胎盤植入的臨床診治研究

文多花

【摘要】目的：對胎盤植入的診治研究進(jìn)行分析探討。方法：對30例采取胎盤植入保守治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：30例患者均給予常規(guī)劑量的縮宮素且最大劑量不超過3支欣母沛，常規(guī)劑量的抗生素，取得了保守治療的成功性，無1例患者行子宮切除術(shù)，無1例產(chǎn)婦死亡，且均無嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：對于胎盤植入的患者，術(shù)前應(yīng)定位準(zhǔn)確，術(shù)后應(yīng)積極藥物處理，是成功的關(guān)鍵，臨床應(yīng)用價值顯著。

【關(guān)鍵詞】胎盤植入；診治；分析；研究

若胎盤絨毛因子子宮蛻膜發(fā)育不良造成植入子宮肌層則成為胎盤植入，為少見的婦科并發(fā)癥之一，易引發(fā)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、子宮穿孔和激發(fā)感染，給產(chǎn)婦的生命帶來一定的威脅。切除子宮為較為常見且保守的治療方法，但不被多數(shù)產(chǎn)婦所接受[1]。

資料與方法

臨床資料：選取的30例胎盤植入的患者均于2009年1月～2013年1月在我院采取保守治療，所有患者局部胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流豐富，且胎盤、子宮基層、宮頸層界面不請，胎盤無后間隙，底部可見明顯靜脈叢。年齡24～39歲，平均年齡28.0±2.5歲，初次孕婦10例，8例孕次為2～3，6例孕次為4～5，6例孕次為9次。且其中有20例患者曾做過人工流產(chǎn)史，3例有引產(chǎn)史，2例有剖宮產(chǎn)史，1例有藥流史。產(chǎn)前有20例患者發(fā)生出血，出血量50～350ml，平均出血量104±5.0ml，企業(yè)10例患者均無陰道出血，所有患者產(chǎn)前經(jīng)B超提示，均有部分或完全性前置胎盤，且所有患者在第三產(chǎn)程出現(xiàn)胎盤滯留或部分剝離，經(jīng)人工剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮壁，分離難度大，界面不清。

治療方法：進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)確診為胎盤植入的20例患者，先在胎盤植入部位連續(xù)全層出血處進(jìn)行縫合，有2例患者因?yàn)橛辛押圩訉m、前置胎盤、裂痕切口植入胎盤，高達(dá)3000ml的大出血，所有患者在胎盤植入部位進(jìn)行了楔形切除，術(shù)后患者需要給予1次/日20mg甲氨蝶呤的肌注，2次/日加服25mg的米非司酮，共給予7天的藥物治療；其余10例在分娩過程中診斷為胎盤植入的患者，給予1次/日20mg甲氨蝶呤的肌注，2次/日加服25mg的米非司酮，給予7天的治療，當(dāng)血量減少后2周，且宮腔內(nèi)殘留物直徑小于3cm，在宮腔鏡下進(jìn)行電切術(shù)，將植入的胎盤切除。

結(jié)果

30例患者均給予常規(guī)劑量的縮宮素且最大劑量不超過3支欣母沛，常規(guī)劑量的抗生素，取得了保守治療的成功性，無1例患者行子宮切除術(shù)，無1例產(chǎn)婦死亡，且均無嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

討論

胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，多發(fā)生于孕早期時非妊娠后期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素[3]。對有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的。胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，診斷有一定難度，對具有高危因素者可以借助B超，AFP等檢查提高診斷率。其臨床表現(xiàn)為：三程延長，或部分胎盤殘留，可造成產(chǎn)后出血、感染；完全植入性胎盤人工剝離胎盤時找不到子宮壁與胎盤邊緣可分離的界線；部分性植入胎盤則未植入部分剝離容易，但植入部分無法剝離，強(qiáng)行剝離時感子宮壁隨胎盤剝離而移動，且感宮壁變薄，甚至可剝破宮壁[4-5]。植入胎盤常見于前置胎盤，尤其前置胎盤但無產(chǎn)前出血時應(yīng)警惕植入胎盤。

胎盤植入的診斷 絨毛組織的侵襲力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡程度對胎盤的植入有重要的影響，若孕婦的蛻膜發(fā)育有缺陷或退膜層受到損傷，其絨毛層會侵入子宮層，導(dǎo)致胎盤植入。臨床上根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮層的程度將胎盤植入分為如下類型：黏連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤等[6]。發(fā)生胎盤植入與有剖宮產(chǎn)史、刮宮史及子宮發(fā)育不良有直接的關(guān)系。一些前置胎盤的孕婦發(fā)生胎盤植入的概率較高，因其具有相同的病理基礎(chǔ)。胎盤植入具有3大臨床特點(diǎn)：出血嚴(yán)重、子宮穿孔和激發(fā)感染，一旦出現(xiàn)上述癥狀，腹腔內(nèi)出現(xiàn)或產(chǎn)后出血較難控制，多數(shù)患者子宮會切除，因此，產(chǎn)前診斷則顯得尤為重要，做到疾病的及早控制。特別對于存在危險因素的患者，更應(yīng)提高警惕。彩色超生的應(yīng)用，在該疾病的診斷上有著重要的意義，當(dāng)在做超聲過程中，出現(xiàn)胎盤后間隙消失、胎盤中血流豐富、血流湍急且累及子宮肌層、胎盤種植區(qū)的血管存在于胎盤下面且胎盤懸浮在擴(kuò)張的血管之上，也有小部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至中斷，則可確診為胎盤植入。彩超的應(yīng)用顯著提高了該病的臨床提早診斷率，方法簡單可行，深受醫(yī)生、患者的親賴[7]。

胎盤植入的治療：以往對該病的治療多行子宮切除術(shù)以控制或預(yù)防致命的嚴(yán)重出血，不被廣大患者特別是年輕患者所接受，給他們的身心造成了嚴(yán)重的傷害。對于一些出血量較少的患者，且各項生命體征穩(wěn)定、產(chǎn)婦迫切保留生育功能的患者，可以采取保守治療，但在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)視患者的生命體征及出血情況，以預(yù)防子宮感染的發(fā)生，且密切關(guān)注遲發(fā)DIC的發(fā)生，同時對患者進(jìn)行血HCG、B超及凝血功能檢查等，并配制一定量的血備用，以防止大出血或激發(fā)感染的發(fā)生。對于活動性出血較為嚴(yán)重的患者，在胎盤植入面積大、無法剝離時，應(yīng)立即切除子宮以保全產(chǎn)婦的生命。很多患者為在剖宮產(chǎn)手術(shù)中被診斷為胎盤植入，剝離面有出血，可使用吸收線“8”字逢扎止血或熱鹽水壓迫止血等[8]。

胎盤植入預(yù)防 做好日常的保健宣傳尤為重要，對育齡夫婦進(jìn)行有效的避孕宣傳，避免流產(chǎn)、引產(chǎn)、多產(chǎn)的現(xiàn)象發(fā)生，孕婦一旦懷孕，應(yīng)定期參加孕檢，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。對于有高危因素的產(chǎn)婦，應(yīng)完善產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，通過彩色超聲的檢查，對胎盤植入做出提早正確的診斷，通過產(chǎn)前充分的準(zhǔn)備，減少產(chǎn)后出血及并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，對于胎盤植入的患者，術(shù)前應(yīng)定位準(zhǔn)確，術(shù)后應(yīng)積極藥物處理，是成功的關(guān)鍵，臨床應(yīng)用價值顯著。

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