彭 玲
良性前列腺增生(BPH)是50 歲以上中老年男性膀胱出口梗阻的常見(jiàn)原因,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,BPH 患者的治療已由傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)被前列腺電切技術(shù)所替代。國(guó)外經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)已成為治療前列腺增生(BPH)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,2],但在TURP 術(shù)后有部分患者出現(xiàn)短時(shí)或持續(xù)的下尿路癥狀。我院自2011 年5 月至今行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)145 例,其中術(shù)后表現(xiàn)有下尿路癥狀46 例,現(xiàn)報(bào)告如下,并分析其原因及處理對(duì)策。
本組患者46 例,年齡58~82 歲,平均年齡67.5 歲。其中TURP 術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性血尿者8 例,尿頻、尿急、尿痛者24例,尿失禁者8 例,排尿困難者6 例。本組病例除1 例置鏡電凝止血,4 例重新置鏡沖洗,1 例再次置鏡行TURP 治療外,其余均經(jīng)保守治療癥狀減輕或消失。
TURP 術(shù)后發(fā)生下尿路癥狀比較常見(jiàn),其原因諸多,但主要表現(xiàn)在下列幾個(gè)方面。
2.1 繼發(fā)性血尿 TURP 術(shù)后1~4 周部分患者表現(xiàn)出明顯的肉眼血尿,甚至為鮮紅血尿,此時(shí)由于電切處創(chuàng)面感染,結(jié)痂脫落是因患者不注意保持大便通暢,飲酒,進(jìn)食刺激性食物,久坐久站,陰莖勃起使尿道拉伸以及劇烈咳嗽等情況引起,一般經(jīng)抗炎止血,保持大便通暢,或再次置入導(dǎo)尿管引流沖洗等多能治愈。若出血量大,經(jīng)積極處理效果不佳應(yīng)考慮手術(shù)重新置鏡電凝止血后置導(dǎo)尿管牽引沖洗。本組7 例經(jīng)保守治療后血尿消失,痊愈出院。1 例經(jīng)重新置鏡電凝止血后給予氣囊導(dǎo)尿管牽引并沖洗而治愈。
2.2 尿頻、尿急、尿痛 多數(shù)BPH 患者在TURP 術(shù)后均可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛,也是TURP 術(shù)后最常見(jiàn)的下尿路癥狀。主要由于TURP 術(shù)后電切創(chuàng)面未愈,局部感染,脫落組織刺激等原因,引起尿頻、尿急及排尿起初和終末痙攣性疼痛。一般隨著時(shí)間推移,局部創(chuàng)面愈合,炎癥消退而逐步緩解或消失。治療上囑患者多飲水,淡化尿液。必要時(shí)做尿培養(yǎng)+藥敏,以選擇有效的抗生素治療,同時(shí)行溫水坐裕以促進(jìn)局部血液循環(huán)和炎癥消退。本組24 例患者均保守治療后癥狀消失。
2.3 尿失禁 TURP 術(shù)后有些患者可表現(xiàn)為尿失禁,多與前列腺電切處炎性水腫、或膀胱痙攣以及殘留腺體活瓣梗阻有關(guān)。還有表現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)站立、活動(dòng)、咳嗽等腹內(nèi)壓增高的情況下出現(xiàn)不自主遺尿現(xiàn)象,即壓力性尿失禁表現(xiàn)。主要由于切除前列腺后,前列腺尿道部失去支撐作用,膀胱出口前移至外括約肌處所致。還可能是由于增生的前列腺長(zhǎng)期壓迫外括約肌,使外括約肌張力減退。另外,下尿路梗阻時(shí),逼尿肌的代償性肥厚,前列腺切除后梗阻解除而逼尿肌肌力暫時(shí)性相對(duì)亢進(jìn)。應(yīng)積極給予抗炎治療,或給予鈣離子阻滯劑及抗膽堿藥物,以降低膀胱的興奮性,減輕平滑肌痙攣。同時(shí)鼓勵(lì)患者多做縮肛動(dòng)作,增強(qiáng)括約肌的功能。若為腺體殘留或活瓣梗阻者應(yīng)重新置鏡電切。隨著電切處創(chuàng)面組織愈合多能自愈,長(zhǎng)時(shí)間不愈,應(yīng)注意外括約肌損傷和神經(jīng)源性膀胱存在的可能。
2.4 排尿后滴瀝不盡 有些術(shù)后患者雖然排尿通暢也無(wú)尿失禁現(xiàn)象,但自覺(jué)排尿后有滴瀝不盡之感。一方面由于長(zhǎng)期膀胱出口梗阻(BOO)造成不穩(wěn)定膀胱,逼尿肌功能減退,膀胱順應(yīng)性降低,而梗阻解除后逼尿肌功能未能完全恢復(fù)。另一方面局部感染炎癥刺激等因素也可引起上述癥狀,處理上囑患者定時(shí)排尿,排尿時(shí)按壓下腹部刺激膀胱收縮以利排尿,或給予抗炎、針灸治療。必要時(shí)作尿流動(dòng)力學(xué)檢查,了解膀胱功能情況,多數(shù)患者通過(guò)保守治療,癥狀緩解或消失。
2.5 排尿困難 可發(fā)生于TURP 拔出尿管后,也可發(fā)生在TURP 術(shù)后恢復(fù)期或較晚的時(shí)間,前者可能出現(xiàn)的原因:①尿道和手術(shù)局部組織水腫而使拔管后患者無(wú)法排尿,必要時(shí)更換較細(xì)尿管,用慶大霉素+生理鹽水沖洗尿道和膀胱,待炎癥水腫消退后,癥狀逐步緩解或消失。②凝血塊堵塞,應(yīng)于拔管前用注射器抽取生理鹽水加壓沖洗膀胱,沖出可能積存的小血凝塊。同時(shí)拔管前應(yīng)夾管,在膀胱充盈時(shí)拔管,有助于患者建立自行排尿的信心。若血凝塊較大較多,則必需考慮重新置鏡沖洗。本組4 例經(jīng)重新置鏡沖洗后,癥狀消失。③電切處存在活瓣,尤其對(duì)于初學(xué)者,電切時(shí)組織未能切離或膀胱頸增生的后唇腺體殘留過(guò)多而人為造成尿道“瓣膜”的形成?;蛘咔傲邢偌獠刻幚聿划?dāng),由于此處離外括約肌較近,手術(shù)時(shí)此處殘留腺體過(guò)多,從而致術(shù)后排尿困難,處理則需重新置鏡電切。本組1 例由于前列腺尖部處理不當(dāng),腺體殘留過(guò)多,經(jīng)再次置鏡行TURP 治療后痊愈。發(fā)生在TURP 術(shù)后恢復(fù)期或較晚時(shí)間的排尿困難多為尿道狹窄,其狹窄部位主要發(fā)生于尿道膜部及尿道外口,由于術(shù)前尿路感染、留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)、鏡鞘過(guò)大、尿管過(guò)粗使尿道過(guò)度擴(kuò)張而損傷。電切處創(chuàng)面感染瘢痕形成及術(shù)后用紗布在尿管周?chē)騿谓Y(jié)上推于龜頭牽引等,均可致術(shù)后尿道狹窄。因此,術(shù)前應(yīng)積極治療原尿路感染,必要時(shí)行膀胱造瘺,避免術(shù)前或術(shù)后留置尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。手術(shù)操作輕柔,選擇合適的鏡鞘、尿管及改變牽引方式等。同時(shí)囑患者多飲水,加強(qiáng)抗炎治療,均有助予防止術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生[3,4]。
1 吳在德,吳肇漢.主編.外科學(xué)[M].第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:696-697.
2 顧方六主編.現(xiàn)代前列腺病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002.
3 李炎唐主編.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:133-134,258-259.
4 郭應(yīng)祿主編.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:85-88.