急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與綜合治療方法的探討

吳志剛

【摘要】急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。對(duì)其發(fā)病機(jī)制的研究取得了一些進(jìn)展，表明該病的發(fā)病因素有膽道、腸道、生活因素、手術(shù)損傷等有關(guān)。對(duì)該病的治療措施也在不斷地完善中。結(jié)論：對(duì)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制還需要進(jìn)一步研究，對(duì)其治療方案應(yīng)采取綜合治療方法。

【關(guān)鍵詞】急性胰腺炎；發(fā)病機(jī)制；治療

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认亠L(fēng)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。其發(fā)病率占急腹癥的第3-5位。其中80%以上的病人病情較輕，10%左右的病人屬于重癥胰腺炎。由于對(duì)急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)較前深入，診斷技術(shù)和治療方法更有了較大的發(fā)展，同時(shí)因病死率仍居高不下，達(dá)30%～60%。目前對(duì)急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制有一些闡述[1-5]，但是還未研究透徹，需要進(jìn)一步研究。對(duì)其治療方法也在不斷的改進(jìn)中[6-7]。

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制

能夠引發(fā)急性胰腺炎的原因有很多，醫(yī)學(xué)界對(duì)于其病發(fā)時(shí)的機(jī)理尚未達(dá)成統(tǒng)一的意見。目前得到普遍認(rèn)可的一種認(rèn)知認(rèn)為排除附加性癥狀，病發(fā)機(jī)理的核心部分是胰腺消化酶在一定時(shí)間內(nèi)被多次激活，導(dǎo)致胰腺發(fā)生自身消化現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)了胰腺細(xì)胞和間質(zhì)的水腫，出現(xiàn)脂肪壞死及出血的癥狀。當(dāng)多種致病因素作用于胰腺，胰腺天然的對(duì)自身消化的防護(hù)能力就會(huì)被削減，此時(shí)胰腺的細(xì)胞受到損傷并因此產(chǎn)生溶酶體水解酶，這種水解酶能夠在細(xì)胞內(nèi)與酶原顆粒一起作用激活胰酶。這個(gè)過程中胰蛋白酶原第一個(gè)被激活轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶，接下來是磷脂酶A、彈性硬蛋白酶和胰血管舒緩素。從而引起胰腺壞死，胰血管受損、破裂、出血與壞死；發(fā)生急性胰腺炎后，可能引起全身臟器損害，產(chǎn)生多種并發(fā)癥和致死原因。急性水腫型胰腺炎和出血壞死型胰腺炎的主要癥狀有一定的差別，通過細(xì)心的觀察能夠分辨出來，前者主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。后者在前者的基礎(chǔ)上又會(huì)因?yàn)橐认俚膿p傷如出血、壞死和自溶，很可能會(huì)出現(xiàn)休克、高燒、腹脹、黃疸等較明顯的癥狀，更嚴(yán)重時(shí)會(huì)產(chǎn)生腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等后果。急性出血性胰腺炎占急性胰腺炎的10%-20%，胰腺腫大變硬，腺泡及脂肪壞死，血管出血壞死，脂肪壞死可累及周圍組織如腸系膜和后腹膜。表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇烈疼痛，惡心，嘔吐及中毒癥狀，有明顯的腹膜刺激癥狀，血性腹水，麻痹性腸梗阻，臍周或兩側(cè)腰部有藍(lán)色瘀斑，早期常出現(xiàn)重要臟器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困難、精神錯(cuò)亂。后期可出現(xiàn)消化道出血、腹腔出血、重癥感染及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，CT可確定胰腺壞死及壞死范圍。病情嚴(yán)重，兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多。急性胰腺炎的發(fā)病因素主要由以下幾種。

膽道疾?。耗懙缐馗共砍隹谧枞懙栏腥舅聣馗共垦装Y。奧迪氏括約肌功能障礙，一旦括約肌松弛，十二指腸液就會(huì)倒流進(jìn)入胰管。膽道感染性炎癥可使細(xì)菌及其毒素?cái)U(kuò)展累及胰腺引起急性胰腺炎。

十二指腸乳頭臨近病變：主要還是十二指腸病變引發(fā)的括約肌功能障礙，部分是由于十二指腸內(nèi)部壓力增高引發(fā)，都是通過十二指腸液的倒流引發(fā)胰管病變發(fā)生胰腺炎。常見有十二指腸憩室炎、球部潰瘍并發(fā)炎癥、腸系膜上動(dòng)脈綜合征等。

胰管梗阻：胰管一旦發(fā)生阻塞，胰液排泄就不通暢，此時(shí)若胰液分泌過多，胰腺內(nèi)所承受的壓力就會(huì)隨之呈正比例增高，當(dāng)壓力超過胰泡承受的極限胰泡將破裂，從而導(dǎo)致胰酶原進(jìn)入間質(zhì)被組織液激活引起急性胰腺炎。阻塞胰管的原因常見的有蛔蟲、結(jié)石、水腫、腫瘤或痙攣等。而當(dāng)暴飲暴食是胰液過剩分泌的主要原因。

酗酒和暴飲暴食：即使胰管沒有阻塞，酗酒和暴飲暴食同樣能引發(fā)胰腺泡破裂而導(dǎo)致急性胰腺炎。這是由于酒的主要成分乙醇能夠使oddi括約肌痙攣，同時(shí)使迷走神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致胃泌素，胰泌素和膽囊同時(shí)收縮、大量分泌，而這三種激素都有著刺激胰腺外分泌的作用，加之此時(shí)胰管引流不通順，將會(huì)致使胰液在胰膽管系統(tǒng)內(nèi)郁積從而增高壓力，最后由高濃度蛋白酶的排泄障礙使胰腺泡發(fā)生破裂。

手術(shù)與損傷：腹腔手術(shù)特別是對(duì)胃和膽的手術(shù)極易引起急性胰腺炎，除此之外會(huì)擠壓胰實(shí)質(zhì)的發(fā)生在腹部的鈍傷，或逆行胰膽管造影注射造影劑劑量超過標(biāo)準(zhǔn)要求或產(chǎn)生太高壓力的，也會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。

其他因素：高鈣血癥與甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)可誘發(fā)急性胰腺炎。某些傳染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎，藥物過敏、藥物中毒、血色沉著癥、腎上腺皮質(zhì)激素、遺傳、十二指腸內(nèi)壓力增高，等都可造成胰腺炎的發(fā)生。

急性胰腺炎的綜合治療

急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)如何開展治療確定治療方案至今仍沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)，在治療方式上可以選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療。對(duì)于這兩種治療方式的選擇，理論界和實(shí)務(wù)界都爭(zhēng)論和探索長(zhǎng)達(dá)幾十年之久，隨著對(duì)急性胰腺炎病理的研究逐漸深入和明朗化，如今對(duì)其的治療也有了比較明確的方案。

非手術(shù)療法：①用藥改善微環(huán)境：微環(huán)境指的是微循環(huán)、血容量和炎性的控制、電解質(zhì)以及酸堿性組成的病理環(huán)境。適量右旋糖酐的輸入加上促使微血管擴(kuò)張的藥物的使用能夠有效改善微循環(huán)，白蛋白的采用能夠控制血容量和炎性的滲出。通過補(bǔ)充鉀鈉離子和糾正酸堿平衡也能夠影響、改良微環(huán)境。②抑制胰液分泌：胰液的過度分泌是急性胰腺炎的觸發(fā)因素，要降低胰液的分泌首先要降低胃酸的分泌，可以采用H2受體阻斷劑：如甲氰咪胍（cimetidine）、雷尼替?。╮anitidine）、法莫替?。╢armatidine）等，這些藥物同時(shí)能抑制胰酶。抑肽酶（Trasylol）抑制胰酶的分泌，此外，5-Fu可以抑制核糖核酸（DNA）和脫氧核糖核酸（RNA）的合成。在急性胰腺炎時(shí)，用其能夠阻斷胰腺外分泌細(xì)胞合成和分泌胰酶。在治療時(shí)必須禁食和注意對(duì)胃腸的減壓。③解痙止痛：定時(shí)給以止痛劑，如靜脈內(nèi)滴注0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。一些藥物的搭配使用既能止痛又可解除oddi括約肌痙攣，如杜冷丁與阿托品的組合，但必須定時(shí)確量。④營(yíng)養(yǎng)支持：合理適量的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)治療急性胰腺炎時(shí)至關(guān)重要，直接關(guān)系到病人的生死，恰當(dāng)使用對(duì)死亡率的降低有明顯的影響。⑤抗生素的使用：抗生素在急性胰腺炎的治療過程中不可或缺，是綜合治療的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容。目前對(duì)于急性出血壞死性胰腺炎的治療，醫(yī)療界普遍認(rèn)可采用抗生素這種做法。而對(duì)于急性水腫性胰腺炎，使用合理量的抗生素能夠有效的控制和預(yù)防繼發(fā)感染。⑥加強(qiáng)護(hù)理：在治療過程中要加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，出現(xiàn)異常及時(shí)治療。

手術(shù)療法：有時(shí)根據(jù)病情可以進(jìn)行一些手術(shù)療法。主要的手術(shù)方法有引流術(shù)：切開胃結(jié)腸韌帶和胰腺包膜，在網(wǎng)膜囊及腹腔內(nèi)置多根引流管；壞死組織清除術(shù)：充分切開胰腺包膜，清除胰腺及胰周壞死組織，腹腔內(nèi)放置多根引流物；規(guī)則性胰腺切除：胰腺壞死局限者，可行規(guī)則性胰體尾部或頸部切除，胰腺切除區(qū)放置引流；附加手術(shù)：膽道引流、空腸營(yíng)養(yǎng)性造口或胃造口術(shù)。

結(jié)論

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因較多，我們應(yīng)深入的了解其發(fā)病機(jī)理，根據(jù)不同的發(fā)病原因制定合理的治療方案。急性胰腺炎還可能造成其他臟器的衰竭、損傷，在治療急性胰腺炎的同時(shí)應(yīng)該關(guān)注該病對(duì)其他臟器的影響，縱觀全局進(jìn)行治療。我們還應(yīng)該關(guān)注引發(fā)急性胰腺炎的病因，在日常生活中注意生活習(xí)慣和自身保健，盡量預(yù)防疾病的發(fā)生，不幸發(fā)生后要及早進(jìn)行規(guī)范的治療。

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