感染性腹瀉的診治與管理思考

田玉明 賈田野 曲 芬★

1.北京物資學院校醫(yī)院，北京 011149；2.解放軍302醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)學中心，北京 100039

近年來，全球腸道病原體的種類日益增多，全球每年腹瀉發(fā)病達30～50億次，每年死于腹瀉者達2500萬人[1-2]，僅在美國，每年約3億人患感染性腹瀉，我國感染性腹瀉也始終列為法定傳染病的第三位[3]，在臨床診治和公共衛(wèi)生方面都投入大量的精力和物力，明確病原體，控制成本需求越來越高。隨著我們的食物供應全球化以及工業(yè)化的快速發(fā)展，如何選擇最佳的確診方法、降低診斷成本并不斷增加我們對多樣性的病原體的應對能力，對于腹瀉病的公共衛(wèi)生管理方面起著重要的作用。本文的目的是通過認識腹瀉的嚴重性，討論腹瀉的快速診斷、正確治療及有效預防，為腹瀉病的積極應對提供指導。

1 腹瀉危害的的嚴重性

腹瀉是一種非正常的排便狀態(tài)，其特點是便中含水量的增加、體積異?；蛘呤桥疟愕念l率的增加。通常把便的粘稠度下降（比如軟便或稀便）、排便的頻率平均每天大于3次定義為腹瀉，感染性腹瀉常伴有惡心、嘔吐或腹部疼痛等癥狀。腹瀉病造成大量的花費，據(jù)統(tǒng)計，美國平均每年3億人患腹瀉疾病，就有7300萬人就診，180萬人住院，3100人死亡；每年僅食源性的感染有7600萬人，30多萬人住院，5000人死亡，每年花費近60億美元用于感染性腹瀉的醫(yī)療保健以及由食源性腹瀉引起的間接經濟損失[4-5]。發(fā)展中國家情況更不容樂觀。此外，感染性腹瀉還導致嚴重的長期后遺癥，如伴有感染性腎功能衰竭（STEC）的溶血性尿毒癥綜合癥（HUS）、伴有空腸彎曲桿菌感染的格林-巴利綜合征（Guillain-Barre）和由凝集性大腸桿菌、隱孢子蟲、或其他種類腸感染引起的腹瀉而導致的營養(yǎng)不良甚至使兒童致殘。

2 腹瀉的快速診斷

早期診斷并加以干預可減輕患者的癥狀且能防止二次傳播，也可降低病原體的擴散，及時控制疫情。臨床醫(yī)生和公共衛(wèi)生工作者對于感染性腹瀉的診斷、管理和預防工作中有著共同的責任，為了降低感染性腹瀉的發(fā)病率和死亡率，必須緊密合作，來確定最佳的早期診斷、治療和預防方法。

早期診斷除了指導正確治療，判斷傳染病爆發(fā)依賴于檢測數(shù)據(jù)，包括血清型和單克隆的分子亞型；新出現(xiàn)的腹瀉病原體的首次被檢出對控制疫情的暴發(fā)流行都起著重要的作用。

診斷線索應首先了解腹瀉背景及疾病的類型和嚴重程度，如發(fā)熱、出血、院內獲得、持續(xù)時間或者感染類型，可能的危險因素：如是否旅行、是否攝入生食或者未經烹制的肉類或海鮮、牛奶制品等、周圍是否有患病的人或動物、近期是否使用抗生素、同性戀史、病人是否有免疫力低下等。

掌握當?shù)氐闹饕餍胁≡焊篂a疾病是一個全球性的公共衛(wèi)生安全問題，在不同的區(qū)域中存在著特定的病原體，需針對病原體采取切實可行的診斷、治療和預防措施。如美國主要流行產志賀毒素的出血性大腸桿菌，沙門菌、志賀菌、環(huán)孢子蟲、隱孢子蟲、鞭毛蟲、彎曲桿菌、艱難梭狀芽孢桿菌、輪狀病毒、諾瓦克病毒以及環(huán)狀病毒等；中國的腹瀉病原菌以志賀菌居首位，其次是弧菌、沙門菌、氣單胞菌、致泄性大場埃希菌[6]，且這些病原體可以隨著氣候、環(huán)境及傳播而不斷變化，需要不斷監(jiān)測。

根據(jù)臨床特點和大便性狀篩選病原體：腸道炎癥可表現(xiàn)有發(fā)燒、里急后重或者粘液膿血便，不同病原體引起的腹瀉的臨床癥狀及大便性狀有一定的特征性，如霍亂弧菌引起無痛性米泔水樣大便；大腸桿菌O157：H7的91%來自由出血性腹瀉有腹痛但是少有高熱的病人；福氏志賀菌感染以膿血便為主，宋內志賀菌感染以粘液便占絕對優(yōu)勢，弧菌及沙門菌感染則以稀水便占絕對優(yōu)勢[7]；輪狀病毒感染，是年幼的孩子在溫帶氣候的冬天引起腹瀉的主要原因；如果其他病原檢測均陰性，有旅行史或水接觸史，腹瀉持續(xù)10-14天則可懷疑是賈第蟲??；在喹諾酮類藥物治療期間如出現(xiàn)伴隨癥狀則應考慮是彎曲桿菌感染。

常規(guī)的培養(yǎng)方法是金標準，有利于進行耐藥性測試及進一步的血清型檢測和亞型確定。如果是出血性腹瀉或者HUS，應用含有山梨醇的麥康凱培養(yǎng)基分離O157，或者使用酶聯(lián)免疫法試劑盒在增菌后檢測志賀毒素確定是否是STEC感染；懷疑弧菌可以硫代硫酸鹽檸檬酸膽汁鹽培養(yǎng)基中培養(yǎng)；秋冬季腹瀉可以對高危人群進行小腸結腸炎耶爾森菌檢測；長期住院并應用抗生素者，應該進行難辨梭菌培養(yǎng)及毒素檢測。

微生物特異性診斷可以避免復雜的診斷程序或治療手段，如診斷感染大腸桿菌O157：H7，空腸桿菌或阿米巴痢疾且伴有嚴重腹痛或血便的假性潰瘍性結腸炎病人，可以防止不必要的或危險的結腸鏡檢查，手術或皮質類固醇治療。

3 腹瀉的治療選擇

應把握當?shù)氐牧餍胁≡⒉≡哪退幮?，也要考慮影響因素、嚴重程度和并發(fā)癥并控制成本。

補液治療：最初需進行補液，腹瀉疾病最常見的危及生命的風險就是脫水，在發(fā)展中國家則是營養(yǎng)不良也起重要的作用。治療的關鍵是早期及時補充合適的體液，輕度腹瀉的患者可以通過攝取額外的液體來防止脫水（例如喝果汁及湯類）；嚴重的腹瀉、頭暈或者排尿減少則需要補充更多的液體，必要時需要靜脈補液。WHO推薦的口服補液可按如下比例配制：向每升清水中加入3.5g氯化鈉、2.5g碳酸氫鈉 （或者2.9g檸檬酸鈉）、1.5g氯化鉀、20g葡萄糖或葡萄糖聚合物（比如40g蔗糖或4湯匙的糖，50~60g煮熟的谷物面粉如水稻、玉米、高粱、小米、小麥或馬鈴薯）。這種口服液中含有大約 90mM的鈉、20mM的鉀、80mM的氯、30mM的碳酸氫根離子和11mM的葡萄糖。

抗菌治療：適當?shù)目股刂委熆梢钥s短病程并且降低某些細菌感染的發(fā)病率，減少傳播，甚至拯救感染嚴重的患者的生命[8]。當然，使用抗生素應根據(jù)病情慎重行事，權衡利弊，因為不正確的治療可由于耐藥菌株的產生而導致治療失敗，也可能會促進一些腸道耐藥菌在人與人之間的傳播；在一些病例使用抗生素可能導致細菌性腹瀉惡化，如某些特定的抗生素治療感染大腸桿菌O157:H7的病人則會增加病人患溶血性尿毒癥綜合癥合并癥的可能性；利用抗生素（包括喹諾酮類藥物）治療沙門氏菌感染可能會延長載體狀態(tài)并導致更高的臨床復發(fā)率；抗菌治療還可引起二重感染，如應用萬古霉素可造成醫(yī)院內艱難梭菌腹瀉、萬古霉素耐藥的大腸桿菌腹瀉的傳播。

了解當?shù)鼐甑姆N類和敏感性是最初抗生素選擇的重要依據(jù)，也要結合具體臨床標本分離株。推薦在未明確可能是產腸毒素大腸桿菌或其他病原體引起的旅游者腹瀉，可及時服用氟喹諾酮類藥物，如果是兒童，則使用甲氧芐氨嘧啶，可縮短病程2~3 d。

細菌耐藥性的模式在不斷變化，并隨地區(qū)而差異明顯，耐藥及多重耐藥菌的全球傳播增加臨床治療的難度[9]，掌握當?shù)亟诘募毦退幠Ｊ绞菦Q定有關抗菌治療的關鍵，是經驗治療的重要依據(jù)。越來越多的信息表明，福氏志賀菌對氨芐西林、TMP-SMZ和環(huán)丙沙星的耐藥率較高，對重癥患者易選用頭孢菌素治療，但需警惕對頭孢類耐藥的快速上升[10]；宋內志賀菌對氟喹諾酮類、頭孢菌素和磷霉素敏感性均較好，但對TMP-SMZ耐藥率近90%，同時對頭孢菌素的耐藥上升趨勢明顯[8-11]；氣單胞菌屬是一種在健康宿主體內的一種腸道病原體；它通常癥狀較輕，可以轉化成慢性，有時會伴有出血和腹瀉，美國建議首選TMP-SMZ治療，而我國的數(shù)據(jù)顯示其對常用的抗生素耐藥率均在24%以上，TMPSMZ的耐藥率高于60%[6]；致病性的鄰單胞菌屬致病力不強，臨床實驗室提供的依據(jù)顯示其致病性很弱。然而，當在旅行后或者使用了貝類后發(fā)生了腹瀉，如果沒有其他病原體被分離出來，那么也有可能是其致病，有報道稱TMP-SMZ可縮短相應癥狀的持續(xù)時間。

4 腹瀉的預防措施

控制感染性腹瀉爆發(fā)的重點就在于以下幾點：盡量避免使用未經烹制的肉或海鮮；避免飲用未經高溫消毒的牛奶及食用未經高溫消毒的軟奶酪；出外旅游可以嘗試服用亞單位或滅活的霍亂疫苗滅活的霍亂疫苗。食品工作者和保健工作者可以傳播細菌和寄生蟲疾病，即使他們沒有臨床癥狀，建議他們上崗前做腸道病原檢測，有臨床癥狀或檢測陽性的應該停止目前的工作。

不斷提高對腹瀉防治相關知識的認識，把住病從口入關，可有效預防腹瀉病的發(fā)生。對大眾群體進行食品安全的培訓是必要的，免疫功能受損和長期接受類固醇等免疫制劑的人更容易受到各種腸道病原體的感染，通常病情更加嚴重，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率也高；酗酒者和慢性肝病的病人的感染風險較高，所以這類人也應該避免食用高風險食品，如海鮮類可能含有創(chuàng)傷弧菌，奶酪中可能含有李斯特氏菌，未加熱的熟食肉類和奶制品，可能會患上單核細胞增多癥；孕婦食用未煮熟的肉類，可能感染弓形蟲，生奶制品，軟法式奶酪和常溫的熟肉類，這些食物均可增加患單核細胞增多性李斯特氏菌感染或導致流產。

總之，應該充分認識到腹瀉病的嚴重性，積極采取有效措施進行防治，降低腹瀉病的死亡率，控制腹瀉病的傳播，也要考慮控制醫(yī)療成本。真正做到有理有據(jù)。

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