Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)與常規(guī)陰式手術(shù)治療盆腔器官脫垂的臨床分析

曹 杰，趙純?nèi)?/p>

（1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院婦產(chǎn)科 401331；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 400016）

女性盆底功能障礙性疾?。≒FD）是包括子宮、膀胱等盆腔器官脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）及慢性盆腔疼痛（CPP）等一系列盆腔支持結(jié)構(gòu)薄弱或退化、損傷及機能障礙的疾病。本病常發(fā)病于中老年婦女，不治療或治療不當會嚴重影響女性的健康、降低患者的生活質(zhì)量。人口老齡化與本病的發(fā)病率和就診率有密切關(guān)系，此外，本病的危險因素還包括妊娠、分娩、肥胖、慢性咳嗽和手術(shù)等。手術(shù)是治療本病的主要有效手段，而常規(guī)的術(shù)式陰式全子宮切除加陰道前后壁修補術(shù)的特點是修補和加固盆底部分筋膜和韌帶，其術(shù)程長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、復(fù)發(fā)率高，近年來，隨著手術(shù)輔助器械和修補材料的不斷更新，用Prolift系統(tǒng)進行盆底重建的應(yīng)用越來越多，其治療效果也受到臨床醫(yī)師的肯定和推廣［1］。但是關(guān)于盆腔器官脫垂最適合的手術(shù)方式至今仍然沒有統(tǒng)一的說法。本文探討了2009年6月至2011年3月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院不同手術(shù)方法治療64例子宮脫垂患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2011年3月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的64例盆腔器官脫垂患者，分為Prolift系統(tǒng)盆底重建組（重建組）及陰式子宮切除加陰道前后壁修補術(shù)組（常規(guī)組）。重建組32例患者中行全盆底重建術(shù)（Pro－lift－T）29例（10例同時行全子宮切除術(shù)），3例行前盆底重建術(shù)（Prolift－A），其中，多數(shù)合并有內(nèi)外科疾病，合并壓力性尿失禁14例，3例陰道穹隆脫垂患者分別在全子宮切除術(shù)后5個月、3、7年出現(xiàn)；常規(guī)組32例患者中多數(shù)合并有內(nèi)外科疾病，合并壓力性尿失禁12例。所有患者均未行激素替代治療，其就診的癥狀主要表現(xiàn)為陰道腫物脫出、腰骶部下墜感等。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、絕經(jīng)年齡、孕次、產(chǎn)次和病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。按照國際化量化分期法（POP－Q）［2］，了解子宮及陰道前后壁脫垂程度，兩組患者各位點（Aa、Ap、Ba、Bp、C）測量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），盆底器官脫垂分期見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 兩組患者入院前1周均停用阿司匹林等抗凝藥，重建組患者術(shù)前予雌三醇軟膏陰道及宮頸涂抹至少1周，1次／天，促進糜爛及潰瘍面愈合，增加陰道黏膜彈性和抗感染能力。兩組患者常規(guī)行婦科檢查了解宮頸長度及有無病變，行宮頸TCT檢查排除宮頸惡性病變，行婦科B超等了解有無子宮占位性病變及附件病變，了解患者有無不規(guī)則陰道流血及既往手術(shù)史，尤其是保留子宮的重建組患者。壓力性尿失禁患者常規(guī)行尿常規(guī)及尿動力學檢查。

表1 兩組POP－Q分期（n）

1.2.2 重建組 采用Prolift系統(tǒng)及配套手術(shù)器械（美國強生公司），手術(shù)路徑分為前盆腔（Prolift－A）、后盆腔（Prolift－P）及全盆腔（Prolift－T）。手術(shù)方法參考文獻［3］。根據(jù)患者病情不同，若需切除子宮，則在陰道前后壁上貼附Prolift補片，并穿出皮膚切口，中間不要剪斷；若為SUI，則在補片放置后再行TVT－O或TOT；若存在宮頸延長，應(yīng)另行宮頸部分切除術(shù)。

1.2.3 常規(guī)組 常規(guī)行陰式全子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補術(shù)。

1.2.4 圍術(shù)期觀察 記錄兩組患者手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（mL）、術(shù)后最高體溫（℃）等情況，術(shù)后常規(guī)預(yù)防抗感染治療，48h內(nèi)取出陰道填塞紗布，留置導(dǎo)尿管2～5d，拔尿管后測量膀胱殘余尿，記錄并觀察兩組患者陰道出血及有無陰道不適等情況。出院后3個月內(nèi)避免性生活，保持大便通暢，盡量避免加重腹壓或重體力的活動。

1.2.5 隨訪方法 術(shù)后3、6、12個月分別進行隨訪，包括：術(shù)后有無復(fù)發(fā)（生殖器官的再次脫出）、陰道異物感、白帶性狀或量的變化，術(shù)后有無行走不便及手術(shù)3個月后恢復(fù)性生活的滿意度情況；婦科檢查觀察手術(shù)創(chuàng)面有無愈合，有無局部瘀斑、補片侵蝕、脫出、創(chuàng)面感染及縫線的排異等?；颊邿o陰道腫物脫出癥狀為主觀治愈，以POP－Q分期作為療效客觀評價指標，無脫垂為恢復(fù)滿意，分期小于Ⅱ期為客觀治愈，Ⅱ期及Ⅱ期以上為復(fù)發(fā)［4］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況比較 兩組患者手術(shù)均獲成功，常規(guī)組中有2例患者在術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管后由于泌尿系統(tǒng)功能尚未恢復(fù)而發(fā)生尿潴留，測殘余尿320mL，重新導(dǎo)尿后給予理療及膀胱功能訓(xùn)練，2d后泌尿功能恢復(fù)順利出院。重建組有2例患者出現(xiàn)外陰淤斑，其他患者無傷口感染、陰道血腫或出血，下肢活動正常，無神經(jīng)、尿道、膀胱、直腸等器官損傷。重建組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后最高體溫、留置尿管天數(shù)、肛門排氣時間及術(shù)后住院天數(shù)上均小于常規(guī)組且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

2.2 隨訪比較

2.2.1 手術(shù)療效 兩組患者規(guī)律隨訪6～38個月，中位隨訪時間為22個月，兩組患者術(shù)后遠期隨訪均無腰骶部墜脹、便秘及尿失禁等情況。

重建組：合并SUI的14例患者放置補片后行TOT或TVT－O，14例患者術(shù)前的尿失禁癥狀有不同程度的改善；1例患者于術(shù)后1個月復(fù)診表現(xiàn)為右下肢輕度外展障礙，不影響行走，且患肢無麻木或疼痛癥狀，患者于2個月后癥狀逐漸消失。4例患者于術(shù)后3個月復(fù)診主訴為陰道前后壁瘢痕緊縮，尤其是前壁更為嚴重，2例患者有常規(guī)陰式手術(shù)的手術(shù)史，再等6個月隨訪時陰道前壁的彈性已恢復(fù)。1例患者在術(shù)后4個月就診表現(xiàn)為子宮、陰道前壁Ⅱ度脫垂，拆除補片后行常規(guī)陰式手術(shù)后治愈。1例患者在治療時聯(lián)合宮頸部分切除術(shù)，術(shù)后4個月復(fù)診時表現(xiàn)為白帶較以前增多，但無異味，經(jīng)婦科檢查時發(fā)現(xiàn)是由子宮頸切口處組織排斥縫線所致，等拆除縫線后癥狀逐漸消失。2例患者于術(shù)后5個月來就診時主訴尿頻、尿不盡等新發(fā)下尿路癥狀，對癥處理后癥狀緩解。1例患者在術(shù)后5個月陰道檢查時發(fā)現(xiàn)陰道前壁Prolift補片侵蝕，患者沒有腹部不適的癥狀，僅伴有陰道少量流血和白帶增多，予修剪補片聯(lián)合雌三醇軟膏局部涂抹等常規(guī)措施后治愈，未發(fā)生感染或補片脫出。1例患者于術(shù)后5個月手術(shù)殘端出現(xiàn)增生的肉芽組織。19例患者于術(shù)后12個月逐漸恢復(fù)性生活（術(shù)前11例患者完全沒有性生活，包括一方配偶死亡），1例性交痛，2例性交不適感（15.8%，3／19）。

常規(guī)組：合并中、重度SUI的12例患者行尿道后筋膜褥式縫合術(shù)或TVT－O，術(shù)后6個月進行隨訪時有11例患者恢復(fù)正常排尿，僅1例表現(xiàn)為輕度SUI，2個月后癥狀即消失。1例患者在術(shù)后4個月出現(xiàn)陰道前壁Ⅱ度脫垂，術(shù)后6個月1例患者出現(xiàn)陰道前壁Ⅲ度脫垂，1例陰道前壁Ⅱ度脫垂，2例陰道后壁Ⅱ度脫垂；1例患者在術(shù)后12個月出現(xiàn)陰道穹?、蚨让摯?，2例出現(xiàn)陰道前壁Ⅱ度脫垂，復(fù)發(fā)患者再次行Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)或陰道前后壁修補術(shù)后治愈。5例患者于術(shù)后6個月就診時主訴尿急、尿頻、尿不盡等下尿路癥狀。12例患者于術(shù)后9個月陰道殘端出現(xiàn)縫線排異反應(yīng)，拆除縫線后其血性分泌物消失。5例患者在術(shù)后5個月出現(xiàn)陰道殘端肉芽組織增生，切除后治愈。16例患者于術(shù)后12個月逐漸恢復(fù)性生活（10例術(shù)前已無性生活，包括喪偶），3例性交痛，5例性交不適感（50.0%，8／16）。

表2 重建組與常規(guī)組圍術(shù)期情況比較（，n＝32）

表2 重建組與常規(guī)組圍術(shù)期情況比較（，n＝32）

＊：P＜0.05，與常規(guī)組比較。

項目 重建組 常規(guī)組t P手術(shù)時間（min） 74.91±28.48＊108.91±34.47 －4.8940.000術(shù)中出血量（mL） 80.47±45.14＊ 167.50±94.53 －4.5910.000術(shù)后最高體溫（℃） 37.01±0.49＊ 37.66±0.43 －5.7440.000肛門排氣時間（h） 36.44±11.12＊ 56.50±18.65 －5.1140.000尿管留置時間（d） 2.66±0.90＊ 5.03±0.78 －10.0400.000術(shù)后住院時間（d） 4.44±1.22＊7.00±2.11 －5.2110.000

表3 重建組與常規(guī)組術(shù)后3個月POP－Q分期比較（，n＝32）

表3 重建組與常規(guī)組術(shù)后3個月POP－Q分期比較（，n＝32）

△：P＞0.05，＊：P＜0.05，與常規(guī)組比較。

組別 Aa Ap Ba Bp C重建組 －2.4±0.7△ －2.6±0.8＊ －2.7±0.9＊ －2.6±0.5＊ －5.2±1.3＊常規(guī)組 －2.4±0.9 －3.0±0.7 －3.2±1.0 －3.3±1.6 －6.3±1.1 t 0.000 2.129 2.102 2.362 3.654 P 1.000 0.037 0.040 0.021 0.001

2.2.2 治愈率情況 重建組中患者隨訪率為93.8%，其中，術(shù)后6個月、12個月各失訪1例；常規(guī)組中患者隨訪率為90.6%，其中，術(shù)后6個月失訪1例，術(shù)后12個月失訪2例，兩組患者術(shù)后3個月主觀治愈率均為100%。由表3所示，術(shù)后3個月重建組與常規(guī)組POP－Q分期各位點比較，除Aa點外，其余各位點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由表4及圖1所示，術(shù)后3個月、6個月兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后12個月重建組客觀治愈率高于常規(guī)組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 重建組與常規(guī)組客觀治愈率比較［%（n）］

圖1 重建組與常規(guī)組客觀治愈率比較（%）

3 討 論

盆底功能障礙性疾?。≒FD）發(fā)病率較高，約43%～76%，臨床較常見，主要為中老年患者，超過50%的經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)不同程度的盆腔臟器脫垂，其中，僅10%～20%患者癥狀表現(xiàn)為腰骶部酸痛或下墜感、陰道塊物脫出等［5］。據(jù)文獻報道，在自然分娩中由于急產(chǎn)、多產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎兒巨大等原因引起的產(chǎn)傷、肥胖、慢性咳嗽、年齡大、習慣性便秘等腹壓增高及絕經(jīng)后的激素分泌異常均是脫垂的易感因素，而且經(jīng)常為多種病因疊加，但是目前本病的病因尚不十分明確［5－6］。

隨著現(xiàn)在對盆底結(jié)構(gòu)的深入了解和臨床研究或?qū)嶒炇已芯康目焖侔l(fā)展，更多的新理論如“盆底整體理論”、“三個水平理論”和“吊床假說”逐漸被廣泛接受，在此基礎(chǔ)上，2004年法國Cosson教授提出治療盆腔臟器脫垂的Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)，該術(shù)式的特點是將盆底結(jié)構(gòu)看成一個整體，通過對解剖結(jié)構(gòu)的重建及修復(fù)受損的盆底來恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)和功能［7］。

由于術(shù)前通過綜合分析來為患者選取適宜的手術(shù)方式，本研究納入的所有患者的手術(shù)均成功完成，患者術(shù)后POP－Q分期的評估均達客觀治愈標準。而且患者無手術(shù)部位的感染，無下肢深靜脈血栓，神經(jīng)、血管、直腸、膀胱和尿道也無明顯損傷。本文64例患者手術(shù)方法的選擇主要是根據(jù)每位患者的癥狀、部位、體質(zhì)量、年齡、性要求、生育史和客觀經(jīng)濟條件等綜合因素。由表3可知，重建組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管天數(shù)、肛門排氣時間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后總住院天數(shù)上均明顯小于常規(guī)組且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)比常規(guī)陰式手術(shù)時間短、微創(chuàng)、術(shù)中出血少，減少了術(shù)后感染率；而且創(chuàng)口小，能夠保持患者生殖器官的完整性、恢復(fù)患者的自信，且患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、痛苦小，能夠提高患者長期的生活質(zhì)量。另外，Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)不需要進入腹腔，減少了腹腔感染的可能性，不刺激腸道，術(shù)后患者腸道功能很快恢復(fù)，能使患者盡快進食，加快患者恢復(fù)。

本次研究對納入的患者進行術(shù)后隨訪的平均時間為22個月（6～38個月）。重建組的患者術(shù)前癥狀在術(shù)后均得到減輕或消失，而且患者的生理功能和解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)較好。1例（3.8%）患者于術(shù)后1個月復(fù)診表現(xiàn)為右下肢輕度外展障礙，不影響行走，但患者于2個月后癥狀逐漸消失。筆者分析其原因可能是穿刺后懸吊線牽拉附近的肌腱導(dǎo)致［8］。1例（3.8%）患者于術(shù)后4個月左右病情再次復(fù)發(fā)，患者就診癥狀是自覺下墜不適，最后檢查發(fā)現(xiàn)陰道前壁和子宮再次脫垂，程度為Ⅱ度，考慮拆除補片，根據(jù)患者情況行常規(guī)陰式手術(shù)。有文獻報道，發(fā)現(xiàn)盆腔生殖器官脫垂的患者進行手術(shù)后，復(fù)發(fā)是一個重要的問題［9－10］，而且復(fù)發(fā)的原因比較多，常與肥胖、術(shù)前已經(jīng)有嚴重的脫垂、頻繁的緊迫性癥狀、產(chǎn)次及臨床醫(yī)師的操作熟練程度和經(jīng)驗有關(guān)。本研究中該例患者在術(shù)前已經(jīng)嚴重脫垂長達12年，宮頸長期暴露在體外而發(fā)生了炎性肥大，直徑長達6cm，POP－Q分期為Ⅳ期，年齡為58歲，問診時發(fā)現(xiàn)患者有慢性支氣管炎及長期便秘史，考慮手術(shù)過程中用絲線固定補片上緣于尿道下方筋膜時選擇固定的部位偏低［11］，而且患者長期咳嗽和便秘導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，進而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

本研究中Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)陰式手術(shù)，常規(guī)組有8例（25%）患者于術(shù)后12個月復(fù)發(fā)，以陰道前壁為多，后再次予盆底重建聯(lián)合陰道前后壁修補。由表3、4可知，術(shù)后3個月重建組與常規(guī)組POP－Q分期的比較，除Aa點外，其余各位點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后12個月客觀治愈率常規(guī)組低于重建組，究其原因可能是陰式子宮切除加陰道前后壁修補術(shù)中將子宮及部分陰道壁切除，使陰道喪失支持韌帶，從而損害了盆底正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致整體結(jié)構(gòu)的功能缺損。

術(shù)后并發(fā)癥也是本研究需要重視的一個因素。研究報道陰道前壁 Prolift補片侵蝕發(fā)生率為0.7%～12.5%［5，12－13］，且多發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，也有文獻認為術(shù)前陰道使用雌三醇軟膏涂抹、術(shù)中控制出血量、分離陰道壁尤其是厚層陰道壁的時候要謹慎、放置補片的時候盡量平整無張力、切口避免倒“T”型、縫合手術(shù)切口時要連續(xù)縫合、術(shù)后積極抗感染、恢復(fù)過程中根據(jù)患者情況開始性生活，避免過早性生活等［14］。重建組中僅1例（3.1%）患者術(shù)后5個月出現(xiàn)陰道前壁補片侵蝕，其發(fā)生率與文獻報道相符。陰道前壁Prolift補片侵蝕的原因包括放置補片時張力太大、切口感染、補片的類型不同等［15－16］。重建組中該患者進行婦科檢查時發(fā)現(xiàn)補片暴露的范圍為2.5cm×2.0cm，位置為陰道口前壁黏膜的3cm處，進行暴露補片的修剪，然后給予雌三醇軟膏局部涂抹。本研究中兩組患者術(shù)后均部分出現(xiàn)性交痛及性交不適感，常規(guī)組發(fā)生率高于重建組，可能是由于常規(guī)陰式手術(shù)需要切除子宮及部分陰道黏膜，縮短了陰道的寬度和深度，從而使患者出現(xiàn)性交不適感，而補片皺縮、陰道黏膜僵硬及肛提肌痙攣可能與Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)后性交痛或性交不適有關(guān)［17］，國外有學者認為性交痛或性交不適癥狀會隨時間減輕或消失，故術(shù)前應(yīng)做好醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛［18］。

綜上所述，Prolift系統(tǒng)盆底重建術(shù)與常規(guī)陰式手術(shù)能更好地恢復(fù)盆底正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)創(chuàng)傷小，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，可明顯改善生活質(zhì)量，短期隨訪安全有效。但一些并發(fā)癥如補片侵蝕、性交痛或不適、新發(fā)下尿路癥狀等也要引起重視，且補片價格昂貴，并非每位患者均能接受，其遠期效應(yīng)評價及并發(fā)癥防治策略的制定有待大樣本病例、前瞻性隨機對照研究和長期隨訪。

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