超聲消融技術(shù)與腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病的療效比較＊

王 燕，吳 鶯，李艷麗，郎 雁，高 悅，金志春

（湖北省婦幼保健院婦科，武漢 430070）

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）好發(fā)于30～50歲的婦女，發(fā)病率8.8%～31.0%［1］。患者常有漸進性痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大等癥狀和體征。AM是一種良性疾病，但癥狀嚴重者需切除子宮。隨著生活水平提高，患者對生活質(zhì)量及器官完整性的要求逐漸提高，且子宮切除術(shù)后存在諸多問題，如盆底松弛、性欲減退、殘留卵巢綜合征等［2］。腹腔鏡下行腺肌癥病灶剔除聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)既能保留子宮又能明顯改善癥狀，臨床已獲得滿意療效［3］。超聲消融技術(shù)是將高強度的超聲波聚焦在靶病灶內(nèi)，致病灶組織瞬間（1～3s）凝固性壞死，該技術(shù)在子宮肌瘤的治療方面已取得一定成果，并開始應用于AM的治療［4－5］。本研究在本院婦科微創(chuàng)中心進行前瞻性、非隨機對照臨床研究，比較兩種治療方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2012年6月在本院婦科微創(chuàng)中心收治的78例AM患者，具有典型臨床癥狀和體征，有手術(shù)指征且強烈要求保留子宮的患者入組該研究。入選標準：漸進性痛經(jīng)2年以上；月經(jīng)增多1年以上；婦科檢查子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起；彩色多普勒超聲檢查子宮增大肌層回聲不均或有大小不等的異常回聲區(qū)，邊界不清；藥物治療無效；已婚已育，無再生育要求，有強烈的保留子宮愿望。根據(jù)患者意愿分別入超聲消融組（采用超聲消融技術(shù)）和手術(shù)組（采用腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)治療）；能交流超聲消融治療過程中的感受；志愿受試，并簽署知情同意書。排除標準：合并急性感染性疾病未控制；合并婦科惡性腫瘤；嚴重的心腦血管疾病；手術(shù)禁忌證者；放療史者；婦科檢查及影像學檢查懷疑有盆腔內(nèi)組織、器官廣泛粘連者；患者不能俯臥2h者；合并子宮外臟器內(nèi)膜異位者。退出標準：因嚴重不良反應不能完成治療者；不遵循醫(yī)囑治療者；因故未完成隨訪、觀察資料記錄不全者；隨訪結(jié)束前接受其他治療，如栓塞治療等。本研究獲得湖北省婦幼保健院倫理委員會批準，并取得患者知情同意。最后按照研究設計入超聲消融組40例，手術(shù)組38例，年齡29～49歲，中位年齡42.5歲。兩組患者年齡、貧血情況（術(shù)前測血色素小于90g／L為貧血）等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。超聲消融組的診斷根據(jù)典型癥狀、體征，婦科檢查和影像學檢查；手術(shù)組的診斷除上述條件外，以術(shù)后病理診斷為標準。

1.2 方法

1.2.1 超聲消融組 選擇俯臥位為治療體位，靜脈給予低劑量枸櫞酸芬太尼和馬來酸咪達唑侖，使患者處于清醒或淺睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對靶病灶進行一次性超聲消融治療，治療頭發(fā)射頻率1MHz，焦距長為134mm，治療頭直徑220mm，角為90°。超聲造影劑為“聲諾維”（注射用六氟化硫微泡），經(jīng)肘正中靜脈團注，劑量為每次2mL。在超聲實時監(jiān)測下掃描、定位治療區(qū)域。治療掃描方式為點掃描，掃描速度3mm／s，層厚5mm。治療過程中，根據(jù)腫瘤及聲通道中組織變化情況，以肉眼觀察到超聲圖像灰度回聲增強視為治療有效。治療范圍：對稱彌散型，若前壁和后壁的厚度均超過30mm，前后壁均需要進行消融；非對稱彌散型，僅消融厚度超過30mm的子宮壁；局限型，僅消融局部病灶。

1.2.2 手術(shù)組 選擇氣管插管靜脈復合麻醉，使用常規(guī)腹腔鏡器械實施手術(shù)。取膀胱截石位并經(jīng)陰道放置舉宮器便于操作。置入腹腔鏡后首先探查盆、腹腔情況，詳細記錄子宮大小、病灶部位和大小。剔除子宮病灶前先阻斷子宮動脈。（1）子宮動脈阻斷方法：將舉宮器上舉并偏向一側(cè)，于子宮峽部水平打開闊韌帶前葉或后葉，游離出子宮動脈，辨別輸尿管后雙極電凝子宮動脈阻斷血供，同法處理對側(cè)動脈。阻斷雙側(cè)動脈后可見子宮變軟呈缺血狀態(tài)。（2）子宮病灶剔除方法：AM病灶可表現(xiàn)為局限性腺肌瘤，也可為彌散性病變。前者行腺肌瘤梭形剔除，將大部分病灶清除；后者則行子宮體梭形切除術(shù)，至大部分病灶清除且子宮體積接近正常，避免深達內(nèi)膜層。剔除病灶后連續(xù)2層縫合子宮創(chuàng)面。（3）術(shù)中若合并有盆腔粘連，特別是子宮直腸陷凹粘連，骶韌帶明顯增厚、縮短者同時行粘連松解和骶韌帶離斷術(shù)。（4）手術(shù)中取出的病變組織均送常規(guī)病理檢查。

1.2.3 評估指標 （1）痛經(jīng)評估：采用視覺模擬評分法評分。其中0分表示不痛，10分表示最劇烈的疼痛；0～3分為輕度痛經(jīng)，4～6分為中度痛經(jīng)，7～10分為重度痛經(jīng)。痛經(jīng)緩解指較之術(shù)前或治療前重度痛經(jīng)轉(zhuǎn)為中度或輕度，中度痛經(jīng)轉(zhuǎn)為輕度。（2）月經(jīng)量評估：采用月經(jīng)失血圖法。根據(jù)每張衛(wèi)生巾血染程度判定。輕度：血染面積小于或等于整個衛(wèi)生巾面積的1／3；中度：血染面積占整個衛(wèi)生巾面積的1／3～≤3／5；重度：血染面積基本為整個衛(wèi)生巾。上述情況評分分別為1、5、20分。遺失血塊小于1元硬幣直徑為小血塊，計1分；大于或等于1元硬幣直徑為大血塊，計5分。兩組對象均統(tǒng)一使用潔婷衛(wèi)生巾?；颊邔⑿l(wèi)生巾的染血面積、數(shù)量及行經(jīng)天數(shù)記錄表中，每次隨訪時交給研究者，由研究者計算月經(jīng)失血圖評分，將評分大于或等于100分作為月經(jīng)過多的標準［5］。月經(jīng)量改善指治療后月經(jīng)評分較術(shù)前減少大于或等于30分。（3）患者滿意度評估：滿意度評估也采取評分方法。共計10分，1～4分為不滿意，5～8分為滿意，9～10分為非常滿意。對治療效果滿意指評分大于或等于5分。

1.2.4 臨床隨訪 于術(shù)后1、3、6個月定期隨訪，隨訪時間均超過6個月，隨訪方式為門診定期專人隨訪，隨訪主要內(nèi)容包括月經(jīng)量情況、痛經(jīng)情況及治療滿意度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組間痛經(jīng)緩解率、月經(jīng)量改善率、患者滿意率比較采用χ2檢驗。同組間數(shù)據(jù)比較采用重復測量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況 所有患者均完成治療和隨訪。超聲消融組：其中單純性腺肌癥3例，腺肌癥伴腺肌瘤37例，32例（80.0%）治療后即刻出現(xiàn)團塊狀灰度變化，5例（12.5%）出現(xiàn)整體灰度變化，3例（7.5%）治療中未觀察到灰度變化。所有患者治療中生命體征平穩(wěn)。治療后12例（30.0%）發(fā)生下腹部疼痛，5例（12.5%）骶尾部疼痛，1例（2.5%）臀部疼痛，1例（2.5%）下肢痛。以上疼痛發(fā)生和持續(xù)時間與點掃描時間同步，經(jīng)調(diào)整治療劑量和治療靶點，疼痛均消失無需對癥處理。治療后疼痛評分為2～4分，絕大多數(shù)患者表示可以耐受本次治療。無一例出現(xiàn)皮膚損傷和腸穿孔、膀胱損傷、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。手術(shù)組：其中局限性21例，彌散性17例，所有病例均在腹腔鏡下完成，手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)時間60～145min，術(shù)中出血80～300mL，輸血率為0%，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無一例并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后最高體溫38.1℃，所有患者術(shù)后診斷均經(jīng)病理檢查證實為腺肌瘤或腺肌癥。

2.2 術(shù)后隨訪情況及療效 見表1、2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組病例在術(shù)中和術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組治療前后各評分比較（分，）

表1 兩組治療前后各評分比較（分，）

－：此項無數(shù)據(jù)。

項目 治療前 治療后1個月 治療后3個月 治療后6個月超聲消融組月經(jīng)量評分 147.49±49.5069.38±21.3970.41±17.1670.62±14.65痛經(jīng)評分 7.89±1.103.08±1.102.42±1.462.55±1.55滿意度評分 － 7.36±2.157.68±2.187.49±1.74手術(shù)組月經(jīng)量評分 140.29±43.9867.84±26.8966.29±15.6666.61±17.03痛經(jīng)評分 8.18±1.162.82±1.942.84±1.532.63±1.55滿意度評分 － 7.89±1.267.74±2.057.89±1.75

表2 兩組患者療效比較［n（%）］

3 討 論

AM病因至今不清楚，是以經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及逐漸加劇的進行性痛經(jīng)為主的婦科常見病，目前尚無根治本病的有效藥物，癥狀嚴重、年齡偏大無生育要求或藥物治療無效者可采用全子宮切除術(shù)。但研究表明，子宮有重要的內(nèi)分泌功能，不宜輕易切除［6］。子宮動脈栓塞術(shù)治療AM有一定效果，但卵巢的放射性暴露讓人擔心，如誤栓卵巢動脈、膀胱動脈或腎動脈，可造成卵巢早衰及膀胱甚至腎臟損害等嚴重并發(fā)癥［7］。近年來發(fā)展出多種保留子宮的手術(shù)治療方法，如腺肌病病灶剔除術(shù)，子宮動脈阻斷術(shù)等［8］。

AM病灶與正常子宮肌層界限不清，幾乎不能完全剔除，故單純剔除病灶手術(shù)效果有限。AM患者的子宮血管網(wǎng)明顯增加，而阻斷子宮的供血動脈可使子宮內(nèi)的病灶壞死、吸收而達到治療目的，因此有作者報道，子宮動脈阻斷術(shù)治療AM有效［9］。近年有研究嘗試聯(lián)合病灶剔除和子宮動脈阻斷術(shù)治療AM。何愛琴等［10］對21例AM患者進行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)同時行子宮病灶挖除術(shù)，術(shù)后隨訪半年，94.4%月經(jīng)量明顯減少，87.5%痛經(jīng)緩解，說明該術(shù)式對AM治療有效。Kang等［11］對37例有癥狀的AM患者行子宮病灶剔除和雙側(cè)子宮動脈阻斷（凝固）術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)治療后1、6、12個月月經(jīng)量均較術(shù)前明顯減少，痛經(jīng)癥狀在術(shù)后也明顯緩解。本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡下行雙側(cè)子宮動脈阻斷和腺肌癥病灶剔除術(shù)后1、3、6個月月經(jīng)量評分和痛經(jīng)評分顯著下降（P＜0.05），取得較高的滿意度。

超聲消融技術(shù)是一種非侵入性局部治療技術(shù)，以超聲波為治療源、利用超聲波具有的穿透性和可聚焦性，將體外低強度超聲波聚焦于體內(nèi)腫瘤部位；通過焦點區(qū)高強度超聲波所產(chǎn)生的高溫效應，使局部組織溫度驟升至65～100℃；同時聯(lián)合超聲波的空化效應及機械效應，導致靶區(qū)組織凝固性壞死，最終通過機體的自然防御機制將壞死組織吞噬清除，達到治療腫瘤的目的。任小龍等［12］研究發(fā)現(xiàn)，高強度聚焦超聲治療后子宮肌瘤組織細胞明顯壞死、核固縮、核碎裂溶解及細胞器被破壞，同時可見血管破壞及空泡形成。Vaezy等［13］在裸鼠的子宮肌瘤動物模型上發(fā)現(xiàn)高強度聚集超聲治療后1個月內(nèi)腫瘤體積減小90%。陳文直等［14］研究表明，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下超聲消融治療子宮肌瘤是安全、有效的，可以單獨用于子宮肌瘤的治療。超聲消融治療AM的報道較少，其治療原理可能是以下兩方面［15］：（1）使腺肌瘤營養(yǎng)血管發(fā)生完全性壞死，較徹底地阻斷腺肌瘤的血供，從而抑制其生長；（2）引起腺肌瘤內(nèi)蛋白質(zhì)的凝固性壞死，從而阻止腺肌瘤的生長并使其萎縮或消失，從而減輕或緩解臨床癥狀。超聲造影劑可增加腫瘤組織與正常組織反射性的差別，增強腫瘤病灶內(nèi)的多普勒血流信號，較完整顯示腫瘤的血管形態(tài)、分布及供血情況［16］。超聲造影可客觀反映組織微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，應用于消融治療時可實時、快速、準確判定AM治療后的凝固范圍及殘余灶情況。本研究將超聲造影引入消融治療AM的過程中，在單次治療前后觀察病灶血流情況，指導治療、評價療效，獲得了良好的效果。由于超聲消融治療定位準確，對子宮內(nèi)膜及對卵巢功能影響較小，既達到了治療疾病的目的，又能保全子宮，適用于迫切希望保留子宮的患者。本研究的隨訪資料顯示，單次超聲消融治療AM后1、3、6個月月經(jīng)量評分和痛經(jīng)評分顯著下降（P＜0.05），取得同微創(chuàng)保守手術(shù)同等的滿意度。

綜上所述，超聲消融技術(shù)治療AM可以達到腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動脈阻斷術(shù)同等療效，可作為AM保守治療的選擇之一，但其遠期療效則需要多中心、大樣本長期隨訪研究證實。

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