艾司洛爾對(duì)全身麻醉患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

盧愛平,戴 云,何寶通

(北京航空總醫(yī)院,北京 100012)

艾司洛爾對(duì)全身麻醉患者應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

盧愛平,戴 云,何寶通

(北京航空總醫(yī)院,北京 100012)

目的 探討艾司洛爾應(yīng)用于全麻患者手術(shù)中調(diào)控圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)的臨床效果。方法 選擇實(shí)施全身麻醉的手術(shù)患者178例，隨機(jī)分成A、B 2組，麻醉誘導(dǎo)成功后A組靜注生理鹽水(0.1 mL/kg)、B組靜注艾司洛爾液(0.1 mL/kg)，30 s注完，1 min后給予氣管插管，行機(jī)械通氣。拔管前分別現(xiàn)給予同樣劑量的艾司洛爾生理鹽水藥物。觀察2組血流動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 隨著誘導(dǎo)藥物給予，2組HR、MAP、BIS均逐漸下降，插管前(t0)B組心率、MAP均低于A組(P均<0.05)，BIS值2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；插管后1 min(t1)時(shí)2組心率、MAP、BIS較t0時(shí)均有所上升，但是B組心率、MAP以及BIS值均低于A組(P均<0.05)，插管后3 min(t3)時(shí)A組HR、MAP、BIS值較t1時(shí)均明顯下降(P均<0.05)，插管后5 min(t5)、插管后10 min(t10)時(shí)HR、MAP、BIS值又較t1時(shí)逐步下降。誘導(dǎo)前2組血糖以及皮質(zhì)醇水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。t0時(shí)2組皮質(zhì)醇含量均下降，與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，t1時(shí)A組血糖水平輕度升高，B組血糖水平呈降低趨勢(shì)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組皮質(zhì)醇輕度增高，但是與插管前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組皮質(zhì)醇呈降低趨勢(shì)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t3時(shí)B組血糖和皮質(zhì)醇含量與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t5時(shí)2組血糖、皮質(zhì)醇含量與麻醉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；B組丙泊酚用量明顯低于A組，拔管時(shí)間B組短于A組，高血壓發(fā)生率A組明顯高于B組。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 艾司洛爾用于全麻誘導(dǎo)和圍拔管期效果明顯，可保證圍插、拔管期更平穩(wěn)渡過。

全身麻醉；艾司洛爾；氣管插管；應(yīng)激反應(yīng)；拔管；異丙酚；不良反應(yīng)

應(yīng)激反應(yīng)也稱為狩獵式反應(yīng)，是指人體受到麻醉手術(shù)、創(chuàng)傷、中毒、饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚嚇、寒冷、高溫、疼痛、缺氧缺血等傷害性因素刺激，引起垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多、交感神經(jīng)興奮，繼而導(dǎo)致內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)、心腦血管系統(tǒng)發(fā)生改變[1]，引起機(jī)體的各種功能和代謝發(fā)生變化，其主要涉及免疫、內(nèi)分泌以及神經(jīng)系統(tǒng)，還包括精神狀態(tài)、心理方面的應(yīng)激反應(yīng)。圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)因人而異，合理的心理、精神、藥物療法可使應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控到最佳狀態(tài)。應(yīng)激反應(yīng)有時(shí)為局部性，如炎癥，有時(shí)為全身性，如全適應(yīng)綜合征，但不論是局部性的或全身性都與作用因子的種類無(wú)關(guān)，而劇烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)給機(jī)體帶來(lái)嚴(yán)重的代謝和內(nèi)分泌功能紊亂，患者血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管不良事件的發(fā)生增加，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致患者死亡。麻醉和手術(shù)刺激所引起的應(yīng)激反應(yīng)存在于整個(gè)圍術(shù)期，為了降低或抑制該應(yīng)激反應(yīng)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了廣泛而深入的研究。艾司洛爾可用于預(yù)防和治療圍手術(shù)期所致的心動(dòng)過速或高血壓、竇性心動(dòng)過速，需急診處理的異位性室上性心動(dòng)過速[2]。筆者近年來(lái)應(yīng)用艾司洛爾調(diào)控術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2012年8月于我院實(shí)施全身麻醉的患者178例，其中男120例，女58例；年齡36～77(51.7±8.9)歲；病程3～15 a，平均7.3 a。手術(shù)種類包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡全子宮切除術(shù)、胃腸手術(shù)。患者平均體質(zhì)量指數(shù)(25.6±7.3)kg/m2，ASA評(píng)分以及Mallampati氣道評(píng)估分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，患者血壓、心率、胸片、心電圖以及實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎以及造血系統(tǒng)等疾病者；15 d內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制藥物者；妊娠以及哺乳期婦女；臨床存在精神、言語(yǔ)障礙，無(wú)法配合查體和隨訪者；支氣管哮喘、充血性心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯以及反應(yīng)性氣道疾病史者；術(shù)中出血量過多(出血量>800 mL)或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)(手術(shù)時(shí)間>6 h者)；具有嚴(yán)重高血壓、高血壓危象術(shù)前服用β受體阻滯劑的患者；術(shù)前肺功能檢查示中度以上阻塞性肺通氣功能障礙者；心動(dòng)過緩(<50次/min)、術(shù)前收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、可疑氣管插管困難者；過敏體質(zhì)和對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者。將所有患者隨機(jī)分成A組和B組，每組89例。2組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、平均血壓、病程以及并發(fā)癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后，開放上肢靜脈通路，常規(guī)行心電圖、脈搏、氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)，在誘導(dǎo)前輸注乳酸林格氏液8～10 mL/kg，靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，待患者意識(shí)消失后，面罩加壓輔助呼吸，注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，A組靜注生理鹽水0.1 mL/kg、B組靜注艾司洛爾0.1 mL/kg，30 s注完，1 min后給予氣管插管，行機(jī)械通氣。注意所有氣管插管由同一位麻醉醫(yī)生一次性完成，如遇聲門顯露困難，插管時(shí)間(喉鏡片置入口中到移除)超過30 s的病例剔除本研究。術(shù)中如果發(fā)生心率小于50次/min，血壓降低至基礎(chǔ)值的30%以上，給予阿托品和多巴胺處理。術(shù)中仔細(xì)觀察患者的生命體征，根據(jù)pET(CO2)監(jiān)測(cè)結(jié)果，保持pET(CO2)維持在35～45 mmHg。機(jī)械通氣設(shè)定參數(shù)潮氣量8 mL/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2，氧流量1 L/min。術(shù)中維持應(yīng)用丙泊酚、舒芬太尼、吸入異氟烷，維庫(kù)溴銨間斷靜注維持麻醉，拔管前2組分別給予同樣劑量的生理鹽水和艾司洛爾藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①生命指征變化:麻醉前(A0)，插管前(t0)，插管后1，2，3，5，10 min(t1、t2、t3、t5、t10)時(shí)觀察2組患者M(jìn)AP、HR、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS，85～100為清醒狀態(tài)65～85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)40～65為麻醉狀態(tài))的變化情況；②血糖、血清皮質(zhì)醇濃度值:血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法,由全自動(dòng)生化監(jiān)測(cè)儀獲得，血清皮質(zhì)醇濃度測(cè)定采用高效液相色譜法；③2組患者術(shù)中丙泊酚用量、停藥至拔管時(shí)間、插管以及拔管高血壓發(fā)生率(大于術(shù)前30%)；④治療后2組患者的不良反應(yīng)情況:包括心動(dòng)過緩、低血壓、心律失常的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組生命體征變化 誘導(dǎo)前2組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著誘導(dǎo)藥物給予，2組HR、MAP、BIS均逐漸下降，t0時(shí)B組HR、MAP均低于A組(P<0.05)，BIS值2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；t1時(shí)2組HR、MAP、BIS較t0時(shí)均有所上升，但是B組HR、MAP以及BIS值均低于A組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t3時(shí)A組HR、MAP、BIS值較t1時(shí)均明顯下降，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，t5、t10時(shí)HR、MAP、BIS值又較t1時(shí)逐步下降，逐步回歸正常麻醉狀態(tài)的各項(xiàng)指標(biāo)。t3時(shí)B組HR、MAP，BIS值與t1時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，逐步回歸正常麻醉狀態(tài)。見表1。

2.2 2組血糖、血清皮質(zhì)醇濃度值比較 誘導(dǎo)前2組血糖以及皮質(zhì)醇比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。t0時(shí)2組皮質(zhì)醇含量均下降，與A0時(shí)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，t1時(shí)A組血糖輕度升高，B組血糖呈降低趨勢(shì)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組皮質(zhì)醇輕度增高，但是與插管前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組皮質(zhì)醇呈降低趨勢(shì)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t3點(diǎn)B組血糖和皮質(zhì)醇含量與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t5時(shí)2組血糖、皮質(zhì)醇含量與A0比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組生命體征變化

注：①與A組比較，P<0.05；②與A0比較，P<0.05；③與t0比較，P<0.05；④與t1比較，P<0.05。

2.3 2組術(shù)中丙泊酚用量、停藥至拔管時(shí)間、插管以及拔管高血壓發(fā)生率比較 B組丙泊酚用量明顯低于A組，拔管時(shí)間B組短于A組，高血壓發(fā)生率A組明顯高于B組(P均<0.05)。見表3。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組發(fā)生惡心、嘔吐4例，心動(dòng)過緩1例，心律失常2例，低血壓1例，B組發(fā)生惡心、嘔吐2例，心動(dòng)過緩2例，心律失常2例，低血壓3例，2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組血糖、血清皮質(zhì)醇濃度值比較±s)

注：①與A組比較，P<0.05；②與A0比較，P<0.05。

表3 2組患者術(shù)中丙泊酚用量、停藥至拔管時(shí)間、插管以及拔管高血壓發(fā)生率

注：①與A組比較，P<0.05。

3 討 論

全身麻醉往往需要進(jìn)行氣管插管，插管、麻醉、手術(shù)對(duì)患者均是一種傷害性刺激，容易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。如果處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等多方面的并發(fā)癥，特別是對(duì)合并心、肺及腦血管病的患者，甚至導(dǎo)致患者圍術(shù)期病死率增加[3]。

鹽酸艾司洛爾注射液是上世紀(jì)80年代合成的一種快速起效、作用時(shí)間短、選擇性的β受體阻滯劑[4]。其主要作用于心肌的β1腎上腺素受體，在治療劑量無(wú)內(nèi)在擬交感作用和膜穩(wěn)定作用，在體內(nèi)代謝迅速，主要受紅細(xì)胞胞漿中酯酶作用，使其酯鍵水解而代謝。靜脈注射停止后10～20 min β1腎上腺素受體阻滯作用即基本消失[5]。停藥后30 min在血漿中測(cè)不出該藥，最重要的臨床特點(diǎn)是停藥后沒有反跳現(xiàn)象[6]，以上這些藥理學(xué)特點(diǎn)決定了其是一個(gè)非常適合在圍術(shù)期應(yīng)用的血管活性藥[7]。圍術(shù)期艾司洛爾應(yīng)用目的：①圍術(shù)期降低心臟并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[8]；②聯(lián)合其他擴(kuò)血管藥實(shí)行控制性降壓；③治療室上性心率失常；④控制術(shù)中高血壓及心動(dòng)過速[9]；⑤減輕氣管插管及拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[10]。

本研究結(jié)果顯示：隨著誘導(dǎo)藥物給予，2組HR、MAP、BIS均逐漸下降，t0時(shí)B組HR、MAP均低于A組，BIS值2組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；t1時(shí)2組HR、MAP、BIS較t0時(shí)均有所上升，但是B組HR、MAP以及BIS值均低于A組，t3時(shí)A組HR、MAP、BIS值較t1時(shí)均明顯下降，t5、t10時(shí)HR、MAP、BIS值又較t1時(shí)逐步下降。t0時(shí)2組皮質(zhì)醇含量均下降，t1時(shí)A組血糖水平輕度升高，B組血糖水平呈降低趨勢(shì)， A組皮質(zhì)醇水平輕度增高，但是與插管前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組皮質(zhì)醇水平呈降低趨勢(shì)；t3時(shí)B組血糖和皮質(zhì)醇含量與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t5時(shí)2組血糖、皮質(zhì)醇含量與前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) ； B組丙泊酚用量明顯低于A組，拔管時(shí)間B組短于A組，高血壓發(fā)生率A組明顯高于B組。這是由于圍拔管期應(yīng)用艾司洛爾后降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響了BIS值，降低了藥物的使用劑量，繼而患者清醒、拔管時(shí)間縮短，而且由于艾司洛爾減少了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，降低了心腦血管不良事件的發(fā)生率[11]，而且β受體阻滯劑本身就是降壓藥物的一種，這些因素導(dǎo)致患者圍拔管期高血壓發(fā)生率降低[12]。艾司洛爾最常見的不良反應(yīng)是低血壓，其次是心動(dòng)過緩，特別是當(dāng)患者有血容量不足或合并應(yīng)用其他抑制心臟的藥物時(shí)則更易發(fā)生[13]。本研究中2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明應(yīng)用艾司洛爾后并不增加心臟、呼吸、消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

綜上所述，愛司洛爾在全身麻醉術(shù)中給藥，能在一定程度上降低術(shù)中所需異丙酚的用量，明顯抑制圍術(shù)期的心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)麻醉刺激對(duì)患者的生理干擾。

[1] 龔華. 不同麻醉藥物對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(32):100-111

[2] 龐宏宣,唐娟,林高翔. 艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油控制懸雍垂腭咽成形術(shù)患者血壓[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(32):4013-4014

[3] Lee SJ，Lee JM. The effect of perioperative esmolol infusion on the postoperative nausea，vomiting and pain after laparoscopic appendectomy[J]. Korean J Anesthesiol,2010,59(3):179-184

[4] 金云玉,楊嵐,朱賽楠,等. 艾司洛爾抑制氣管插管反應(yīng)機(jī)制的探討一血漿兒茶酚胺水平與腦電雙頻指數(shù)的關(guān)系[J]. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008,40(2):192-194

[5] 周新,程紅. 艾司洛爾對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)分泌的影響[J]. 腹腔鏡外科雜志,2009，14(11):872-874

[6] Korpinen R,Klcmola UM,Simola M,et al. The electrocardiographic and hcmodynamic effect of metohexital and propofol with and without esmolol[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2006,50(2):188-192

[7] 呂黃偉,譚文斐,王俊科. 艾司洛爾對(duì)異丙酚和舒芬太尼靶控麻醉氣管插管和切皮時(shí)BIS的影響[J]. 中國(guó)血液流變學(xué)雜志,2007,17(2):263-265

[8] 張海陽(yáng),嚴(yán)火榮,宋劍喬. 低濃度羅哌卡因復(fù)合艾司洛爾及瑞芬太尼用于頸叢阻滯的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(35):4599-4600

[9] 馬一. 艾司洛爾對(duì)老年高血壓冠心病患者誘導(dǎo)插管反應(yīng)的影響研究[J]. 職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2013,28(1):52-54

[10] Ozturk T,Kaya H,Aran G,et al. Postoperative beneficial effects of esmolol in treated hypertensive patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Anaesthe,2008,100(2)：211-214

[11] 蘭曉立. 硝酸甘油聯(lián)合艾司洛爾用于脊柱手術(shù)中控制性降壓50例[J]. 中國(guó)藥業(yè),2013,22(21):66-67

[12] 繆榮華,章宦飛,陳如品. 艾司洛爾在糾正麻醉手術(shù)中心動(dòng)過速中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(11):1718-1719

[13] 王冬娜,方洪亮,楊麗娜,等. 艾司洛爾對(duì)預(yù)防高血壓病人全麻氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的臨床觀察[J]. 中國(guó)臨床研究,2013,26(3):253-254

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.030

R0971.2

B

1008-8849(2014)35-3953-03

2014-01-20