我院急診藥房處方干預(yù)記錄分析

田德薔，陸茵，趙志剛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科，北京 100050

為規(guī)范處方管理、促進合理用藥，衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》[1]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]等文件，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)需建立處方點評機構(gòu)，對處方實施監(jiān)測，采取干預(yù)措施。為了提高我院急診處方的質(zhì)量，保障患者的用藥安全，現(xiàn)對我院急診處方用藥情況進行調(diào)查分析，目的在于發(fā)現(xiàn)并及時糾正藥物的不合理應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)師處方書寫，提高調(diào)劑質(zhì)量，為患者提供安全、經(jīng)濟、高效的藥學(xué)服務(wù)，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

資料來源于2012年10月至2013年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科急診藥房處方，隨機抽取每日急診固定時間段調(diào)劑的處方9044張(節(jié)假日及夜班處方除外)，依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床用藥須知》、《新編藥物手冊》、藥品說明書等相關(guān)內(nèi)容查出不合格處方616張，進行干預(yù)記錄并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

自2012年10月至2013年3月，共統(tǒng)計616張急診干預(yù)處方，按不合格項目：診斷與用藥不符、醫(yī)師無簽字、劑量劑型用法不當(dāng)、開藥超限量、疑似重復(fù)用藥、處方前記有誤、其他(合理性不確定)等項進行分類，其中診斷與用藥不符排名第一，占不合格構(gòu)成比62.01%，其次為醫(yī)師無簽字18.18%、其他(合理性不確定)11.69%，平均干預(yù)率6.81%，干預(yù)處方情況詳見表1。

表1 2012年10月至2013年3月干預(yù)處方情況(單位：張)Tab1 Prescrip tion in terven tion from October 2012 to March 2013

表2 2012年10月至2013年3月干預(yù)處方中診斷與用藥不符情況(單位：張)Tab2 Diagnosis and m ed ication d iscrepancy from October 2012 to March 2013

診斷與用藥不符6個月共統(tǒng)計382張，其中抗菌藥物用藥指證不明確共計112張，占診斷與用藥不符總數(shù)29.32%，詳見表2。

3 討論

3.1 不合格項目舉例

由表1可知干預(yù)處方不合格項目中診斷與用藥不符居首，占不合格構(gòu)成比62.01%。包括臨床診斷與用藥無關(guān)：如診斷為腹痛開硫酸氫氯吡格雷片、面神經(jīng)炎開法莫替丁片、消化性潰瘍開氨酚偽麻美芬(日片)/氨麻美敏片、高血壓開艾司唑侖片、腦血管病開泛昔洛韋片等。診斷漏寫的：如肺部感染開白蛋白(補齊“低蛋白血癥24.5g”)、肺部感染開去乙酰毛花苷注射液(補齊“心功能不全”)、肺部感染開長春西汀和舒血寧注射液(補齊“腦梗死”)。醫(yī)生診斷不規(guī)范：如腹痛腹瀉開抗菌藥物、心房顫動開厄貝沙坦及阿托伐他汀片、低鈉血癥開燈盞細辛注射液等。

診斷是臨床用藥的重要依據(jù)，正確清晰地書寫診斷不僅有利于醫(yī)師準確、合理用藥，還有利于藥師正確地調(diào)劑，同時也是尊重病人的知情權(quán)。

其次為無簽字/與簽字卡不符，占不合格構(gòu)成比18.18%。主要因急診患者較多，醫(yī)生工作繁忙，處方只有電子簽名忘記手寫簽字。

排名第三的是其他(合理性不確定)占不合格構(gòu)成比11.69%。主要是不符合抗菌藥物分級管理的處方：低年資醫(yī)師越級開特殊使用級抗菌藥物如開注射用美羅培南、亞胺培南/西司他丁、萬古霉素、氨曲南時副高以上醫(yī)師未簽字。為配合衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動，按衛(wèi)生部要求我院制定了抗菌藥物分級管理目錄，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，但仍有醫(yī)師未足夠重視。

其他合理性不確定的處方還有未注明皮試結(jié)果的，如開阿莫西林克拉維酸鉀分散片未注明皮試結(jié)果；開白蛋白未注明低蛋白血癥及檢查結(jié)果的。

劑型劑量用法不當(dāng)、開藥超限量、疑似重復(fù)用藥及處方前記有誤等時有發(fā)生，匯總起來約占不合格構(gòu)成比8.11%。

劑型劑量用法不當(dāng)，如倍他司汀片口服開成膀胱沖洗；硝酸甘油片應(yīng)為必要時舌下口含一片，開成每日二次口服；對乙酰氨基酚緩釋片口服開成外用；利多卡因注射液皮下注射開成口服；皮試用溶媒應(yīng)為0.9%氯化鈉10m L開成10%氯化鈉10m L；葡萄糖氯化鈉注射液靜脈點滴1000m L開成500m L；燈盞細辛注射液靜脈點滴40m L開成10m L；小兒1歲頭孢呋辛酯片應(yīng)0.125g，bid，開成0.5g，bid；小兒1歲丙戊酸鈉口服液應(yīng)4m L，tid，開成10m L，tid等。

開藥超限量多是無特殊原因處方超過急診3d用量，如6d量、10d量；個別有用藥量偏大，如注射用頭孢他啶說明書注明65歲以上老年患者一日最高劑量不超過3g，而醫(yī)師未注明原因給78歲患者開具注射用頭孢他啶一日用量4g，經(jīng)與醫(yī)師有效溝通處方更改減量。

重復(fù)用具含有相同化學(xué)成分的藥物，易造成用藥劑量累加、重復(fù)、過量給藥，發(fā)生藥物不良反應(yīng)，甚至引起中毒。如：同一張?zhí)幏介_2次酚麻美敏片和多潘立酮片。

處方前記有誤主要是年齡表述不規(guī)范(不加歲、月、天)，如兒科處方年齡0歲，未寫清月齡；麻醉處方未寫明科別。

在6個月的急診處方干預(yù)工作中，處方干預(yù)率平均為6.81%，有問題的處方干預(yù)成功率平均為97.40%，說明藥師在處方調(diào)劑中審核處方作用不容忽視。

3.2 加強抗菌藥物及高危藥品管理 由表2可知抗菌藥物用藥指證不明確占診斷與用藥不符總數(shù)29.32%，說明仍有醫(yī)師抗菌藥物合理使用意識不強，如診斷為糖尿病、心功能不全開注射用頭孢他啶；腦積水開注射用頭孢呋辛鈉；腹痛開甲磺酸左氧氟沙星片?？咕幬餅椤叭珖侠碛盟幈O(jiān)測網(wǎng)”中重點監(jiān)測藥物，為防止耐藥應(yīng)慎用、少用，若使用應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證；對特殊使用級抗菌藥物應(yīng)有確切使用指征或依據(jù)病原微生物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果及患者特點合理選用，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。建議針對臨床診斷(如遇到?jīng)]有炎癥、感染等字段)與用藥不符(抗菌藥物)，電腦系統(tǒng)應(yīng)自動提示“使用抗菌藥物是否必要”，第一時間提高醫(yī)師的抗菌藥物合理使用意識。

高危藥品的處方干預(yù)占診斷與用藥不符總數(shù)3.66%，主要為10%濃氯化鈉注射液用藥指證不明確。高危藥品由美國的醫(yī)療安全協(xié)會(ISMP)率先提出，定義為若使用不當(dāng)會對患者造成嚴重傷害或死亡的藥物[3]，其特點是出現(xiàn)的差錯可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴重，所以使用高危藥品前要進行充分安全性論證，有確切適應(yīng)證時才能使用。我院急診高危藥品用量大的主要是高濃度電解質(zhì)如15%氯化鉀、10%氯化鈉注射液，還有胰島素、肝素鈉注射液等，建議在電腦系統(tǒng)給予警示，強化高危藥品安全用藥意識。

3.3 干預(yù)措施及工作體會

目前我院使用電子處方，電子處方簡化了流程，提高了錄入數(shù)據(jù)或信息的準確性[4]，給醫(yī)師帶來方便，但因患者多醫(yī)師工作忙，處方中出現(xiàn)的不合格項目大多與醫(yī)師漏寫、缺寫或選項錯誤等有關(guān)，所以應(yīng)充分利用醫(yī)院His系統(tǒng)做好自動監(jiān)測警示功能，一旦醫(yī)師開處方出現(xiàn)不合格項電腦應(yīng)及時提示；建議嵌入合理用藥軟件提供藥物配伍禁忌、相互作用、注意事項等方面信息，幫助藥學(xué)人員提高電子處方審核的質(zhì)量，把好用藥安全關(guān)，降低藥害事件的發(fā)生[5]。這樣可以減輕醫(yī)師和藥師工作壓力，提高工作效率以更好地為患者服務(wù)。

加大宣傳《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及合理用藥知識的力度，我院在這方面已做了一些工作如開展抗菌藥物監(jiān)管治理工作，處方書寫有所改善，但還應(yīng)繼續(xù)加大力度落實到每一個人，進一步規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定，制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進措施，杜絕不合格處方需要醫(yī)師、藥師共同的努力，也需要多科室的協(xié)作。

急診工作特點是患者多而急，尤其在醫(yī)師集中下輸液處方時取藥人更多，所以當(dāng)排隊時為減少糾紛筆者采?。罕Ａ魡栴}處方，先發(fā)藥待有空時找醫(yī)師溝通修改處方并由醫(yī)師雙簽字。通過與臨床醫(yī)生的積極溝通，一方面從醫(yī)師處學(xué)到一些臨床醫(yī)學(xué)知識，同時也向醫(yī)師傳遞一些藥學(xué)信息，得到了臨床醫(yī)生和大多數(shù)患者的理解、支持、信任和感謝；另外工作中向其他藥師及時傳遞講解正確干預(yù)信息，配合科內(nèi)給予干預(yù)處方獎勵，快速提高了藥師干預(yù)處方水平，急診藥師們一起努力加大把關(guān)力度，干預(yù)效果明顯，如抗菌藥物干預(yù)率從2012年10月的42.19%降至2013年3月的14.67 %。

處方干預(yù)是藥師參與處方管理的一項工作，在實踐中充分感受到醫(yī)院藥師在處方調(diào)劑中審核處方的重要性，體會到只有增強合理用藥意識，不斷加強專業(yè)學(xué)習(xí)、藥物說明書學(xué)習(xí)，不斷擴充臨床醫(yī)學(xué)知識，提高自身專業(yè)素質(zhì)，且不斷提高藥師團隊的整體專業(yè)水平，才能充分發(fā)揮藥師職能，嚴格審方保證處方質(zhì)量，杜絕不合理處方，保證患者用藥安全。通過處方干預(yù)工作，藥師為我院整頓處方書寫做出了貢獻，同時也確立了其在醫(yī)院用藥安全中不可或缺的地位。

4 結(jié)語

處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟意義，同時也反映了醫(yī)療機構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量[5]，應(yīng)繼續(xù)加強對處方書寫及合理用藥的管理，確?；颊哂盟幇踩?。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號,2007.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號,2010.

[3] 張波,梅丹.醫(yī)院高危藥物管理和風(fēng)險防范[J].中國藥學(xué)雜志,2009,44(1):3-6.

[4] 張文悅,胡永芳,劉芳,等.門診處方質(zhì)量的評價與干預(yù)研究[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2009,19(7):519.

[5] 陳青華,余翠琴,周綺妮.電子處方與《處方管理辦法》[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,27(8):1013-1014.