腦室腹腔分流手術(shù)治療創(chuàng)傷性腦損傷后不同程度腦積水的效果觀察

陳寶友，李強(qiáng)，劉愛(ài)彬，周星

臨床研究

腦室腹腔分流手術(shù)治療創(chuàng)傷性腦損傷后不同程度腦積水的效果觀察

陳寶友，李強(qiáng)，劉愛(ài)彬，周星

目的觀察腦室腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，V-P分流手術(shù))治療的創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水患者臨床效果。方法回顧性分析收治的創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水68例患者臨床資料，根據(jù)CT掃描腦室徑直徑的大小, 將創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水患者的病情嚴(yán)重程度分為輕、中、重度組，比較3組患者進(jìn)行V-P 分流手術(shù)后療效、腦室徑與雙頂徑比值(V/BP)、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)、腦室周?chē)[、格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)及并發(fā)癥等各項(xiàng)療效指標(biāo)的變化情況。結(jié)果V-P 分流手術(shù)治療后，輕度和中度組患者的總有效率與重度組比較,差異具有顯著性差異(P<0.05)，輕中度組患者V/BP、GOS評(píng)分、腦室周?chē)[帶直徑、GCS評(píng)分較治療前均有顯著性提高(P<0.05),而重度組患者與術(shù)前相比,并無(wú)明顯變化(P>0.05)。術(shù)后輕、中度組并發(fā)癥發(fā)生率低于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水患者在病情發(fā)展嚴(yán)重之前，及時(shí)采用V-P分流手術(shù)治療可取得較好的臨床效果。

創(chuàng)傷性腦損傷； 腦積水；腦室腹腔分流手術(shù)

腦創(chuàng)傷引起的相關(guān)并發(fā)癥，特別是腦積水是導(dǎo)致腦創(chuàng)傷患者死亡的主要因素[1]，顱腦創(chuàng)傷并發(fā)腦積水的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效措施予以治療，才能有效控制病死率[2]。對(duì)于腦損傷并發(fā)腦積水患者采用腦室腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，V-P分流手術(shù))治療被臨床廣泛運(yùn)用，多數(shù)患者病情控制良好，但是少數(shù)患者療效并不顯著[3]。V-P分流手術(shù)治療創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水效果可能受到各方面的影響，本文研究V-P分流手術(shù)治療創(chuàng)傷性腦損傷后不同程度腦積水的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2013年2月經(jīng)過(guò)我院診治的創(chuàng)傷性腦損傷后不同程度的腦積水患者68例，男40例，女28例，年齡21～63(36.2±13.5)歲。患者臨床表現(xiàn)為間斷性頭痛、頭暈脹、耳鳴、視力下降等癥狀。所有患者根據(jù)腦室徑與雙頂徑的比值(V/BP)，分為重度、中度、輕度腦積水組， 比值范圍0.26～0.40為輕度腦積水,0.41～0.60為中度腦積水,0.61～0.90為重度腦積水。3組具體情況見(jiàn)表1。

1.2 V-P分流術(shù)[4～7]全部患者采取V-P分流手術(shù)，或者顱骨去骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合V-P分流手術(shù)，首先給予患者實(shí)施全身麻醉，將患者調(diào)整成適合手術(shù)實(shí)施的體位，保證腹部、胸部、頭部成一條直線。然后將患者手術(shù)部位的腦室外頭皮切口，鉆孔開(kāi)顱骨。然后根據(jù)單側(cè)或者雙側(cè)減壓選擇穿刺部位，側(cè)腦室前角或者側(cè)腦室枕角。建立分流管的腹腔段，該端置于盆腔內(nèi)。建立皮下隧道后，將不同壓力的分流管(美敦力公司生產(chǎn))分別連接腹腔和腦室段。所有患者在接受V-P分流手術(shù)前后的7～14 d內(nèi)，均采取抗生素予以輔助治療。

表1 患者臨床資料情況

1.3 觀察指標(biāo)與方法 對(duì)所有患者進(jìn)行定期的回訪，手術(shù)后的第1、2、5周進(jìn)行頭顱CT影像掃描，其后每6個(gè)月進(jìn)行1次，持續(xù)1.5年。1.5年后，對(duì)療效以及并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過(guò)CT影像掃描觀察和計(jì)算V/BP、腦室周?chē)[帶直徑等，同時(shí)進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)和昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS)，GOS評(píng)分1～5分，其中恢復(fù)正常為5分，輕度殘疾為4分，重度殘疾但清醒則為3分，植物生存或者昏迷狀態(tài)則為2分，死亡1分。GCS評(píng)分法0～15分，意識(shí)清楚為15分；輕度意識(shí)障礙為12～14分；中度意識(shí)障礙為9～11分；8分以及以下則為昏迷狀態(tài)。同時(shí)觀察移位、堵塞、感染、分流過(guò)度、拔除分流管、硬膜下積血及水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后癥狀消失，CT掃描顯示各項(xiàng)指標(biāo)正常，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常為治愈；術(shù)后癥狀有所好轉(zhuǎn)，CT掃描顯示各項(xiàng)指標(biāo)有顯著改善，運(yùn)動(dòng)功能好轉(zhuǎn)則為好轉(zhuǎn)；病情無(wú)改善或者病情加重則為無(wú)效?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 重度組患者總有效率為33.3%，輕度組和中度組患者分別是84.2%和96.0%，與重度組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組腦積水患者V-P分流手術(shù)后療效比較 [例(%)]

注：與重度組比較，aP<0.05

2.2 各觀測(cè)指標(biāo)比較 3組患者經(jīng)過(guò)治療后V/BP、GOS評(píng)分、腦室周?chē)[帶直徑、GCS評(píng)分、有所改善，但重度組患者治療前后比較，并無(wú)顯著性差異(P>0.05)，與重度組治療后相比，輕度組和中度組患者的改善程度更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組腦積水患者V-P分流手術(shù)后療效比較

注：與治療前比較，aP<0.05;與重度組治療后比較，bP<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察各組患者治療后的移位、堵塞、感染、分流過(guò)度、拔除分流管、硬膜下積血及水腫發(fā)生率，重度組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦內(nèi)積水一般發(fā)生于創(chuàng)傷后的0.5～12.0個(gè)月，本次研究我院收治的68例患者發(fā)生腦積水的時(shí)間一般為創(chuàng)傷發(fā)生55 d左右。目前研究認(rèn)為腦內(nèi)積水由于腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血等原因?qū)е轮刖W(wǎng)膜顆粒阻塞, 最終腦脊液吸收困難，有可能引發(fā)惡性高顱壓，一旦病情發(fā)生后需及時(shí)采取措施對(duì)腦積液進(jìn)行分流減壓才能控制病死率[5]。對(duì)不同V/BP值的患者進(jìn)行病情劃分，通過(guò)V/BP、腦室周?chē)[帶直徑、GOS和GCS評(píng)分等主要觀察指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)判，發(fā)現(xiàn)3種不同病情患者經(jīng)過(guò)治療后各指標(biāo)均有所改善，但是輕度和中度組患者的改善程度更大，與重度組相比，具有顯著性差異(P<0.05)。輕、中度組患者腦積液引發(fā)的顱內(nèi)壓力升高，V-P分流手術(shù)可以有效地對(duì)腦脊液進(jìn)行分流，從而降低腦內(nèi)壓，手術(shù)治療后，各項(xiàng)生理指標(biāo)得到顯著的改善；但是對(duì)于重度組患者，多為正常顱壓性腦積水[8]， 隨著病情的發(fā)展， 腦室內(nèi)部積液的分泌和吸收形成一個(gè)相對(duì)平衡的內(nèi)環(huán)境，腦室通過(guò)擴(kuò)張應(yīng)對(duì)分泌的積液，進(jìn)一步導(dǎo)致病情加重。V-P分流手術(shù)治療后，腦室大小等各個(gè)指標(biāo)并無(wú)明顯變化，顱內(nèi)壓力與正常水平相同可能影響積液的分流，從而導(dǎo)致腦室周水腫改善并不明顯，各項(xiàng)神經(jīng)評(píng)分無(wú)顯著的改善[9～11]。Klinge等[12]對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水的研究也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的結(jié)果，當(dāng)腦積水所致的顱內(nèi)壓與正常水平相同或者略低時(shí)，V-P分流手術(shù)并不能獲得更佳的臨床收益。同時(shí)本組研究患者治療后的移位、堵塞、感染、分流過(guò)度、拔除分流管、硬膜下積血及水腫發(fā)生率，重度組的并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于輕度和中度組(P<0.05)。并發(fā)癥發(fā)生情況和療效情況相對(duì)應(yīng)，輕、中度外傷性腦積水患者V-P 分流前腦室內(nèi)壓力高于正常,組織受壓和腦血流灌注減少在手術(shù)治療后得到了顯著的改善，能及時(shí)恢復(fù)正常，并發(fā)癥的發(fā)生情況減少，但是對(duì)于重度組患者，多為正常顱壓性腦積水[12]，分流手術(shù)對(duì)腦室內(nèi)部積液的分流作用不明顯，臨床療效不確切，很容易導(dǎo)致移位、堵塞、感染、分流過(guò)度、拔除分流管、硬膜下積血及水腫等的發(fā)生?？傊? V-P 分流手術(shù)對(duì)于輕、中度外傷性腦積水有比較好的臨床效果，但是對(duì)于重度腦積水患者效果并不明確,有可能引發(fā)一系列的并發(fā)癥。

表4 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

注：與重度組比較，aP<0.05綜上所述，對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷后腦積水的治療應(yīng)當(dāng)采取早期治療，在病情發(fā)生初級(jí)階段進(jìn)行救治，可以有效控制病情，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，獲得良好的預(yù)后。

1 Ulus A,Kuruoglu E,Ozdemir SM,et al.CSF hydrothorax: neither migration of peritoneal catheter into the chest nor ascites. Case report and review of the literature[J].Childs Nerv Syst,2012,28(11):1843-1848.

2 Ulus A,Kuruoglu E,Ozdemir SM,et al.CSF hydrothorax: neither migration of peritoneal catheter into the chest nor ascites. Case report and review of the literature[J].Childs Nerv Syst,2012,28(11):1843-1848.

3 Harada T,Ishizaki F,Horie N,et al.Case study of V-P shunt surgery for idiopathic normal pressure hydrocephalus with rigidity and tremor[J].Internat Med J,2011,18(4):346-347.

4 Lundin F,Ulander M,Svanborg E,et al.How active are patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus and does activity improve after shunt surgery? A controlled actigraphic study[J].Clin Neurol Neurosurg,2013,115(2):192-196.

5 Warf BC,Bhai S,Kulkarni AV,et al.Shunt survival after failed endoscopic treatment of hydrocephalus Clinical article[J].J Neurosurg Pediatr,2012,10(6):463-470.

6 Arslan M,Eseoglu M,Gudu BO,et al.Comparison of simultaneous shunting to delayed shunting in infants with myelomeningocele in terms of shunt infection rate[J].Turk Neurosurg,2011,21(3):397-402.

7 Lupascu C,Dabija M,Ursulescu C,et al.Removal of an intraperitoneal foreign body using a single port laparoscopic procedure[J].JSLS,2011,15(2):257-260.

8 彭岱，潘云曦，王漢東.腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)亞急性硬膜下血腫原因分析[J].臨床誤診誤治， 2014，27(1):68-69.

9 Kural C,Kirik A,Pusat S,et al.Late calcification and rupture: a rare complication of ventriculoperitoneal shunting[J].Turk Neurosurg,2012,22(6):779-782.

10 王佳辰,司亞卿,王樹(shù)凱.腹腔鏡腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2010,16(2):209-211.

11 支宏,潘平,錢(qián)心煒.外傷性腦積水腦室—腹腔分流的臨床觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(12):1238-1239.

12 Klinge P,Rückert N,Schuhmann M,et al.Neuropsychological sequels to changes in global cerebral blood flow and cerebrovascular reserve capacity after shunt treatment in chronic hydrocephalus--a quantitative PET-study[J].Acta Neurochir Suppl,2002,81(1):55-57.

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.026

2014-08-23)