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    老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

    2014-08-10 12:28:33云強(qiáng)江名芳蘇寧張曉軍韓志桐
    疑難病雜志 2014年11期
    關(guān)鍵詞:大面積低血壓創(chuàng)傷性

    云強(qiáng),江名芳, 蘇寧, 張曉軍, 韓志桐

    臨床研究

    老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

    云強(qiáng),江名芳, 蘇寧, 張曉軍, 韓志桐

    目的分析老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素,并探討預(yù)防和治療的方法。方法對(duì)老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死患者35例進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)其臨床特征;根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(GOS)及生活自理能力評(píng)定(ADL)評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果35例患者中腦挫裂傷23例(合并硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血16例,合并腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血5例,僅合并蛛網(wǎng)膜下腔出血2例),硬膜外血腫8例,單純腦內(nèi)血腫4例;合并骨折14例,合并胸腹外傷8例,單純顱腦損傷13例。大面積腦梗死發(fā)生的時(shí)間為<24 h 3例,24~72 h 15例,>72 h 17例,經(jīng)過綜合治療后預(yù)后良好12例(GOS≤2分,ADL≤14分),中度殘疾6例(23分,ADL>28分),死亡7例。單因素分析年齡、格拉哥斯昏迷(GCS)評(píng)分、中線移位、基礎(chǔ)疾病及圍術(shù)期低血壓、并發(fā)傷均與老年人創(chuàng)傷性大面積梗死有關(guān),Logistic回歸分析GCS評(píng)分、圍術(shù)期低血壓為主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年人外傷后合并大面積腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高且病情兇險(xiǎn),預(yù)后不佳;早期積極的去骨瓣減壓手術(shù)治療,保持腦灌注、給予尼莫地平、神經(jīng)營養(yǎng)及亞低溫等綜合治療,并早期積極康復(fù)治療可能改善預(yù)后。

    腦梗死,創(chuàng)傷性;危險(xiǎn)因素;老年人

    顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷是神經(jīng)外科的急危重癥,很多老年人的顱腦損傷因合并了大面積腦梗死,而使病情進(jìn)一步惡化,嚴(yán)重影響預(yù)后。本文對(duì)合并大面積腦梗死的老年顱腦損傷患者35例進(jìn)行回顧分析,探討其大面積腦梗死的發(fā)生危險(xiǎn)因素及最有效的綜合治療方案,為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生,改善傷者的生活質(zhì)量提供有價(jià)值的參考意見。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2005年1月—2012年12月我院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷患者749例(男512例,女237例),外傷后出現(xiàn)大面積腦梗死的老年患者35例。35例患者外傷前均無腦梗死病史,符合中—重度顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。外傷后大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):顱腦損傷后出現(xiàn),梗死病灶的直徑>4 cm,或超過大腦半球平面面積的1/2,梗死部位可位于1個(gè)或多個(gè)腦葉[2]。35例患者中男22例,女13例,年齡60~84(67.5±4.3)歲;受傷至入院時(shí)間為1~14(4.8±3.1)h;入院格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分:3~8分24例,9~12分11例;入院時(shí)CT影像特征:腦挫裂傷23例,硬膜外血腫8例,腦內(nèi)血腫4例;中線移位:移位≥1.5 cm 7例,1.0 cm≤移位<1.5 cm 9例,0.5 cm≤移位<1.0 cm 13例,無或中線移位<0.5 cm 6例;致傷原因:交通事故21例,跌傷10例,墜落傷4例;合并其他損傷:合并四肢、脊柱及骨盆骨折14例,合并胸腹外傷8例,單純顱腦損傷13例;失血性及創(chuàng)傷性休克12例(圍手術(shù)期低血壓),血壓正常23例;基礎(chǔ)疾病:合并高血壓及糖尿病5例,合并高血壓及冠心病4例(其中1例曾行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)),單純合并高血壓9例,單純合并糖尿病3例,合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例,無心肺基礎(chǔ)疾病11例。

    1.2 治療方法 在創(chuàng)傷急性期及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)及血腫清除術(shù),術(shù)后積極維持腦灌注壓,密切監(jiān)測(cè)血壓及顱內(nèi)壓,早期給予亞低溫治療,給予尼莫地平及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等綜合治療,生命體征平穩(wěn)后早期開始康復(fù)治療。

    1.3 危險(xiǎn)因素分析 將患者的性別、年齡、入院GCS評(píng)分、中線移位、圍術(shù)期血壓、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥、脫水劑使用等進(jìn)行量化并賦值。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn),大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素中采用單因素及Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 腦梗死時(shí)間 入院24 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT,患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征發(fā)生變化時(shí)及時(shí)復(fù)查頭顱CT。35例患者中發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死的時(shí)間:傷后<24 h 3例,24~72 h 15例,>72 h 17例。

    2.2 預(yù)后 本組患者經(jīng)過積極的綜合治療后預(yù)后良好12例(34.3%)(GOS≤2分,ADL≤14分),中度殘疾6例(17.1%)(23分,ADL>28分),死亡7例(20.0%)。

    2.3 相關(guān)因素分析 統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)年齡、GCS評(píng)分、中線移位、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)及圍術(shù)期低血壓和并發(fā)傷均與老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的發(fā)生有關(guān),其中GCS評(píng)分、圍術(shù)期低血壓均是促使創(chuàng)傷后大面積腦梗死發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素,見表1和表2。

    表1 老年人創(chuàng)傷性大面腦梗死的單因素分析

    表2 老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死Logistic回歸分析結(jié)果

    3 討 論

    重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死的影響因素很多,確切機(jī)制尚不清楚,有文獻(xiàn)報(bào)道可能與年齡、GCS評(píng)分、圍術(shù)期低血壓、并發(fā)傷等多種因素有關(guān)[3]。我們統(tǒng)計(jì)的749例老年顱腦損傷患者中,大面積腦梗死的發(fā)生率為4.67%(35/749)。之所以有這樣高的比例可能與老年人合并高血壓、糖尿病及心肺疾病等基礎(chǔ)疾病多,而且均有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化等因素相關(guān)[4]。

    本組患者大面積腦梗死均發(fā)生在傷后1周之內(nèi),其中2~5 d最為多見。而且絕大多數(shù)的大面積腦梗死發(fā)生在原發(fā)顱腦損傷重、入院GCS評(píng)分低、有圍手術(shù)期低血壓的患者中,臨床癥狀不典型,難以早期識(shí)別。顱腦損傷并發(fā)四肢骨折及胸腹聯(lián)合傷的患者發(fā)生大面積腦梗死的幾率高,尤其是合并低血壓及休克的患者,可能與腦灌注不足有關(guān)。通過觀察發(fā)現(xiàn)梗死多發(fā)生于腦外傷的同側(cè)或鄰近腦組織,可能與局部壓力升高、局部血管損傷等因素密切相關(guān)[5]。

    外傷性大面積腦梗死的發(fā)病機(jī)制不清,推測(cè)可能與外傷所致的局部血管損傷、顱內(nèi)高壓、血管痙攣及腦的低灌注有關(guān)[6]。通過本組病例分析可能的機(jī)制有:(1)顱內(nèi)較大血腫對(duì)局部血管的壓迫作用,導(dǎo)致血管血流不暢,加重相應(yīng)腦組織的缺血,而合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí),很容易造成血管痙攣,從而影響腦供血,導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),外傷后合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的傷者中有約60%出現(xiàn)血管痙攣[7],而本研究亦發(fā)現(xiàn)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的傷者更容易出現(xiàn)大面積腦梗死。(2)外傷本身,尤其是腦挫裂傷導(dǎo)致血管受到剪切力的影響以及術(shù)中可能的對(duì)血管的牽拉,均可以導(dǎo)致血管內(nèi)膜的損傷及閉塞,導(dǎo)致腦組織缺血壞死[8]。(3)老年人本身合并腦動(dòng)脈粥樣硬化,尤其是那些基礎(chǔ)疾病較多的患者,在重癥顱腦損傷的條件下,容易出現(xiàn)繼發(fā)的血栓栓塞,導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[9]。(4)對(duì)于明顯中線移位的患者,大腦鐮或小腦幕均會(huì)對(duì)鄰近大血管造成壓迫,從而導(dǎo)致腦組織的缺血壞死。(5)醫(yī)源性因素,如不適當(dāng)?shù)拇髣┝棵撍幬锏膽?yīng)用、手術(shù)損傷及傷情處理不得當(dāng)?shù)萚10]。上述因素綜合作用下,老年人顱腦損傷后繼發(fā)大面積腦梗死的發(fā)生率較其他年齡組明顯增高。

    本結(jié)果顯示,在老年人創(chuàng)傷性大面積腦梗死的單因素分析中,年齡、GCS評(píng)分、中線移位、圍術(shù)期低血壓及并發(fā)傷、基礎(chǔ)疾病等因素均與大面積腦梗死的發(fā)生相關(guān);多因素Logistic回歸分析顯示GCS評(píng)分、圍術(shù)期低血壓可能是引起老年人發(fā)生創(chuàng)傷性大面積腦梗死的危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能有以下幾個(gè)方面:(1)臨床及基礎(chǔ)的研究已經(jīng)證實(shí),年齡與動(dòng)脈硬化程度呈正相關(guān),而且本組統(tǒng)計(jì)的老年患者中,合并高血壓及糖尿病的比例較高,這些因素可能是導(dǎo)致本組患者并發(fā)大面積腦梗死的比例較高的原因;(2)GCS評(píng)分和中線移位代表傷情的嚴(yán)重程度,重度顱腦損傷導(dǎo)致腦長(zhǎng)時(shí)間的缺血缺氧,對(duì)局部及腦血管的壓迫作用均比較明顯,因而腦梗死的發(fā)生比例明顯增高;(3)腦的灌注壓很大程度上取決于血壓,傷后長(zhǎng)時(shí)間的低血壓嚴(yán)重影響腦灌注,加重腦的缺血缺氧,更加容易發(fā)生大面積腦梗死。

    顱腦損傷后很多患者出現(xiàn)意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,當(dāng)繼發(fā)大面積腦梗死時(shí),不容易被早期識(shí)別,有一些病例僅僅表現(xiàn)為GCS評(píng)分的下降,往往因術(shù)后病情恢復(fù)不理想或常規(guī)復(fù)查頭顱CT或MR時(shí)才得以發(fā)現(xiàn)[11]。對(duì)于那些老年重型顱腦損傷的患者,尤其是嚴(yán)重腦挫裂傷、大量蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦內(nèi)巨大血腫的患者或出現(xiàn)腦疝,術(shù)后意識(shí)狀態(tài)逐漸惡化、病情持續(xù)進(jìn)展或進(jìn)展較快,要考慮合并大面積腦梗死的可能,動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,對(duì)于疑難病例需及時(shí)進(jìn)行MR檢查。

    在治療與預(yù)后的分析中顯示,積極治療原發(fā)病是預(yù)防和減少大面積腦梗死發(fā)生的有效手段。對(duì)于那些有手術(shù)指征的患者,早期積極的手術(shù)治療非常重要,而且為應(yīng)對(duì)惡性腦水腫,充分的減壓顯得尤為重要[12,13]。另外,合理的綜合治療及重癥監(jiān)護(hù)對(duì)挽救患者生命、改善預(yù)后均有很大的意義。綜合治療包括合理應(yīng)用脫水藥物、維持灌注壓、低溫腦保護(hù)、防治低氧血癥、針灸及尼莫地平的應(yīng)用等措施[14~17]。早期開始康復(fù)治療聯(lián)合高壓氧治療,對(duì)于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要意義。本組患者中,經(jīng)過積極的綜合治療后預(yù)后良好12例,中度殘疾6例,重度殘疾10例,死亡7例。

    重型顱腦損傷病情重、預(yù)后差,給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。通過本研究我們發(fā)現(xiàn),老年人重型顱腦損傷后大面積腦梗死的發(fā)生率較高,病情演變快,而且預(yù)后不佳。因此更應(yīng)該提高警惕,及時(shí)復(fù)查頭顱CT,早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后的大面積腦梗死,給予積極有效的綜合治療,可能改善預(yù)后。

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    有效數(shù)字的確定

    內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.2014MS0874);內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)科技百萬工程項(xiàng)目(No.YKD2013KJBW016)

    010020 呼和浩特,內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科(云強(qiáng)、蘇寧、張曉軍、韓志桐); 010059 呼和浩特,內(nèi)蒙古醫(yī) 科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(江名芳)

    江名芳,E-mail:mingfang-j@163.com

    10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.025

    2014-08-20)

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