早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后的影響

喻小玲，周仕鈞，彭海峰，楊旭波，唐海洋

論著·臨床

早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后的影響

喻小玲，周仕鈞，彭海峰，楊旭波，唐海洋

目的分析早期應(yīng)用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對(duì)重癥腦卒中患者營養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后的影響。方法將66例重癥腦卒中患者按數(shù)字表格法隨機(jī)分為2組，每組33例。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予普通流質(zhì)飲食鼻飼，觀察組給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，治療15 d后比較2組患者的營養(yǎng)情況、免疫功能及預(yù)后。結(jié)果治療第15天，營養(yǎng)指標(biāo)：對(duì)照組血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)分別為(61.42±3.34)g/L、(34.04±3.92)g/L、(226.3±17.5)mg/L、(111.7±12.8)g/L，觀察組分別為(67.16±4.41)g/L、(37.46±3.25)g/L、(278.6±16.1)mg/L、(127.4±13.3)g/L；免疫功能指標(biāo)：對(duì)照組IgG、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8分別為(13.04±1.24)g/L、(1.78±0.43)g/L、(2.37±0.76)g/L、(36.92±1.94)%、(25.79±1.88)%、1.27±0.12；觀察組分別為(16.49±1.16)g/L、(2.32±0.31)g/L、(2.84±0.53)g/L、(41.16±2.01)%、(27.84±1.93)%、1.56±0.19，2組患者各項(xiàng)指標(biāo)均有降低，且對(duì)照組較觀察組下降顯著(P<0.05)。并發(fā)癥：對(duì)照組患者肺部感染、心力衰竭、壓瘡、腎衰竭、尿路感染、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率分別為24.2%、18.2%、21.2%、15.2%、18.2%、36.4%，觀察組分別為12.1%、9.1%、9.1%、6.1%、6.1%、24.2%，觀察組低于對(duì)照組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可明顯改善重癥腦卒中患者的預(yù)后，有效糾正低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫力，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腦卒中；腸內(nèi)營養(yǎng)支持；營養(yǎng)狀況；免疫功能；預(yù)后

急性重癥腦卒中患者發(fā)病時(shí)應(yīng)激反應(yīng)呈高代謝狀態(tài)并常合并有嚴(yán)重的意識(shí)障礙和吞咽功能障礙，進(jìn)食發(fā)生困難，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取利用，從而引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體防御免疫能力下降，并發(fā)多重感染，甚至導(dǎo)致死亡[1]。因此，必須及時(shí)提供合理的營養(yǎng)支持治療，減少感染、并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助患者盡快康復(fù)，改善預(yù)后，故營養(yǎng)支持治療在急性重癥腦卒中患者的救治過程中占據(jù)重要的地位，是主要的救治措施之一[2，3]。我院對(duì)近2年收治的重癥腦卒中患者采用早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，并觀察臨床療效，探討臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—2013年2月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的重癥腦卒中患者66例，所有患者均符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤9分；排除標(biāo)準(zhǔn)：營養(yǎng)性疾病、嚴(yán)重胃腸功能障礙、腸梗阻等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，惡性腫瘤、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、慢性心肺疾病、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病等。將66例患者按數(shù)字表格法隨機(jī)分為2組，每組33例。觀察組中男20例，女13例，年齡41～78(58.8±2.9)歲；急性腦梗死18例(腦干梗死9例，半球梗死9例)，腦出血15例(腦干出血8例，半球出血7例)；GCS評(píng)分3～9(5.1±1.5)分。對(duì)照組中男18例，女15例，年齡43～80(61.3±2.1)歲；急性腦梗死17例(腦干梗死11例，半球梗死6例)，腦出血16例(腦干出血9例，半球出血7例)；GCS評(píng)分4～9(5.4±1.2)分。2組患者家屬的性別、年齡、卒中類型、GCS評(píng)分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 2組患者入院后均置鼻飼管，并依照腦卒中的治療原則接受藥物及手術(shù)等常規(guī)治療與監(jiān)護(hù)，腦出血者以降低顱內(nèi)壓、控制血壓為主；腦梗死者以抗血小板聚集、改善腦循環(huán)為主。

觀察組患者于發(fā)病后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞高(TP-HE)或瑞代(TPF-D)(華瑞制藥有限公司提供)，以20～30 kCal(8.372～12.558 kJ)·kg-1·d-1的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配制，經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴注，頭部略抬高30°，首次滴注采用均勻、重力滴注方式，滴速維持50 ml/h，第1天共滴注300～500 ml；第2天以100 ml/h的滴速持續(xù)注入，第2～3天劑量增加500 ml，之后每2天劑量增加500 ml，直至全量。同時(shí)每隔4 h抽吸鼻飼管1次，若胃液超過200 ml則停止灌注2 h左右。

對(duì)照組患者食用由醫(yī)院配制或由家屬自制普通的流質(zhì)飲食，主要由牛奶、肉湯、米湯、蔬菜汁、雞蛋羹等基本飲食配制而成的勻漿湯液，經(jīng)鼻飼管喂食患者，200 ml/次，4～6次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo): 2組患者分別于入院第1天及營養(yǎng)支持第15天檢測(cè)血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)的含量水平。

1.3.2 免疫功能指標(biāo): 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測(cè)IgG、IgM、IgA，應(yīng)用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定CD4、CD8、CD4/CD8。

1.3.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況: 包括肺部感染、壓瘡、上消化道出血、心功能衰竭、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、尿路感染、便秘等。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較 營養(yǎng)支持第15天后，觀察組患者的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)略有變化，但對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均較第1天顯著降低(P<0.05)，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者營養(yǎng)指標(biāo)的比較

注：與第1天比較，aP<0.05;與對(duì)照組同期比較，bP<0.05

2.2 2組患者免疫功能指標(biāo)的比較 營養(yǎng)支持第15天后，觀察組患者的免疫功能指標(biāo)略有變化，但對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)均較第1天顯著降低(P<0.05)，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者免疫功能指標(biāo)的比較

注：與第1天比較，aP<0.05;與對(duì)照組同期比較，bP<0.05

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較觀察組高，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

重癥腦卒中多發(fā)病于老年人群，對(duì)患者全身的新陳代謝影響較大，致殘率、病死率均較高[5～7]。發(fā)病時(shí)，由于不利因素的存在、刺激作用使得機(jī)體發(fā)生相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，從而使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，下丘腦—垂體—靶腺軸功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，促進(jìn)了糖、蛋白質(zhì)、脂肪等大量營養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝，以維持機(jī)體對(duì)外界反應(yīng)的敏感度和警覺性，阻礙了機(jī)體對(duì)葡萄糖的攝取利用，增加脂肪及蛋白質(zhì)的消耗量，造成負(fù)氮平衡、機(jī)體血糖和血脂水平上升、低蛋白血癥、酸中毒等，導(dǎo)致供應(yīng)機(jī)體正常生理活動(dòng)的營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重缺乏，直接使機(jī)體所需能量供應(yīng)不足[8，9]。腦卒中患者因病變多伴有意識(shí)模糊，且腦卒中發(fā)病所產(chǎn)生的損傷因素又可損害患者的咽喉部位，導(dǎo)致吞咽功能出現(xiàn)障礙，使患者進(jìn)食困難，加上胃腸功能發(fā)生紊亂，使胃腸蠕動(dòng)減緩，消化吸收能力降低，引發(fā)應(yīng)激性潰瘍，食物無法經(jīng)由正常的消化途徑進(jìn)行攝取吸收，進(jìn)而使機(jī)體不能攝入足量有效的營養(yǎng)物質(zhì)，無法維持機(jī)體的正常生命代謝的需求，最終引發(fā)營養(yǎng)不良，降低機(jī)體的免疫力，因而腦卒中患者可因營養(yǎng)不良導(dǎo)致各類感染的發(fā)病率升高，加重病情，增加死亡的危險(xiǎn)性[10，11]。有研究表明，營養(yǎng)不良是重癥腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12，13]。因此，早期給予免疫營養(yǎng)支持治療有利于改善重癥腦卒中患者的預(yù)后。

營養(yǎng)支持治療方式近年來在危重癥患者的治療過程中的地位逐漸上升，已越來越得到臨床醫(yī)師的重視及應(yīng)用。營養(yǎng)支持的目的主要是早期補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，糾正負(fù)氮平衡，維護(hù)細(xì)胞的正常代謝功能，維持組織器官的功能，參與機(jī)體生理功能及修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)，直接補(bǔ)充身體所需各種營養(yǎng)物質(zhì)，具有刺激腸道蠕動(dòng)，刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注，預(yù)防急性胃黏膜病變，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌移位等優(yōu)勢(shì)。營養(yǎng)支持包括靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，但腸外營養(yǎng)易引起腸道菌群失調(diào)并破壞保護(hù)機(jī)制；而腸內(nèi)營養(yǎng)則能克服這個(gè)缺點(diǎn)，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且可取得與腸外營養(yǎng)相當(dāng)?shù)寞熜?，因此，可在無明顯不良反應(yīng)時(shí)作為危重癥患者營養(yǎng)支持的首選方式[14，15]。對(duì)于重癥缺血性腦卒中患者而言，除了必要的對(duì)癥治療之外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持也是不可或缺的治療手段，是保證營養(yǎng)補(bǔ)給效率、優(yōu)化補(bǔ)充途徑、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的最佳方式，在治療過程中發(fā)揮著不可忽視的作用[16，17]。

但對(duì)部分病情較重的患者而言，采用常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能有效地改善應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的物質(zhì)代謝、炎性反應(yīng)及免疫功能抑制，因而達(dá)不到理想的臨床療效。而目前臨床上使用腸內(nèi)營養(yǎng)的方法之一就是免疫腸內(nèi)營養(yǎng)。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)是在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)的基礎(chǔ)上添加免疫增強(qiáng)劑或某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)或使某種營養(yǎng)素達(dá)到藥理學(xué)劑量，這些成分不僅能防治營養(yǎng)素缺乏，還能以特定方式刺激免疫細(xì)胞，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕過度的炎性反應(yīng)，維持正常、適度的免疫應(yīng)答，從而增強(qiáng)免疫效果。瑞能是根據(jù)癌癥患者的代謝特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的免疫腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，是由高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物組成的整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，富含免疫增強(qiáng)物質(zhì)核苷酸、ω-3小飽和脂肪酸及抗氧化劑維生素A、C、E。其中ω-3小飽和脂肪酸具有調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕有害的或過度的炎性反應(yīng)的作用。

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑則主要包括經(jīng)鼻飼管、食管及胃和空腸造瘺，其中以經(jīng)鼻飼管給藥途徑最為常用[18，19]。因經(jīng)鼻飼管給藥更簡(jiǎn)單方便，且符合人體的生理要求，適合絕大多數(shù)腦卒中患者。在重癥腦卒中患者早期經(jīng)鼻飼管給予免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)的攝取主要經(jīng)由靜脈在肝臟內(nèi)合成解毒，符合人體的生理機(jī)能和規(guī)律，降低對(duì)機(jī)體的損害，避免損傷肝腎功能，從而改善負(fù)氮平衡，提高患者的免疫力，且有助于改善患者的胃腸功能紊亂，恢復(fù)消化道的生理節(jié)律性，減少便秘的發(fā)生。重癥腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一是低蛋白血癥，其與患者的病死率有密切關(guān)聯(lián)。有報(bào)道稱，血清ALB每下降10 g/L，腎功能不全死亡的概率上升13.7%[20]。因此，臨床將低蛋白血癥作為重癥腦卒中預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立因素。

在本研究中，觀察組患者采用經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，第15天所有患者的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)均較入院第1天下降，但下降程度較對(duì)照組輕；且觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況亦較對(duì)照組輕。表明對(duì)重癥腦卒中患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持可糾正低蛋白血癥，降低患者的高分解代謝，維持氮總平衡，提高機(jī)體的體液及細(xì)胞免疫功能，減輕炎性反應(yīng)，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生，為改善預(yù)后提供了有利的條件。

綜上所述，重癥腦卒中患者應(yīng)用早期免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持，合理、持續(xù)地滴注腸內(nèi)高能量營養(yǎng)液，可明顯改善重癥腦卒中患者的預(yù)后，及時(shí)滿足患者的營養(yǎng)需求，協(xié)助患者渡過發(fā)病時(shí)引起的高代謝狀態(tài)，有效糾正低蛋白血癥，促進(jìn)顱腦損傷后機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力，改善紊亂的免疫反應(yīng)，減輕炎性反應(yīng)，并減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

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Effectofearlyenteralnutritionsupportonnutritionalstatus,immunefunctionandprognosisforpatientswithseverestroke

YUXiaoling,ZHOUShijun,PENGHaifeng,YANGXubo,TANGHaiyang.

DepartmentofNeurology,XiangtanFirstPeople’sHospital,HunanProvince,Xiangtan411101,China

ObjectiveTo analyze the early applications of immune enteral nutrition support treatment effect on nutritional status, immune function and prognosis of patients with severe stroke.MethodsSixty-six cases of severe stroke patients were randomly divided into 2 groups by digital table method, 33 cases in each group. On the basis of conventional therapy, the control group was given common liquid diet feeding; the observation group was given enteral nutrition support treatment, immune function, nutritional condition and prognosis of the patients in the 2 groups after 15 d treatment were compared.ResultsOn the fifteenth days of treatment, nutrition indicators revealed: serum total protein (TP), albumin (Alb), prealbumin (PA), hemoglobin (Hb) in control group were (61.42±3.34) g/L,(34.04±3.92) g/L,(226.3±17.5) mg/L,(111.7±12.8) g/L, the observation group were (67.16±4.41) g/L,(37.46±3.25) g/L,(278.6±16.1) mg/L, (127.4±13.3) g/L; immune function index: control group’s IgG, IgM, IgA, CD4, CD8, CD4/CD8 were (13.04±1.24) g/L, (1.78±0.43) g/L, (2.37±0.76) /L,(36.92±1.94)%, (25.79±1.88)%, (1.27±0.12); observation group were (16.49±1.16) g/L, (2.32±0.31) g/L, (2.84±0.53) g/L, (41.16±2.01)%, (27.84±1.93)%, (1.56±0.19), the index of both groups were decreased, but in control group decreased significantly than those in the observation group (P<0.05).Complications: control group patients’ pulmonary infection, heart failure, renal failure, pressure ulcers, urinary tract infection, stress ulcer occurred rate were 24.2%, 18.2%, 21.2%, 15.2%, 18.2%, 36.4%, respectively, in the observation group were 12.1%, 9.1%, 9.1%, 6.1%, 6.1%, 24.2%, which were lower than that of control group, but no significant difference was observed between two groups (P>0.05).ConclusionThe application of early enteral nutrition support can improve the prognosis of patients with severe stroke, effective correct the hypoproteinemia, improve immunity, and reduce the complication.

Cerebral stroke; Enteral nutrition; Nutritional status; Immune function; Prognosis

411101 湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.11.005

2014-07-03)