合器將胃近端與空腸吻合，直線切割閉合器斷胃完成吻合。檢查吻合無(wú)出血。

2 結(jié)果

本組136例患者均順利完成完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間（207±19.7）min。全組患者術(shù)中出血量（121.8±39.4）ml。術(shù)中應(yīng)用腔內(nèi)切割縫合器釘倉(cāng)平均1.3 枚／例。胃體切除線距離病灶最短距離（2.7±1.1）cm，清掃淋巴結(jié)（22.7±5.7）枚／例。術(shù)后首次排氣時(shí)間（2.7±1.1）d，恢復(fù)流食時(shí)間（3.6±0.8）d，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后3例（2.21%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后切口延時(shí)愈合1 例，腹腔內(nèi)感染1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)短期胃癱，經(jīng)胃腸減壓、對(duì)癥、支持等治療，術(shù)后15d痊愈出院。

3 討論

1991年腹腔鏡胃癌手術(shù)就已經(jīng)開(kāi)展。但直到2002年版日本胃癌治療規(guī)范才將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為I A 期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案［4］。2007 版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）［5］明確標(biāo)明腹腔鏡胃癌手術(shù)的效果，規(guī)定腫瘤＜5cm 時(shí)完全腔鏡下胃癌根治術(shù)是安全的，對(duì)于更大的腫瘤亦可行腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)。我國(guó)由于缺乏高危人群篩查及診斷技術(shù)問(wèn)題，早期胃癌診斷率仍較低。大多數(shù)胃癌患者就診時(shí)，腫瘤已處于進(jìn)展期。因此，開(kāi)展腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌研究更符合我國(guó)現(xiàn)實(shí)需求。

本研究認(rèn)為，腹腔鏡下行胃癌D2淋巴結(jié)清掃完全可行［6］。腹腔鏡胃癌根治同樣需要遵循整塊切除、非接觸腫瘤和充足的手術(shù)切緣的消化道腫瘤根治原則。日本《胃癌治療指南》（第3版）要求進(jìn)展期胃癌除進(jìn)行根治性切除原發(fā)病灶外，還需要至少同時(shí)行D2淋巴結(jié)清掃才能獲得根治［7］。首先，視野暴露非常重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是助手用抓鉗鉗夾暴露時(shí)，動(dòng)作輕柔，以鉗持最少的組織達(dá)到最大暴露，鉗持組織后向上提，必要時(shí)可用紗布條纏繞組織后幫助，盡量做到不接觸和不擠壓腫瘤，同時(shí)術(shù)中調(diào)整患者體位，注意術(shù)者及助手的配合，而扶鏡手注意調(diào)整鏡頭方向，以便獲得更佳的視野。

胃癌根治中D2淋巴結(jié)清掃是手術(shù)難點(diǎn)之一。涉及較多血管的裸化，我們的經(jīng)驗(yàn)是：正確的入路顯得格外重要。分離橫結(jié)腸系膜前葉時(shí)，應(yīng)靠橫結(jié)腸系膜右側(cè)進(jìn)行，此處前后葉粘連不緊密，循著結(jié)腸中動(dòng)脈平面游離，容易暴露腸系膜上靜脈、Hehie干和胃網(wǎng)膜右血管。結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后，循著其根部即可暴露胃十二指腸動(dòng)脈，向左顯露肝固有動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、胃左動(dòng)靜脈、腹腔干及脾動(dòng)脈。裸化血管時(shí)，應(yīng)在血管鞘內(nèi)游離。如果在鞘外，反而更容易出血。我們認(rèn)為，腹腔鏡更能達(dá)到血管骨骼化，因?yàn)楦骨荤R能放大視野。超聲刀有良好的氣化及止血效果。利用Hemalock從血管根部結(jié)扎，實(shí)現(xiàn)高位血管結(jié)扎的淋巴整塊清掃，順利完成D2淋巴清掃。關(guān)于本研究中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，清掃淋巴結(jié)（22.7±5.7）枚／例，無(wú)一例殘端發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。提示腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)能夠達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃及足夠腫瘤切緣的要求，符合進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的根治要求。Huscher等［7］的前瞻性研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胃切除術(shù)與開(kāi)腹癌根治擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胃切除術(shù)后患者5年生存率是相當(dāng)?shù)?。本組資料缺乏遠(yuǎn)期隨訪。但近期隨訪結(jié)果表明術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)、切口種植或轉(zhuǎn)移，亦無(wú)腫瘤相關(guān)死亡。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全的［8］。有學(xué)者報(bào)道手術(shù)出血量（109.6±42.3）ml，手術(shù)時(shí)間（206±23.6）min，腹腔鏡術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、進(jìn)食時(shí)間［9］、使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)均顯著降低。但患者術(shù)后腸功能恢復(fù)較快［10］，無(wú)吻合口瘺、切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、出血等并發(fā)癥發(fā)生。充分肯定了該手術(shù)治療的可行性和微創(chuàng)性。本研究中腹腔鏡組肺部并發(fā)癥2例，而開(kāi)腹組有7例。可能是樣本量不大，差別并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是腹腔鏡組術(shù)后患者恢復(fù)快，下床時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組，因而有助于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率，提示腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全的。

總之，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2 根治術(shù)行D2 淋巴結(jié)清掃完全是安全、可行的，具有創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快［11］等優(yōu)點(diǎn)，并且在淋巴結(jié)的清掃及切緣長(zhǎng)度上與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，近期效果良好。

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