重慶市醫(yī)療糾紛非訴訟處理機(jī)制的問(wèn)卷調(diào)查分析與思考

張兆輝，蒲 川

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛的種類及數(shù)量明顯增多，暴力沖突等惡性事件時(shí)有發(fā)生。各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門(mén)采取各種措施加以防范與處理，但隨著社會(huì)變革和人們維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)患糾紛的數(shù)量、規(guī)模、頻率居高不下。為此，我國(guó)很多地市相繼成立了一些醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解機(jī)構(gòu)，人民調(diào)解、仲裁機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織也積極加入到醫(yī)療糾紛調(diào)解實(shí)踐中來(lái)，人民法院十分重視訴前調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛訴訟案中的重要作用，一個(gè)多元化的醫(yī)療糾紛大調(diào)解格局正在形成［1］。為初步了解我市醫(yī)療非訴訟處理機(jī)制的基本情況與進(jìn)一步完善重慶市醫(yī)療糾紛第三方處置機(jī)制，作者對(duì)重慶市部分醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本調(diào)查分層隨機(jī)抽樣選取了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（三甲綜合性醫(yī)院）、重慶市腫瘤醫(yī)院（三甲?？漆t(yī)院）、重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院（二甲專科醫(yī)院）、解放碑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南紀(jì)門(mén)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬作為研究樣本。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問(wèn)卷主要圍繞以下6個(gè)方面的問(wèn)題進(jìn)行設(shè)計(jì)：（1）對(duì)醫(yī)療糾紛非訴訟處理現(xiàn)狀的感知度；（2）對(duì)醫(yī)療糾紛第三方處理機(jī)制的認(rèn)可程度；（3）對(duì)醫(yī)療糾紛第三方處理機(jī)制最為關(guān)心的內(nèi)容；（4）對(duì)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的看法；（5）對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最為關(guān)心的內(nèi)容；（6）對(duì)于實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的看法?；颊呒凹覍僬{(diào)查問(wèn)卷主要圍繞以下3個(gè)方面的問(wèn)題進(jìn)行設(shè)計(jì)：（1）對(duì)醫(yī)療糾紛非訴訟處理現(xiàn)狀的感知度；（2）對(duì)醫(yī)療糾紛第三方處理機(jī)制的認(rèn)可程度；（3）對(duì)醫(yī)療糾紛第三方處理機(jī)制最為關(guān)心的內(nèi)容。

1.2.2 調(diào)查方法 采取單純隨機(jī)抽樣的方法，在上述5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷251份，收回251份，回收率100%；其中醫(yī)務(wù)人員100份，患者及家屬151份。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查問(wèn)卷由研究者根據(jù)研究工作實(shí)際需要和調(diào)查對(duì)象實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)，在正式調(diào)查前經(jīng)過(guò)了預(yù)調(diào)查驗(yàn)證。調(diào)查工作隊(duì)伍由重慶醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的碩士研究生組成。調(diào)查問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象獨(dú)立填寫(xiě)，填寫(xiě)完畢后由調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)收回［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所得數(shù)據(jù)使用EpiData3.0軟件輸入后，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 被調(diào)查者基本情況

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況 問(wèn)卷共隨機(jī)調(diào)查了100名醫(yī)務(wù)人員，其中臨床醫(yī)生占73%，臨床護(hù)士占10%，衛(wèi)生技術(shù)人員占6%，醫(yī)院管理人員占11%；被調(diào)查人員中按科室分布，骨科和內(nèi)科居多，分別占到24%和21%，其次是外科，占到12%，此外包括腫瘤科、婦產(chǎn)科、兒科、全科和醫(yī)院行政及部分其他科室；按被調(diào)查人員所在醫(yī)院層次分布，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占20%，區(qū)（縣）級(jí)二級(jí)醫(yī)院占31%，?。ㄖ陛犑校┤?jí)醫(yī)院占49%。

2.1.2 患者及家屬基本情況 問(wèn)卷共隨機(jī)調(diào)查了151名患者及家屬，職業(yè)以工人、個(gè)體工商戶和農(nóng)民為主，分別占到了31.1%、20.5%和21.2%；文化程度以高中以上學(xué)歷為主，占20.5%，其次是本科及以上學(xué)歷，占15.9%；按就診科室分布，以骨科和外科居多，占到41.1%和21.3%，此外包括腫瘤科、婦產(chǎn)科、兒科和全科；按患者就診醫(yī)院層次分布，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占18.5%，區(qū)（縣）級(jí)二級(jí)醫(yī)院占35.1%，省（直轄市）三級(jí)醫(yī)院占46.4%。

2.2 醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬對(duì)醫(yī)療糾紛非訴訟處理現(xiàn)狀的感知度的對(duì)比 本研究發(fā)現(xiàn)，僅有12%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前醫(yī)療糾紛的解決方式維護(hù)自己的權(quán)益“非常有信心”，有59%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“一般有信心”，有多達(dá)29%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“沒(méi)信心”；另一方面，有72.2%的患者及家屬認(rèn)為“一般有信心”，認(rèn)為“沒(méi)信心”的僅占7.9%。同時(shí)，有54%的醫(yī)務(wù)人員更愿意通過(guò)訴訟方式解決醫(yī)療糾紛；而有52.3%的患者及家屬更愿意通過(guò)訴訟解決醫(yī)療糾紛?？梢?jiàn)在目前的醫(yī)療糾紛非訴訟處理現(xiàn)狀中，患方及家屬的總體評(píng)價(jià)并不像醫(yī)務(wù)人員那么悲觀，也更愿意通過(guò)非訴訟方式解決糾紛，因?yàn)樵V訟所耗費(fèi)的人力、財(cái)力和時(shí)間對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)比較大。

表1 人民調(diào)解委員會(huì)專職調(diào)查處理醫(yī)療糾紛問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.3 醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬對(duì)醫(yī)療糾紛第三方處理機(jī)制的認(rèn)可程度 對(duì)于非訴訟處理醫(yī)療糾紛的方式，醫(yī)方和患方一致認(rèn)為“有必要”完善現(xiàn)有的方式，分別占90.0%和76.2%；而對(duì)于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)這一處理機(jī)制和其處理程序均表示“合理”，醫(yī)方分別為58.0%和64.0%，患方分別為70.9%和60.9%。說(shuō)明對(duì)于重慶實(shí)施醫(yī)療糾紛第三方處理辦法醫(yī)患雙方均表示認(rèn)可，“對(duì)于由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)專職調(diào)查處理醫(yī)療糾紛您覺(jué)得是否合理”問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1，“設(shè)想發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方索賠金額如果超過(guò)1萬(wàn)元，醫(yī)院就不得自行協(xié)商處理，必須通過(guò)第三方調(diào)解處理。對(duì)于這種處理程序，您覺(jué)得是否合理”問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬對(duì)醫(yī)療糾紛第三方處理機(jī)制最為關(guān)心的內(nèi)容 對(duì)于通過(guò)人民調(diào)解委員會(huì)解決醫(yī)療糾紛時(shí)，有86.0%的醫(yī)務(wù)人員和90.7%的患者及家屬都最為關(guān)注“處理方式是否公平、公正”；其次雙方對(duì)“處理結(jié)果是否有法定約束力”、“解決案件效率是否高”、“處理過(guò)程是否透明度高”以及“第三方的中立性是否能夠保證”也比較關(guān)注；另外對(duì)于“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)及報(bào)酬補(bǔ)貼由政府財(cái)政予以保障是否會(huì)影響其中立性？”這一問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員有47.0%認(rèn)為“不會(huì)”，有30.0%認(rèn)為說(shuō)不準(zhǔn)；患者及家屬有37.7%認(rèn)為“不會(huì)”，有39.1%認(rèn)為說(shuō)不準(zhǔn)，“通過(guò)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)解決醫(yī)患糾紛時(shí)，您看重的是哪一點(diǎn)（可多選）”問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 通過(guò)第三方調(diào)解處理醫(yī)療糾紛問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.5 醫(yī)務(wù)人員對(duì)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的看法 對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有69.0%的醫(yī)務(wù)人員表示“知道一點(diǎn)”，有16.0%“比較了解”，有13.0%“沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)”；同時(shí)有52.0%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覺(jué)得“有必要參加”，認(rèn)為“時(shí)機(jī)尚不成熟”占21.0%，還有“想?yún)⒓拥ＹM(fèi)過(guò)高”占17.0%?？梢?jiàn)重慶目前在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方面與沿海城市相比發(fā)展明顯滯后，醫(yī)務(wù)人員有參加保險(xiǎn)的意愿卻因?yàn)楦鞣N客觀原因最終未能參保?！澳鷮?duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的態(tài)度”問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 人民調(diào)解委員會(huì)重點(diǎn)解決醫(yī)患糾紛問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

表4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的態(tài)度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.6 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最為關(guān)心的內(nèi)容 對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有65%的醫(yī)務(wù)人員最為關(guān)心的是“保障責(zé)任范圍”，有63%的醫(yī)務(wù)人員還選擇了“雙方的權(quán)利義務(wù)”，另外對(duì)于“處理糾紛的能力”和“免責(zé)范圍”也比較關(guān)心。在對(duì)于本市實(shí)施的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的問(wèn)題，有64%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛能力不足”，55%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“保險(xiǎn)條款不完善”。大部分醫(yī)務(wù)人員質(zhì)疑保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處理糾紛的能力，認(rèn)為目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不能有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院花費(fèi)處理醫(yī)療糾紛的人力、財(cái)力和時(shí)間，見(jiàn)表5、6。

表5 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最關(guān)心的內(nèi)容

2.7 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的看法 有80%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該“政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師按比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)用”，認(rèn)為“社會(huì)保險(xiǎn)模式”這種組織模式更適合本市的占61%，認(rèn)為“強(qiáng)制公立醫(yī)院參保，鼓勵(lì)和引導(dǎo)其他醫(yī)院自愿參保”的占46%［3］。

表6 醫(yī)務(wù)人員對(duì)認(rèn)為自身是實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的主要問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果

3 討 論

藥物不良反應(yīng)（ADR）制度在近幾十年的不斷發(fā)展中吸取了各國(guó)、各地區(qū)豐富的司法經(jīng)驗(yàn)，其成功實(shí)踐表明了ADR對(duì)解決法律糾紛的普遍適用性。總體而言，醫(yī)療糾紛的專業(yè)性和復(fù)雜性決定了在事實(shí)和責(zé)任上對(duì)專業(yè)判斷的依賴，此類糾紛通常不宜以訴訟作為主要處理方式。目前許多國(guó)家、地區(qū)都在法院之外建立解決醫(yī)療糾紛的非訴訟程序，在專業(yè)的醫(yī)療糾紛領(lǐng)域已經(jīng)有多年的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于糾紛解決實(shí)務(wù)而言有很強(qiáng)的操作性和規(guī)范性［4］。但重慶應(yīng)該在總結(jié)其他國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)上，找到適合自己的實(shí)施方式，切不可盲目照搬。針對(duì)重慶目前的實(shí)際情況，作者提出以下建議。

3.1 設(shè)立強(qiáng)制的ADR程序 借鑒我國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁的實(shí)施模式，在我市建立醫(yī)療糾紛的強(qiáng)制ADR程序。發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，當(dāng)事人不愿協(xié)商、協(xié)商不成或者達(dá)成和解協(xié)議后不履行者，可以向調(diào)解組織申請(qǐng)調(diào)解；不愿調(diào)解、調(diào)解不成或者達(dá)成調(diào)解協(xié)議后不履行者，可以向醫(yī)事仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；對(duì)仲裁裁決不服者，才向人民法院提起訴訟。一方面可以保證醫(yī)療糾紛由醫(yī)療方面的專業(yè)人士來(lái)處理，保障了糾紛處理的公正性；另一方面也可以節(jié)約訴訟資源，減輕訴訟當(dāng)事人的負(fù)擔(dān)［5］。

3.2 成立專門(mén)的醫(yī)事仲裁機(jī)構(gòu) 重慶市醫(yī)療糾紛仲裁委員會(huì)可比照勞動(dòng)仲裁委員會(huì)的模式建立。仲裁委員會(huì)聘任醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、律師、社會(huì)人員為委員。仲裁委員會(huì)的成員必須由醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、律師、社會(huì)人員共同組成，確保仲裁的公正性。至于醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、律師、社會(huì)人員的聘用可以制定一系列聘用制度，確保仲裁的質(zhì)量。在仲裁過(guò)程中，應(yīng)先進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成功者才仲裁。仲裁文書(shū)具有法律效力，如果當(dāng)事人在仲裁裁決做出后，沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間向法院起訴的，則仲裁裁決生效［6］。

3.3 加強(qiáng)調(diào)解協(xié)議的效力 鑒于第三方調(diào)解在實(shí)體和程序上都缺乏規(guī)范性，可以通過(guò)由法院對(duì)調(diào)解協(xié)議進(jìn)行審查的方式，賦予其強(qiáng)制執(zhí)行效力。經(jīng)法院審查認(rèn)為協(xié)議不存在違法因素的，可以直接向法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行［7］。

3.4 加強(qiáng)ADR程序與訴訟的銜接 當(dāng)醫(yī)患雙方通過(guò)調(diào)解或仲裁都未能達(dá)成一致的情況下，醫(yī)患雙方可進(jìn)入訴訟程序。這樣一來(lái)，既發(fā)揮了ADR程序 “過(guò)濾網(wǎng)”的功能，又保留醫(yī)患雙方對(duì)訴訟的二次選擇權(quán)，使ADR程序與訴訟的銜接更加緊湊，也能合理有效的解決醫(yī)療糾紛。

3.5 建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度 醫(yī)療活動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)性決定了必須為其引入風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，我國(guó)目前以自愿為基礎(chǔ)的商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)已不能滿足責(zé)任保險(xiǎn)改革發(fā)展的基本需求，所以應(yīng)當(dāng)建立強(qiáng)制醫(yī)療強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度。通過(guò)立法規(guī)定所有醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)當(dāng)投保，將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展納入法制化軌道。同時(shí)組建醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保體，設(shè)立了醫(yī)療糾紛理賠處理中心（簡(jiǎn)稱處理中心）。醫(yī)療糾紛索賠金額在1萬(wàn)元以上者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向處理中心報(bào)案，處理中心即展開(kāi)受理、調(diào)查、評(píng)估、協(xié)商、鑒定、訴訟及理賠等工作［8］。

綜上所述，理想的醫(yī)療糾紛第三方處理模式為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先購(gòu)買(mǎi)強(qiáng)制的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)理賠?；挤讲环碣r的，進(jìn)入第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)調(diào)解，調(diào)解不成的，方可進(jìn)入訴訟；患方不服理賠的，又不愿意調(diào)解的，進(jìn)入醫(yī)事仲裁機(jī)構(gòu)仲裁，經(jīng)過(guò)仲裁仍然不服的，方可進(jìn)入訴訟。

［1］萬(wàn)里濤.淺議醫(yī)療糾紛的非訴訟解決方式［J］.中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2005，12（1）：46－50.

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