胰管支架向內(nèi)移位的原因分析及啟示

張亞萍 潘小平

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，包頭市 014030)

·個(gè)案報(bào)告·

胰管支架向內(nèi)移位的原因分析及啟示

張亞萍 潘小平*

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，包頭市 014030)

目的通過(guò)分析胰管支架向近端移位的原因，探討如何預(yù)防其發(fā)生。方法追蹤觀察1例胰管支架向內(nèi)移位特殊病例的治療全過(guò)程。結(jié)果胰管支架置入術(shù)后可以向內(nèi)移位，使用十二指腸活檢鉗能取出移位支架。結(jié)論置入胰腺支架的技術(shù)水平要求較高，如何選擇合適的支架是本技術(shù)的關(guān)鍵?；顧z鉗可以作為移除胰管支架的工具。

胰管支架；逆行性胰膽管造影；胰腺炎；并發(fā)癥

胰管支架置入術(shù)(pancreatic duct stenting)是預(yù)防逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)術(shù)后胰腺炎的有效方法[1]。大量臨床研究表明[2]，胰管支架置入可以降低具有高危因素患者ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，并可以減少患者住院費(fèi)用和住院時(shí)間。但此項(xiàng)技術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)和高難度，甚至可以發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中包括重度胰腺炎、早期支架移位、穿孔、出血和感染等[3]。我們?cè)诖隧?xiàng)技術(shù)實(shí)施過(guò)程中，發(fā)生1例術(shù)后4個(gè)月胰管支架向內(nèi)移位(胰尾方向)的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡(jiǎn)介 患者女性，74歲，因“無(wú)誘因出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性脹痛，向背部放散1月”就診。超聲波檢查提示：膽囊切除術(shù)后，膽總管擴(kuò)張，膽總管下段結(jié)石。以“膽總管結(jié)石”收入院。查體：生命體征平穩(wěn)，鞏膜及全身無(wú)黃染，心肺未聞及雜音。腹部平軟，未見(jiàn)靜脈曲張，右上腹壓痛明顯、無(wú)反跳痛及肌緊張。肝肋下未觸及。輔助檢查：核磁共振水成像(MRCP)示膽囊切除術(shù)后改變，膽總管下段多發(fā)結(jié)石伴低位不全膽道梗阻。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)正常，肝腎功能及血尿淀粉酶未見(jiàn)異常，心電圖及肺功能正常。

1.2 手術(shù)方法 入院3 d后行ERCP術(shù)。因?yàn)槟懣偣芏喟l(fā)結(jié)石，故同時(shí)行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)(EST)、膽總管網(wǎng)籃取石術(shù)和鼻膽管引流術(shù)(ENBD)?？紤]到十二指腸乳頭憩室和術(shù)中導(dǎo)絲和造影劑反復(fù)進(jìn)入到胰管內(nèi)，為預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，故行胰管支架置入術(shù)(見(jiàn)圖1)。胰管支架型號(hào)為美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的GPSO-5-5塑料支架。

圖1 置入胰管支架

1.3 術(shù)后情況 術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀反應(yīng)輕微。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿淀粉酶明顯增高，脂肪酶正常，故采取禁食水，使用抑制腺體分泌藥物等處理措施，3 d后血尿淀粉酶恢復(fù)正常，拔除鼻膽管，防止拔除胰管支架在短時(shí)間內(nèi)對(duì)胰腺造成二次損傷，建議出院觀察，3個(gè)月再行胰管拔除術(shù)。

1.4 再次手術(shù) 4個(gè)月后患者因“胰管支架拔除”入院。腹部平片示胰管支架向內(nèi)移位(胰尾方向)。超聲提示：胰頭后方條狀強(qiáng)回聲，胰腺大小形態(tài)正常，回聲均勻，胰管無(wú)擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。術(shù)前討論考慮為胰管支架長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)致支架移位，并準(zhǔn)備了球囊、圈套器、活檢鉗等取支架器材。術(shù)中首先用Olympus TJF 260型電子十二指腸鏡做ERCP，通過(guò)胰管造影顯示支架在胰管內(nèi)位置；胰管輕度擴(kuò)張，可以將活檢鉗插入到胰管內(nèi)，所以在X射線監(jiān)視下，將十二指腸活檢鉗插入到胰管內(nèi)夾住支架頭端(見(jiàn)圖2)；緩慢拉出支架(見(jiàn)圖3)。

圖2 活檢鉗夾取胰管支架

圖3 取出后的胰管支架

1.5 結(jié)果 術(shù)后患者再次出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀。腹痛明顯，血淀粉酶增高至785 u/L，尿淀粉酶增高至12 866 u/L，脂肪酶增高至2 910 u/L。給予禁食水、抑制胰液分泌、抗感染等對(duì)癥治療，1周后血尿淀粉酶及脂肪酶恢復(fù)正常，CT檢查胰腺未見(jiàn)異常，痊愈出院。

2 討 論

雖然胰管支架置入術(shù)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的效果肯定，但此項(xiàng)技術(shù)操作難度大，術(shù)后容易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，而且術(shù)后需再次行內(nèi)鏡操作取出胰管支架，可能增加組織損傷的機(jī)會(huì)，故所有學(xué)者都認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎地對(duì)待[4]。

2.1 支架向內(nèi)移位的原因 胰管支架置入術(shù)后并發(fā)胰管支架移位，絕大多數(shù)是在置入早期支架向外(胰頭方向)移位，支架脫出后無(wú)法起到引流胰液的作用，胰腺炎癥狀明顯。置入后期胰管支架向內(nèi)移位(胰尾方向)僅見(jiàn)到個(gè)案報(bào)道，且原因各不相同。根據(jù)本病例實(shí)際情況分析，我們認(rèn)為胰管支架向內(nèi)移位的主要原因有：①胰管支架置入過(guò)深，外側(cè)端支架倒刺置入過(guò)程中未張開(kāi)，無(wú)法阻止支架向內(nèi)移位；②胰管支架靠近胰尾側(cè)倒刺隨著胰液向外流動(dòng)反而向內(nèi)使力，如同蝦向前使力而身體向后移動(dòng)的原理；③此患者胰管在胰頭部成角，使支架的大部分位于成角內(nèi)側(cè)，根據(jù)杠桿原理，利于支架向內(nèi)移位。

2.2 操作要點(diǎn)

2.2.1 支架的選擇 從理論上講，胰管支架置入可以降低ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率。但由于胰管狹小、曲折而使導(dǎo)絲或支架置入失敗，則反而容易提高胰腺炎的發(fā)生率。所以選擇合適的支架是此項(xiàng)技術(shù)的重要環(huán)節(jié)。采用3F短小支架可明顯提高困難的胰管支架置入成功率，從而避免了因支架置入失敗造成的風(fēng)險(xiǎn)。但支架在置入過(guò)程中不易掌控，而且還要大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而5F胰管支架將有效改善操控方面的問(wèn)題，對(duì)未見(jiàn)擴(kuò)張的胰管插入相對(duì)困難。如何選擇要參考操作者的習(xí)慣手法。

2.2.2 造影劑的使用 在使用造影劑方面，不同類(lèi)型造影劑引發(fā)胰腺炎的研究還未完全定論，但造影劑會(huì)誘發(fā)胰腺炎是不爭(zhēng)的事實(shí)。造影劑的滲透壓及離子濃度被認(rèn)為是引起造影后不良反應(yīng)的主要因素。所以推薦使用低滲透壓的造影劑，最好是非離子型的，可減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 術(shù)后護(hù)理 胰管支架置入術(shù)后的護(hù)理非常重要，可以有效降低胰腺炎發(fā)生率。行ERCP常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、胃腸減壓。常規(guī)規(guī)范使用抗感染、保肝、保護(hù)胃黏膜等藥物。根據(jù)血清淀粉酶的指標(biāo)及臨床癥狀決定使用減少胰液分泌的藥物時(shí)間。因膽道系統(tǒng)疾病行ERCP術(shù)的患者常規(guī)使用鼻膽管引流，一周后作鼻膽管造影，行鼻膽管拔出術(shù)和胰管支架取出術(shù)。

2.3 啟示

2.3.1 胰管支架置入術(shù)的技術(shù)水平要求高，任何小的操作失誤都可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本病例因支架置入時(shí)外側(cè)端支架倒刺未張開(kāi)，給支架向內(nèi)移位創(chuàng)造了條件。因此，我們建議準(zhǔn)備開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的機(jī)構(gòu)，必須到培訓(xùn)基地進(jìn)行系統(tǒng)化訓(xùn)練，熟練掌握ERCP的操作技巧，并規(guī)范醫(yī)療措施，操作力求準(zhǔn)確。

2.3.2 術(shù)前討論中，我們認(rèn)為圈套器、球囊及活檢鉗等都可以作為胰管支架取出的器械。實(shí)踐證明，如果胰管支架擴(kuò)張，十二指腸活檢鉗可以取出已深入到胰管內(nèi)的支架。

2.3.3 病人在胰管支架取出后出現(xiàn)急性胰腺炎癥狀，考慮為支架取出過(guò)程中損傷了胰腺組織。同時(shí)我們認(rèn)為胰管支架長(zhǎng)時(shí)間置入(4個(gè)月)也是發(fā)生胰腺炎的原因之一。因此胰管支架不宜長(zhǎng)時(shí)間放置，當(dāng)病情穩(wěn)定后須盡快拔除。

2.3.4 有關(guān)胰管支架的選擇。Freeman等[5]采用短小支架(2～3 cm，3F～5F)，可明顯提高困難的胰管支架置入成功率，從而避免了因支架置入失敗造成的風(fēng)險(xiǎn)。Rashdan等[6]回顧性的研究認(rèn)為3F～4F胰管支架與傳統(tǒng)使用的5F～6F的胰管支架相比，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎更為有效。我們?cè)趯?shí)際操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，3F胰管支架在置入過(guò)程中不易掌控，而且還大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而5F胰管支架可有效改善操控方面的問(wèn)題，有利于手術(shù)順利完成，這可能與操作者的習(xí)慣手法有關(guān)。如果采用COOK公司生產(chǎn)的胰管支架，我們多數(shù)將插入胰腺端的倒刺切除，以減少拔出過(guò)程中倒刺對(duì)胰管的損失和防止再次發(fā)生向內(nèi)移位的并發(fā)癥。

綜上所述，雖然胰管支架置入術(shù)可以預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，同時(shí)其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可回避，所以要謹(jǐn)慎對(duì)待此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展。

[1] Pan XP,Dang T,Meng XM,et al.Clinical study on the prevention of post-ERCP pancreatitis by pancreatic duct stenting[J].Cell Biochemistry and Biophysics,2011,61(3):473-479.

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[3] Andriulli A,Forlano R,Napolitano G,et al.Pancreatic duct stents in the prophylaxis of pancreatic damage after endoscopic retrograde cholangiopancreatography:a systematic analysis of benefits and associated risks[J].Digestion,2007,75(2-3):156-163.

[4] Freeman ML.Pancreatic stents for prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(11):1354-1365.

[5] Freeman ML,Overby C,Qi D.Pancreatic stent insertion:consequences of failure and results of a modified technique to maximize success[J].Gastrointest Endosc,2004,59(1):8-14.

[6] Rashdan A,Fogel EL.Improved stent characteristics for prophylaxis of post-ERCP pancreatitis[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2004,2(4):322-329.

Analysisofthecauseofproximalmigrationofpancreaticstentafterendoscopicretrogradecholangiopancreatographyanditsimplication

ZHANGYaping,PANXiaoping

(TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,InnerMongoliaUniversityOfScienceandTechnology,Baotou014030,P.R.China)

ObjectivesTo analyze the cause of proximal migration of pancreatic stent after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP ), aiming at exploring its prevention methods.MethodsThe whole treatment period of one rare case of proximal migration of pancreatic stent after ERCP was reviewed.ResultsPancreatic stent migrated proximally after ERCP, and the migrated stent could be removed by using duodenal biopsy forceps.ConclusionsPancreatic stenting requires high technical skills, and choosing the right stent is crucial to the success of ERCP. Biopsy forceps can be used to remove the migrated pancreatic stent.

Pancreatic stent; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Pancreatitis; Complications

張亞萍(1971～)，女，大專(zhuān)，主管護(hù)師，研究方向：高級(jí)護(hù)理。

R 657.5

B

1673-6575(2014)01-0099-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.32

2013-12-07

2014-01-21)

*通訊作者