血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖在診斷感染性心內(nèi)膜炎中的敏感性比較

張曉暉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖在診斷感染性心內(nèi)膜炎中的敏感性比較

張曉暉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

目的 探討超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)對(duì)感染性心內(nèi)膜炎(IE)的診斷價(jià)值。方法 分析36例IE患者的超聲心動(dòng)圖、血培養(yǎng)和預(yù)后資料，比較超聲心動(dòng)圖與血培養(yǎng)對(duì)該病的診斷價(jià)值。結(jié)果 36例IE患者的超聲心動(dòng)圖均顯示有心臟瓣膜受累，以主動(dòng)脈瓣為主，其次為二尖瓣，檢出贅生物29例，檢出率為80%；血培養(yǎng)結(jié)果顯示陽(yáng)性18例，檢出率為50%，以鏈球菌屬為主(10例，56%)，其次為葡萄球菌屬4例、銅綠假單胞菌2例、嗜麥芽窄食單胞菌1例、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌1例，18例中超聲未檢出贅生物者3例。在另外18例血培養(yǎng)陰性的IE患者超聲心動(dòng)圖中，檢出贅生物者14例(78%)，其中超聲示贅生物面積在0～1 cm2者10例，>1～2 cm2者2例，>2 cm2者2例。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷IE提供的陽(yáng)性依據(jù)比血培養(yǎng)更敏感(P<0.05)。36例IE患者中行內(nèi)科保守治療者27例，行手術(shù)治療者9例。內(nèi)科保守治療病死率為15%(4/27)，手術(shù)治療病死率為11%(1/9)，提示選擇在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療有可能降低IE的病死率。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖協(xié)助診斷IE的敏感程度要優(yōu)于血培養(yǎng)，雖然血培養(yǎng)陽(yáng)性率低于預(yù)期水平，但對(duì)于IE的診斷與抗感染治療是不可缺少的。

感染性心內(nèi)膜炎；超聲心動(dòng)圖；血培養(yǎng)；診斷

感染性心內(nèi)膜炎(IE)是微生物感染心臟內(nèi)膜所致的炎癥損傷，常伴有贅生物的形成及心臟瓣膜受累。2009年9月歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的新版《感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防及診治指南》中提出，應(yīng)按照感染部位以及是否置入人工心臟材料或器械將IE分為4類：左側(cè)自身瓣膜IE，左側(cè)人工瓣膜IE，右側(cè)IE，器械相關(guān)的IE[1]。超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)是臨床上懷疑IE時(shí)必做的檢查。準(zhǔn)確的超聲心動(dòng)圖檢查可反映心臟瓣膜的形態(tài)及贅生物的大小和分布情況，有助于該病的早期診斷；血培養(yǎng)是診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果可為治療提供依據(jù)。本研究對(duì)36例IE患者的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)和血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在分析2項(xiàng)檢查對(duì)IE的臨床診斷價(jià)值。

1 臨床資料

按照改良的Duke標(biāo)準(zhǔn)[1]，使用首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，檢索得到2010年1月—2013年5月本院收治的36例IE患者的病歷資料，采用回顧性研究方法分析IE患者的一般資料、基礎(chǔ)心臟病、超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)、血培養(yǎng)結(jié)果、預(yù)后情況等。陽(yáng)性檢出率的比較使用卡方檢驗(yàn)(Mc Nemar 檢驗(yàn))，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本組36例IE患者中男25例，女11例，男女比例為2.3∶1；年齡24～80歲，平均50.2歲，其中<30歲4例(11%)，30～45歲6例(17%)，>45～60歲19例(53%)，>60歲7例(19%)，45～60歲所占比例較高。

2.2 感染性心內(nèi)膜炎合并基礎(chǔ)心臟病與超聲檢出受累瓣膜的分布情況 36例IE患者中13例(36%)無(wú)基礎(chǔ)心臟??；23例(64%)合并各種基礎(chǔ)心臟病，其中心臟瓣膜病14例，先天性心臟病5例，人工瓣膜術(shù)后2例，主動(dòng)脈夾層1例，肥厚型梗阻性心肌病1例。超聲心動(dòng)圖顯示，36例患者以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣受累為主，分別為17例和15例，其中1例為多瓣膜感染。累及肺動(dòng)脈瓣2例，三尖瓣2例，室間隔1例，左冠瓣3例，其中累及左冠瓣者均同時(shí)累及主動(dòng)脈瓣，為多瓣膜感染。見(jiàn)表1。

表1 IE合并基礎(chǔ)心臟病與超聲檢出受累瓣膜分布情況 例

2.3 血培養(yǎng)結(jié)果與瓣膜贅生物情況 36例IE患者均進(jìn)行血培養(yǎng)，18例未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，18例血培養(yǎng)陽(yáng)性，其中鏈球菌屬10例，葡萄球菌屬4例，銅綠假單胞菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，木糖氧化產(chǎn)堿桿菌1例。血培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率為50%，以鏈球菌屬(56%)為主。18例血培養(yǎng)陰性IE患者的超聲心動(dòng)圖中，檢出贅生物者14例(78%)，其中超聲示贅生物面積在0～1 cm2者10例，>1～2 cm2者2例，>2 cm2者2例；未檢出贅生物者4例(22%)。見(jiàn)表2。

表2 IE患者的血培養(yǎng)結(jié)果與超聲顯示瓣膜贅生物情況 例

2.4 血培養(yǎng)與超聲心動(dòng)圖檢出贅生物情況 36例已診斷IE的患者中，血培養(yǎng)陽(yáng)性者18例，其中超聲未檢出贅生物者3例；同時(shí)這36例IE患者中，經(jīng)超聲檢出贅生物者29例，其中14例血培養(yǎng)陰性。說(shuō)明超聲心動(dòng)圖對(duì)IE的診斷比血培養(yǎng)更敏感(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 IE患者的血培養(yǎng)與超聲心動(dòng)圖檢出贅生物情況 例

2.5 預(yù)后情況 36例IE患者中行內(nèi)科保守治療者27例，行手術(shù)治療者9例。內(nèi)科保守治療者病死率為15%(4/27)，手術(shù)治療者病死率為11%(1/9)，死亡原因均為心力衰竭、多器官功能衰竭。手術(shù)治療者病死率明顯低于保守治療者(P<0.05)，提示選擇在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療可能會(huì)降低IE的病死率。

3 討 論

IE是一類病死率較高的疾病，常發(fā)生于基礎(chǔ)心臟病之上，因?yàn)橛衅髻|(zhì)性心臟病的患者心臟血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)膜灌注均會(huì)發(fā)生改變，易于造成心臟內(nèi)皮損傷，此時(shí)有利于微生物的沉積和生長(zhǎng)[2-3]。隨著人類生活環(huán)境的改變，IE的易感因素在風(fēng)濕性心臟病的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了新的危險(xiǎn)因子，如對(duì)老年患者進(jìn)行醫(yī)療相關(guān)的有創(chuàng)操作、人工瓣膜術(shù)后、退化性瓣膜硬化、長(zhǎng)期血液透析、靜脈濫用藥品等[4]。本組資料顯示，風(fēng)濕性心臟病仍是IE的常見(jiàn)基礎(chǔ)心臟病，但先天性心臟病的比例明顯增加，人工瓣膜術(shù)后亦占重要組成部分。

IE的臨床表現(xiàn)呈多樣性，一旦懷疑IE，應(yīng)立即做超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)檢測(cè)，以便早期診斷，及時(shí)治療。按照Duke標(biāo)準(zhǔn)[1]，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜受累(如贅生物、心臟膿腫、新發(fā)生的人工瓣膜裂開(kāi)等陽(yáng)性表現(xiàn))為診斷IE的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。本組病例中瓣膜損害以主動(dòng)脈瓣最多，其次是二尖瓣，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。本研究超聲心動(dòng)圖對(duì)瓣膜贅生物的檢出率為81%(29/36)，低于文獻(xiàn)[6]報(bào)道水平，可能的原因如下：①受超聲顯像的限制，長(zhǎng)度小于2 mm的贅生物或僅形成菌落尚未形成明顯贅生物者，超聲心動(dòng)圖難以顯示[7]；②檢查者經(jīng)驗(yàn)不足，觀察不夠仔細(xì)；③樣本量不夠大；④患者存在二尖瓣脫垂、瓣膜嚴(yán)重鈣化、人工瓣膜術(shù)后，超聲在這些情況下很難發(fā)現(xiàn)贅生物[4,8]。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查比經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查更敏感，經(jīng)食管超聲可以探測(cè)出<2 mm的贅生物[9]。

血培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)，按照Duke標(biāo)準(zhǔn)[1]，血培養(yǎng)陽(yáng)性是指2次不同的血培養(yǎng)均為IE的典型致病菌(如鏈球菌屬、葡萄球菌屬等)，或并非典型致病菌但持續(xù)性血培養(yǎng)陽(yáng)性(持續(xù)性陽(yáng)性定義為相隔>12 h的2次或2次以上的血培養(yǎng)陽(yáng)性，或首末次血培養(yǎng)間隔時(shí)間>1 h的3次以上血培養(yǎng)全部陽(yáng)性)。有學(xué)者報(bào)道[10-11]，金黃色葡萄球菌已不再是導(dǎo)致IE的首要原因，取而代之，鏈球菌屬(如草綠色鏈球菌)已成為IE的首要致病菌。本組IE患者中，血培養(yǎng)陽(yáng)性者占50%，其中鏈球菌屬相關(guān)的IE占56%，而葡萄球菌屬只占22%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相近[12]。新版感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防及診治指南中提到，IE患者血培養(yǎng)陰性率為2.5%～31%[1]，但本組資料中，血培養(yǎng)陰性者占50%，高于國(guó)外報(bào)道。分析原因如下：①I(mǎi)E一般以發(fā)熱、乏力等常見(jiàn)癥狀出現(xiàn)，患者規(guī)范治療前會(huì)自行服用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；②致病菌的變異；③樣本量不夠大；④某些病原菌在常規(guī)培養(yǎng)條件下增殖受限，需特殊培養(yǎng)方法[4]。

成功治療IE需要抗菌藥物清除微生物，抗菌治療原則是早期、聯(lián)用、足療程(療程應(yīng)以抗生素治療有效的第1天算起)。血培養(yǎng)陽(yáng)性及其藥敏結(jié)果可以指導(dǎo)臨床抗菌藥物的選擇，在未做血培養(yǎng)或者血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告之前，可采用經(jīng)驗(yàn)性治療：對(duì)于自體瓣膜心內(nèi)膜炎可選擇氨芐西林-舒巴坦或者阿莫西林-克拉維酸，并且合用慶大霉素、萬(wàn)古霉素或者環(huán)丙沙星，療程為4～6周；對(duì)于人工瓣膜心內(nèi)膜炎，使用萬(wàn)古霉素，合用慶大霉素、利福平，療程6周，如治療效果差，可考慮手術(shù)治療或者加用抗革蘭陰性桿菌的抗生素治療[1,4]。感染性心內(nèi)膜炎先經(jīng)正規(guī)抗生素治療，待病情穩(wěn)定后可行手術(shù)治療，可明顯降低其病死率[13]。本組手術(shù)治療病死率低于內(nèi)科保守治療。IE早期手術(shù)的三條重要指征是心力衰竭、內(nèi)科難以控制的感染以及預(yù)防栓塞事件[4，14]。

綜上，超聲心動(dòng)圖的陽(yáng)性表現(xiàn)與血培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果，二者同時(shí)作為Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要標(biāo)準(zhǔn)，并非要求同時(shí)陽(yáng)性才可確診IE。超聲心動(dòng)圖對(duì)于幫助診斷IE所顯示出的敏感程度要優(yōu)于血培養(yǎng)，它能直接提供贅生物情況、受累瓣膜損壞程度等信息。雖然血培養(yǎng)陽(yáng)性率低于預(yù)期水平，但對(duì)于IE的診斷與抗菌治療是不可缺少的。總之，對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎的早期診斷與治療應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、體征、血培養(yǎng)和超聲心動(dòng)圖檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

[1] Guidelines on the prevention,diagnosis,and treatment of infective endocarditis(new version 2009)[J]. Eur Heart J，2009，30：2369-2413

[2] 陸再英,鐘南山,謝毅,等. 內(nèi)科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:327-330

[3] 張偉,施我大,鄭翔翔,等. 感染性心內(nèi)膜炎147例臨床分析[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志,2012,12(23):7870-7872

[4] 熊長(zhǎng)明. 規(guī)范抗菌治療療效欠佳者考慮早期手術(shù)治療——2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防、診斷和治療指南解讀[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2012,11(27):93-96

[5] 周千星,吳正賢,黃芬,等. 感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)分析(附119例報(bào)告)[J]. 臨床心血管雜志,2007,23(4):274-276

[6] 李潭,楊軍,馬春燕,等. 超聲評(píng)價(jià)先天性心臟病合并感染性心內(nèi)膜炎的價(jià)值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志,2012,3(6):1360-1361

[7] 唐海燕,董瑾,陳光濤,等. 感染性心內(nèi)膜炎38例超聲診斷分析[J]. 海南醫(yī)藥,2012,23(18):74-75

[8] 李曉峰,裴雯,張軍,等. 92例感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)和外科治療[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2011,7(32):523-524

[9] 段利科,張周龍. 超聲心動(dòng)圖對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的臨床診斷價(jià)值分析[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,4(8):50-51

[10] Fortun J,Navas E,Martinez-Beltrun J,et al. Short-course therapy for right-side endocarditis due to Staphylococcus aureus in drug abusers:cloxacillin versus glycopeptides in combination with gentamicin[J]. Clin Infect Dis,2001,33:120-125

[11] Nadji G,Remadi JP,Coviaux F,et al. Comparison of clinical and morphological characteristics of staphylococcus aureus endocarditis caused by other pathogens[J]. Heart,2005,91:932-937

[12] 何勝平，陳雅華，張振，等. 感染性心內(nèi)膜炎112例臨床分析[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(2):279-281

[13] 汪曾煒，劉維永，張寶人. 心臟外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1362-1363

[14] 董書(shū)強(qiáng),呂國(guó)禎,徐克勁,等. 48例感染性心內(nèi)膜炎的外科治療[J]. 中國(guó)綜合臨床,2004,20(2):150-152

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.037

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1008-8849(2014)34-3856-03

2013-11-10