全麻與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

夏向鋒,沈 偉

(上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院,上海 201505)

全麻與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

夏向鋒,沈 偉

(上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院,上海 201505)

目的 評(píng)價(jià)全麻與硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響，為臨床選擇合理麻醉方法提供依據(jù)。方法 采用隨機(jī)平行分組法將90例老年(≥60歲)骨科手術(shù)患者分為全麻組與硬膜外組各45例，分別給予全身麻醉和硬膜外阻滯麻醉，比較2組患者麻醉后各項(xiàng)指標(biāo)變化及術(shù)后短期認(rèn)知功能變化。結(jié)果 2組患者麻醉前、麻醉后6 h、12 h、72 h時(shí)MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，麻醉后24 h時(shí)硬膜外組MMSE評(píng)分明顯高于全麻組(P<0.05)，但2組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓及睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及應(yīng)答時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 全麻與硬膜外麻醉均可誘發(fā)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙，但硬膜外麻醉影響更小、安全性更高。

全身麻醉；硬膜外麻醉；老年患者；骨科；認(rèn)知功能

隨著現(xiàn)代手術(shù)及麻醉技術(shù)安全性的不斷提高，年老和虛弱患者可以耐受越來越復(fù)雜的手術(shù)，而主要的發(fā)病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)并未增加，術(shù)后并發(fā)癥得到一定程度的控制。然而麻醉和手術(shù)似乎與患者術(shù)后認(rèn)知功能改變有關(guān)，而且比麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥以及炎癥和康復(fù)反應(yīng)的影響更長久和顯著[1]。國外調(diào)查研究[2]證實(shí)了老齡手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能改變與麻醉方式有關(guān)，由于麻醉與手術(shù)很少獨(dú)立進(jìn)行，認(rèn)知功能的減退及其病因?qū)W變得很復(fù)雜，這種差異可以由手術(shù)或麻醉相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng)或者是麻醉用藥的管理所引起。術(shù)后患者認(rèn)知功能減退對(duì)術(shù)后康復(fù)及改善患者生活質(zhì)量水平造成很大影響。本研究旨在探討不同麻醉方式對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能改變的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2009年2月—2013年10月收治的90例老年骨科手術(shù)患者, 年齡≥60歲；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；文化水平均為初中以上；符合骨科手術(shù)適應(yīng)證；知情同意并簽署知情同意書。 排除嚴(yán)重心肝肺腎等臟器功能不全者,簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分<24分者,意識(shí)障礙或休克者,嚴(yán)重視力、聽力或語言障礙者,近2周內(nèi)使用相關(guān)鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁類藥物者,過敏體質(zhì)者。采用隨機(jī)平行分組法將患者分為全麻組與硬膜外組各45例。全麻組45例,男31例，女14例；年齡62～83(70.3±8.3)歲；骨折類型包括肱骨骨折13例、股骨骨折8例、髖骨骨折9例、腕骨骨折5例、踝部骨折4例、肩關(guān)節(jié)骨折4例、其他2例；文化水平包括初中23例、高中14例、大學(xué)及以上8例；體質(zhì)量41～82(62.5±7.4)kg。硬膜外組45例,男33例、女12例；年齡60～85(71.2±7.9)歲；骨折類型包括肱骨骨折11例、股骨骨折9例、髖骨骨折10例、腕骨骨折7例、踝部骨折4例、肩關(guān)節(jié)骨折2例、其他2例；文化水平包括初中21例、高中12例、大學(xué)及以上12例；體質(zhì)量43～85(63.1±8.2)kg。2組患者年齡、性別、骨折類型、文化水平及體質(zhì)量等各方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全麻組 術(shù)前常規(guī)檢測和用藥，開放上肢靜脈通路，給予乳酸林格液10 mL/min靜脈輸注。給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg依次靜脈輸注，麻醉誘導(dǎo)3 min后給予氣管插管。術(shù)中采用靶控輸注異丙酚2 mg/L，根據(jù)患者麻醉反應(yīng)適當(dāng)追加維庫溴銨1～2 mg、芬太尼50～100 μg。

1.2.2 硬膜外組 術(shù)前檢測及用藥同全麻組。于患者第1～2腰椎間行硬膜外穿刺置管，給予2%利多卡因3 mL輸注，輸注完畢5 min后追加0.375%羅哌卡因注射液2～3 mL/次，感覺平面控制在T10以下。術(shù)中根據(jù)患者麻醉需要適當(dāng)追加0.375%羅哌卡因注射液維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能:麻醉前(t0)、麻醉后6 h、12 h、24 h、72 h時(shí)采用MMSE評(píng)分測定2組患者認(rèn)知功能情況。當(dāng)MMSE評(píng)分≤23分時(shí)認(rèn)為患者存在認(rèn)知功能障礙[3]。②心率及平均動(dòng)脈壓(MAP):t0、術(shù)前(t1)、術(shù)中(t2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t3)觀察記錄2組患者心率及MAP水平。③麻醉清醒指標(biāo):觀察記錄2組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及應(yīng)答時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理，率的比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 見表1。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)心率及平均動(dòng)脈壓比較 2組患者t0、t1、t2、t3時(shí)心率及平均動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 麻醉清醒指標(biāo)比較 2組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及應(yīng)答時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)心率及平均動(dòng)脈壓比較±s)

表3 2組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及應(yīng)答時(shí)間比較

3 討 論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)常發(fā)生于心臟手術(shù)后，近年來其在其他各科手術(shù)中的重要性也日益凸顯。國際術(shù)后認(rèn)知障礙研究(ISPOCD-1)對(duì)1 218例經(jīng)歷重大非心臟手術(shù)的老年患者的術(shù)后認(rèn)知下降進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周認(rèn)知障礙的患者占25%，3個(gè)月后占10%[4]。Silvemtein等[5]完成了1 064例擇期非心臟手術(shù)患者的前瞻性研究，分別分為青年組、中年組和老年組，結(jié)果出院時(shí)年輕組患者POCD發(fā)生率為36.6%，中年組為30.5%，老年組為41.4%，中年組認(rèn)知下降的發(fā)生率明顯比老年組低(P=0.01)，但青年組和老年組、青年組和中年組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示老年手術(shù)人群在術(shù)后更容易誘發(fā)POCD。

對(duì)于POCD的發(fā)生機(jī)制，現(xiàn)代研究認(rèn)為其誘因主要包括以下幾個(gè)方面：①主動(dòng)脈粥樣硬化和腦栓塞。有研究[6]證實(shí)主動(dòng)脈粥樣硬化是誘發(fā)POCD的危險(xiǎn)因素，能夠成倍增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，病變可以在術(shù)中觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)，或經(jīng)由超聲檢查發(fā)現(xiàn)。同時(shí)腦栓塞是神經(jīng)損傷的一部分，最新的證據(jù)顯示彌散加權(quán)成像(DWI)和灌注加權(quán)成像(PWI)技術(shù)證實(shí)冠脈搭橋術(shù)和主動(dòng)脈瓣手術(shù)后有大于45%的患者可出現(xiàn)新的腦栓塞病灶[7]。②低灌注。有研究[8]證實(shí)老年手術(shù)患者的腦血栓，尤其伴有頸動(dòng)脈疾病時(shí)，是誘發(fā)術(shù)后POCD的重要因素，而腦組織低灌注是其可證明性誘因。③全身炎癥反應(yīng)。已知術(shù)中嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)與術(shù)后POCD的發(fā)生有關(guān)，炎癥標(biāo)志物與認(rèn)知損傷之間有一定相關(guān)性[9]。④麻醉。國外研究[10]發(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)認(rèn)知下降的發(fā)生率最初比心臟手術(shù)發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知損傷低，然而隨著非心臟手術(shù)人群的老齡化、老年外科患者認(rèn)知下降的發(fā)生率會(huì)逐漸增加，而全身麻醉后做大型非心臟手術(shù)的患者更容易發(fā)生POCD。盡管心臟和非心臟手術(shù)中存在手術(shù)壓力和之前證明的眾多可能起作用的病因?qū)W因素，但麻醉作為一個(gè)可能的病因因素在細(xì)胞培養(yǎng)和全部動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)得到證實(shí)。全身麻醉藥物，尤其是吸入麻醉藥可能引起淀粉沉淀或蛋白質(zhì)折疊差異，能夠改變長期或短期認(rèn)知功能[11]。

由于POCD的某些表現(xiàn)于阿爾茨海默病(AD)的早期表現(xiàn)甚為相似，因此引發(fā)了學(xué)者們對(duì)POCD與AD之間關(guān)系的研究，這其中研究最多的就是揮發(fā)性吸入麻醉藥與AD之間的關(guān)系。遺傳學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)及生物化學(xué)的研究結(jié)果表明[12]，beta淀粉前蛋白(APP)過度轉(zhuǎn)化為beta淀粉樣蛋白(Abeta)是AD神經(jīng)病理的基本過程。盡管外科手術(shù)與麻醉可造成POCD的具體機(jī)制尚未完全清楚，但從目前證據(jù)來看，全麻藥物尤其吸入麻醉劑可能通過觸發(fā)AD的神經(jīng)病理過程而造成POCD[13]。對(duì)于麻醉方法本身對(duì)POCD的影響目前并不確定，但已經(jīng)有不少臨床證據(jù)表明全身麻醉比其他麻醉方法更容易引起POCD[14]。Weber等[15]通過研究60例手術(shù)患者的認(rèn)知缺陷問卷(CFQ)對(duì)術(shù)前、后的認(rèn)知功能狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)以同期30例局麻手術(shù)患者作為對(duì)照組。結(jié)果表明，全身麻醉組患者術(shù)后POCD發(fā)生率明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)。筆者認(rèn)為全麻方式對(duì)腦神經(jīng)的暫時(shí)損害性高于硬膜外麻醉組。

本研究結(jié)果顯示，全麻對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響仍大于硬膜外麻醉，這一結(jié)果在術(shù)后24 h時(shí)尤為突出(P<0.05)。這可能與麻醉藥物自身代謝、麻醉藥物對(duì)腦神經(jīng)組織功能的影響以及腦蛋白自身異化過程等有關(guān)[16]。另外，從2種麻醉方式對(duì)患者心率、MAP、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間及應(yīng)答時(shí)間等方面比較來看，全麻和硬膜外麻醉對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)影響并無明顯差別，這也可能與使用麻醉藥物種類、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間及術(shù)中麻醉維持等相關(guān)因素有關(guān)。

綜上所述，盡管2種麻醉方式均可對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能造成一定影響，但與全麻方式相比，硬膜外麻醉對(duì)認(rèn)知功能的影響較小，尤以術(shù)后24 h表現(xiàn)最為顯著，更有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。

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沈偉，E-mail:shenwei_2805@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.033

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1008-8849(2014)35-3961-03

2014-01-20