骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨近端骨折嚴(yán)重并發(fā)癥及防治措施

張紹　吳秋季　于濤

【摘要】目的：探討老年股骨近端骨折患者骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治措施。方法：2010年1月～2013年3月期間，我院共連續(xù)施行70歲以上患者骨水泥型髖置換術(shù)224例（224髖）。結(jié)果：術(shù)中血壓降低者136例（60.7%），血壓下降范圍為1.3～2.6kPa，持續(xù)時(shí)間為3～10min。植入骨水泥后心臟驟停0例，臨床診斷為深靜脈血栓37例（16.5%），肺栓塞13例（5.8%），術(shù)后感染1例（0.45%）。術(shù)后臨床診斷獲得3年以上隨訪共183例（183髖），平均隨訪時(shí)間為6.2年（3～9年），隨訪率為81.7%，平均隨訪Harris評(píng)分為82.5分（81～92分）。其中有3例因假體周圍骨折、1例因術(shù)后感染、1例因無(wú)菌性松動(dòng)行翻修手術(shù)。結(jié)論：骨水泥髖關(guān)節(jié)置換治療股骨近端骨折效果明顯，但其嚴(yán)重的并發(fā)癥的出現(xiàn)重在預(yù)防，早期下地活動(dòng)、使用抗凝、使用四代骨水泥技術(shù)、提高手術(shù)技巧以及重視術(shù)中監(jiān)護(hù)和圍手術(shù)期的護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】老年；股骨近端骨折；骨水泥；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；并發(fā)癥

隨著人類壽命的延長(zhǎng)及我國(guó)進(jìn)入老齡化階段，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)明顯增加。而骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更適合老年股骨近端骨折患者，其具有術(shù)后髓腔出血少，可早期負(fù)重等優(yōu)勢(shì)，據(jù)Rasquinha研究其遠(yuǎn)期松動(dòng)率明顯降低[1]，療效優(yōu)良率為90%～93%。自2010年1月～2013年3月期間，我院共連續(xù)施行70歲以上患者骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)224例（224髖），出現(xiàn)的骨水泥植入綜合征及其防治做一探討。

資料與方法

一般資料：2010年1月～2013年3月期間，我院共連續(xù)施行70歲以上患者骨水泥型髖置換術(shù)224例（224髖），其中男性103例（103髖），女性121例（121髖），手術(shù)年齡70～98歲，平均年齡83.5歲。患者均為外傷致股骨近端骨折，股骨頸骨折101例，股骨粗隆間骨折123例。

方法：高血壓患者應(yīng)用降壓藥物使收縮壓控制在140～160mmHg，舒張壓控制在80～90mmHg；糖尿病患者血糖控制在6.5～8mmol/L，術(shù)后繼續(xù)用胰島素泵控制血糖致基本正常水平，術(shù)前給予患者補(bǔ)充液體500～1000ml。手術(shù)麻醉方式選擇靜脈吸入復(fù)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉兩種方式，靜脈吸入復(fù)合麻醉56例，連續(xù)硬膜外麻醉168例。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。股骨頸骨折患者，在股骨小轉(zhuǎn)子上方1cm左右處將股骨頸截?cái)?；股骨粗隆間骨折患者中，小粗隆骨折塊未做任何處理，大粗隆骨折塊行鋼絲捆扎者86例，黏貼在骨水泥上37例。術(shù)前給予抗生素一次，術(shù)后給予抗生素治療1天；皮下注射低分子肝素鈣2500iu，連續(xù)5天；利伐沙班治療1個(gè)月；術(shù)后48小時(shí)拔出引流管。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始患肢的肌肉收縮鍛煉，術(shù)后3天內(nèi)扶助行器離床，1個(gè)月后持單拐行走，2～3個(gè)月后棄拐行走、并練習(xí)下蹲。術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期復(fù)查，進(jìn)一步指導(dǎo)功能鍛煉，以后每年隨訪1次。

結(jié)果

224例患者中置入骨水泥后，血壓降低者136例，一般在置入骨水泥后3～5min，下降范圍為1.3～2.6kPa，多數(shù)患者至10min基本恢復(fù)正常，但有部分患者血壓下降頑固。本組有4例患者血壓下降明顯，達(dá)65/40mmHg左右，需多巴胺等升壓藥維持血壓，其中1例患者需多巴胺維持至術(shù)后5d方撤除。肢體腫脹者202例，經(jīng)查下肢靜脈彩超37例為深靜脈血栓，發(fā)生率為16.5%，其余為下肢水腫，臨床診斷肺栓塞病例13例（5.8%）。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者隨訪3年以上的患者183例，隨訪期限3～9年，平均為6.2年，平均隨訪Harris評(píng)分為82.5分（81～92分）。在所隨訪患者中其中有3例因假體周圍骨折、1例因術(shù)后感染、1例因無(wú)菌性松動(dòng)行翻修手術(shù)。

討論

骨水泥植入所引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、心臟驟停、休克、出血（凝血功能改變）、哮喘發(fā)作、肺栓塞等并發(fā)癥，俗稱骨水泥植入綜合征，以低血壓最為常見(jiàn)。在本實(shí)驗(yàn)中老齡患者，多合并心血管系統(tǒng)疾病及低血容量癥，增加了術(shù)中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，其低血壓發(fā)生率為60.7%。據(jù)Callaghan JJ研究發(fā)現(xiàn)[2]，以低血壓為主的循環(huán)抑制發(fā)生率26%～95%，大部分病人通過(guò)補(bǔ)液療法可自動(dòng)恢復(fù)，部分病人需使用血管活性藥才能恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡，在年齡65歲以上的患者發(fā)生率較高，尤其是術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。深靜脈血栓是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，肺栓塞更是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)致命并發(fā)癥。本研究中，患者深靜脈血栓發(fā)生率16.5%，肺栓塞5.8%，老年患者對(duì)外界的應(yīng)激反應(yīng)更劇烈，血管脆性加大，血管內(nèi)皮細(xì)胞容易受損傷，內(nèi)皮細(xì)胞受損后加劇凝血反應(yīng)，靜脈血栓發(fā)生率明顯較正常人高。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)極大的心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于老年人，增強(qiáng)體質(zhì)，調(diào)節(jié)心肺功能、治療基礎(chǔ)疾病、調(diào)整患者血糖，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，降低感染機(jī)率，提高手術(shù)技巧、必要時(shí)使用抗生素骨水泥、嚴(yán)格無(wú)菌操作等，使本研究感染率控制在0.45%。

預(yù)防及處理措施：①術(shù)前：完善術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整老年患者的一般狀態(tài)，尤其對(duì)于有心臟病、肺部疾病、泌尿系感染、低血容量癥的老年患者，做好充分的術(shù)前評(píng)估，補(bǔ)充血容量，控制血糖。對(duì)于感染高危因素的病人準(zhǔn)備抗生素骨水泥。進(jìn)行必要的心理教育，緩解心理壓力。術(shù)前查D-二聚體、出凝血時(shí)間等，評(píng)價(jià)患者發(fā)生血栓的概率。建立靜脈，在老年人心臟承受的范圍內(nèi)補(bǔ)液500～1000ml，吸氧。術(shù)前給予氯化鈣靜脈滴注，可以降低血壓、心率下降的幅度，減少異常心律的出現(xiàn)[3]。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)安排在百級(jí)手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，消毒、鋪單等嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)區(qū)貼膜。②術(shù)中：關(guān)鍵是提高手術(shù)技巧。植入骨水泥前充分和麻醉師溝通，給予加大吸氧量，密切觀察血壓及心率變化，預(yù)防性給予激素藥物。血壓下降后及時(shí)給予升壓藥物。學(xué)者Dahl建議在進(jìn)行升壓時(shí)適當(dāng)給予抑制交感神經(jīng)的藥物[4]，減輕交感神經(jīng)興奮對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的功能抑制。行全麻的患者可以用吸痰管適度的刺激患者。TrybaM研究表明植入骨水泥前使用H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管功能變化[5]。應(yīng)用第四代骨水泥技術(shù)，禁止股骨髓腔粗暴的擴(kuò)髓，脈沖充分沖洗髓腔內(nèi)脂肪等，在骨水泥成面團(tuán)期時(shí)將骨水泥植入髓腔，這樣減少骨水泥單體的釋放，再向股骨髓腔遠(yuǎn)端置入排氣管，或于股骨遠(yuǎn)端鉆孔，利用骨水泥槍逆行植人骨水泥。合適放置遠(yuǎn)端塞，防止骨水泥過(guò)多的和髓腔接觸。骨水泥槍緊貼遠(yuǎn)端塞，充分排出髓腔內(nèi)的空氣，避免其受壓后進(jìn)入血液形成栓子。對(duì)于老年衰弱患者，切勿在股骨側(cè)對(duì)骨水泥過(guò)分加壓。術(shù)中可行抗生素骨水泥、縫合前用碘伏浸泡、脈沖沖洗術(shù)區(qū)后以減少感染概率。③術(shù)后：完善手術(shù)后，返回ICU，密切觀察患者生命體征，做足、做好術(shù)后護(hù)理工作，在進(jìn)行相關(guān)護(hù)理時(shí)，動(dòng)作、手法輕柔，避免皮膚挫傷，勤翻身，避免褥瘡的發(fā)生，嚴(yán)密觀察體溫、血象及傷口情況，保持引流管通暢，以免局部血液淤積，引起感染。老年人代謝降低，容易導(dǎo)致泌尿系感染，應(yīng)多飲水，排除體內(nèi)毒素，保持患者會(huì)陰清潔，防止泌尿系感染。給予患者必要的及早的功能練習(xí)，指導(dǎo)患者功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后給予改善循環(huán)、抗凝、給予消腫等對(duì)癥治療。術(shù)后1天預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后3天內(nèi)查血常規(guī)，及時(shí)補(bǔ)充血容量。深靜脈血栓高發(fā)期是置換術(shù)后第四天，但抗凝治療會(huì)導(dǎo)致高危險(xiǎn)性的出血性并發(fā)癥，皮下注射低分子肝素鈣2500iu，連續(xù)5天，利伐沙班治療1個(gè)月，及早下地功能鍛煉可以增加肌肉的活動(dòng)，增加肌肉泵的作用，必要時(shí)穿彈力襪，有利于消腫、增加血液流動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生等。

骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體對(duì)老年股骨近端骨折患者，尤其是骨質(zhì)疏松者，對(duì)早期開(kāi)始功能鍛煉是一種必要的治療手段，并達(dá)到了滿意的結(jié)果，但對(duì)于手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，提高手術(shù)技能及做好圍手術(shù)期的工作是十分必要的。

參考文獻(xiàn)

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