小兒不明原因發(fā)熱的臨床病因及特征分析

吳 斌,解啟蓮

(安徽省立兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

小兒不明原因發(fā)熱的臨床病因及特征分析

吳 斌,解啟蓮

(安徽省立兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

目的 探討小兒不明原因發(fā)熱的臨床病因、特征及診斷方法。方法 選擇100例不明原因發(fā)熱患兒作為患兒組，另選擇同期健康體檢的100例兒童作為對照組。歸納不明原因發(fā)熱的病因譜，以及疾病種類與年齡、熱程之間的關(guān)系；分別對2組兒童進(jìn)行血常規(guī)、營養(yǎng)狀況、微量元素及血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平檢測并進(jìn)行比較。結(jié)果 確診的95例不明原因發(fā)熱患兒中，感染性疾病最多(43%)，其次為結(jié)締組織病(38%)、惡性疾病(12%)、其他疾病(7%)；不同年齡組、不同熱程的患兒病因構(gòu)成比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；患兒組有伴發(fā)疾病者比例顯著高于對照組(P<0.05或P<0.01)?；純航M中感染性疾病者血清PCT和hs-CRP水平顯著高于其他各疾病者(P均<0.01)，其中細(xì)菌感染者血清PCT和hs-CRP水平顯著高于其他病原體感染者以及對照組(P均<0.01)，支原體或衣原體感染者顯著高于病毒感染者及對照組(P均<0.01)。結(jié)論 引起小兒不明原因發(fā)熱的臨床病因多樣，其病因構(gòu)成與患兒的年齡、熱程等密切相關(guān)，血清PCT和hs-CRP聯(lián)合檢測有利于提高不明原因發(fā)熱的早期診斷率，還可更好地鑒別感染性與非感染性，細(xì)菌、支原體或衣原體以及病毒感染。應(yīng)依據(jù)確診的臨床病因，綜合患兒的一般情況，制定出合理的治療方案，同時要加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食。

小兒；不明原因發(fā)熱；病因分布；臨床特征

小兒不明原因發(fā)熱是兒科較為常見的疑難病癥之一。體溫多次>38.3 ℃，熱程≥3周，住院1周間經(jīng)病史詢問、體格檢查及常規(guī)實驗室檢查等仍未明確診斷者，即可定義為不明原因發(fā)熱[1]?；純壕驮\時通常僅以發(fā)熱為主訴，缺乏典型的臨床癥狀及陽性體征，而引起發(fā)熱的病因種類較多，需進(jìn)行多項輔助檢查來協(xié)助診斷，因此導(dǎo)致確診時間較長，甚至長時間無法確診[2]；另一方面，由于無法及時確診，臨床上不得不經(jīng)驗性使用抗生素、退熱藥物及糖皮質(zhì)激素等，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費，同時可能增加藥物毒性反應(yīng)，給患兒生長發(fā)育帶來影響。因此，分析小兒不明原因發(fā)熱的病因分布規(guī)律、臨床特征及診斷方法，對該病的診斷、治療及預(yù)防具有重要意義。本研究對我院2011年5月—2012年12月收治的100例不明原因發(fā)熱患兒資料進(jìn)行了深入探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期收治的100例不明原因發(fā)熱患兒作為患兒組，男57例，女43例；年齡(7.2±2.4)歲(15 d～10歲)；熱程14～231(52.6±6.8)d；城鎮(zhèn)患兒45例，農(nóng)村患兒31例，流動人口24例。另選擇同期至我院進(jìn)行健康體檢的100例兒童作為對照組，男56例，女44例；年齡1～13(5.2±2.8)歲；城鎮(zhèn)兒童53例，農(nóng)村兒童26例，流動人口21例。2組性別、年齡、病例來源具有可比性。

1.2 方法 患兒入院后均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查等獲得診斷線索，并進(jìn)行常規(guī)實驗室檢查；及時進(jìn)行血清學(xué)、免疫學(xué)指標(biāo)的檢測，明確是否為感染性疾病或結(jié)締組織病，進(jìn)行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)等明確病原菌種類；上述檢查仍未能明確診斷者，進(jìn)行B超、CT、MRI檢查等判斷是否有惡性腫瘤的存在，必要時進(jìn)行腰椎穿刺、骨髓穿刺等。診斷期間，依據(jù)可能性較大的病因給予經(jīng)驗性治療，并觀察8周以上，若病情無好轉(zhuǎn)或加重應(yīng)進(jìn)一步確診。歸納不明原因發(fā)熱病因譜以及疾病種類與年齡、熱程之間的關(guān)系；分別對2組兒童血常規(guī)、營養(yǎng)狀況、微量元素及血清降鈣素原(PCT)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平進(jìn)行檢測，PCT>0.5 μg/L時為陽性，hs-CRP>5 mg/L為陽性。比較2組間各檢測指標(biāo)的差異，以及不同病原體感染發(fā)熱患兒與對照組各指標(biāo)之間的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比表示，采用2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒組病因分布 患兒組中最終明確診斷95例(95%)，其中通過血清學(xué)和/或細(xì)菌學(xué)檢查后確診60例(63%)，組織活檢14例(15%)，體液或骨髓檢查10例(10%)，影像學(xué)檢查9例(10%)。確診的95例患兒中，感染性疾病者最多，共41例(43%)，其次為結(jié)締組織病36例(38%)，惡性疾病11例(12%)，其他7例(7%)。感染性疾病患兒中，結(jié)核病、傷寒和副傷寒分別占51%(21/41)和17%(7/41)，其他包括泌尿系統(tǒng)感染4例(10%)，敗血癥3例(7%)，病毒性腦炎2例(5%)，副鼻竇炎2例(5%)，感染性心內(nèi)膜炎1例(2%)，傳染性單核細(xì)胞增多癥1例(2%)。結(jié)締組織病患兒中，幼年型類風(fēng)濕病全身型(still病)、幼年型風(fēng)濕病其他型分別占47%(17/36)和19%(7/36)，其他包括風(fēng)濕熱5例(14%)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例(6%)，川崎病2例(6%)，多形性紅斑2例(6%)，皮肌炎1例(3%)。惡性疾病患兒中，白血病6例(54%)，淋巴瘤4例(36%)，視網(wǎng)膜腫瘤1例(9%)。其他疾病患兒中，夏季熱4例(57%)，組織細(xì)胞增生癥2例(28%)，骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫1例(14%)。

2.2 患兒組病因構(gòu)成與年齡關(guān)系 按照年齡將不明原因發(fā)熱患兒劃分為≤3歲組14例(14%)，>3～6歲組23例(23%)，>6歲組63例(63%)。>6歲組患兒的比例顯著高于其他2組(P均<0.01)。≤3歲組以感染性疾病、其他疾病為主，>3～6歲組和>6歲組以感染性疾病、結(jié)締組織病為主，3組患兒病因構(gòu)成比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 100例患兒病因構(gòu)成與年齡的關(guān)系 例(%)

注：①與≤3歲組比較，P<0.05。

2.3 患兒組病因構(gòu)成與熱程的關(guān)系 感染性疾病者14～35 d熱程的比例顯著大于其他疾病者(P<0.01)，>57 d熱程的比例則顯著小于其他疾病者(P<0.01)。見表2。

表2 100例患兒病因構(gòu)成與熱程的關(guān)系 例(%)

注：①與感染性疾病相比，P<0.01。

2.4 伴發(fā)疾病情況 患兒組伴發(fā)營養(yǎng)不良、鐵缺乏及缺鐵性貧血的比例分列前3位，患兒合并營養(yǎng)不良、鐵缺乏、缺鐵性貧血、鋅缺乏、鈣缺乏、佝僂病、長期使用免疫制劑、支氣管哮喘、粒細(xì)胞減少、先天性心臟病的比例顯著大于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.5 2組血清PCT、hs-CRP水平比較 不明原因發(fā)熱患兒血清PCT平均值均>0.5 μg/L，僅感染性疾病患兒血清hs-CRP平均值在5 mg/L以上；感染性疾病患兒血清PCT和hs-CRP水平顯著高于其他疾病患兒(P均<0.01)，并顯著高于對照組(P<0.01)，見表4。其中細(xì)菌感染者血清PCT和hs-CRP顯著高于其他病原體感染者以及對照組(P均<0.01)，支原體或衣原體感染者又顯著高于病毒感染者及對照組(P均<0.01)，見表5。

3 討 論

3.1 臨床病因分布 兒童不明原因發(fā)熱的臨床病因十分復(fù)雜，目前該病病因已發(fā)現(xiàn)有200多種，需要多項敏感性和特異性較高的診斷方法聯(lián)合應(yīng)用才可作出明確診斷[3]。本研究中，患兒確診率為95%，其中感染性疾病仍是不明原因發(fā)熱最主要的病因，其次為結(jié)締組織病、惡性疾病以及其他疾病，與文獻(xiàn)[4]報道相近。

表3 2組伴發(fā)疾病情況比較 例(%)

表4 2組血清PCT、hs-CRP水平比較

注：①與感染性疾病者相比，P<0.01；②與非感染性疾病者相比，P<0.01；③與未明確診斷者相比，P<0.01。

表5 不同病原體感染患兒與對照組血清PCT、hs-CRP水平比較

注：①與細(xì)菌感染者相比，P<0.01；②與支原體或衣原體感染者相比，P<0.01。

感染性疾病中結(jié)核病、傷寒和副傷寒分列第一位和第二位，但是這兩種疾病在臨床中的誤診、漏診率均較高。以往對于結(jié)核病的診斷并不困難，主要依據(jù)結(jié)核患者密切接觸史及臨床中毒癥狀等進(jìn)行判定，但是近年來有些患者早期胸片呈陰性，肺外臨床癥狀種類繁多，使得不典型結(jié)核病的比率不斷上升，另外，基層醫(yī)生對早期結(jié)核病缺乏深入的認(rèn)識和豐富的臨床經(jīng)驗，再加上患兒家長對結(jié)核病患者密切接觸史的否認(rèn)等因素，導(dǎo)致臨床上對結(jié)核病確診率逐漸下降。因此，臨床上對于長期發(fā)熱、伴有呼吸道感染和/或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒，即使胸片或腦脊液檢查呈陰性，也應(yīng)當(dāng)注意鑒別是否為粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，以防漏診、誤診而貽誤病情。傷寒和副傷寒占感染性疾病的第二位，由于嬰幼兒、學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，極易受外界不良刺激的影響，但是感染后臨床癥狀及體征均無特異性，需聯(lián)合多項輔助檢查進(jìn)行診斷，包括尿糞常規(guī)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)、肥達(dá)反應(yīng)以及免疫學(xué)指標(biāo)檢測等，導(dǎo)致早期誤診、漏診率較高，因此對于長期發(fā)熱的兒童，不管臨床表現(xiàn)和體征如何，都應(yīng)注意對傷寒或副傷寒的鑒別診斷。

結(jié)締組織病在不明原因發(fā)熱病因中占第二位，但其比例與感染性疾病相差并不大，應(yīng)引起臨床重視。該類疾病早期臨床癥狀與感染性疾病相似，缺乏特異性，但體格檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心包積液、胸腔積液等；另外，抗生素治療無效，而糖皮質(zhì)激素治療可明顯緩解病情，這些都是重要的鑒別診斷依據(jù)。

惡性疾病在兒童不明原因發(fā)熱臨床病因中的比例也不低，其嚴(yán)重威脅患兒生命，更應(yīng)引起高度重視。本研究患兒組中白血病比例最高，其中2例患兒早期以發(fā)熱、肢體疼痛等為主，骨穿檢查多次未能確診，誤診為幼年型風(fēng)濕病，給予相關(guān)治療后病情未得到緩解，再次行骨穿檢查后確診為白血病。淋巴瘤的診斷較為困難，尤其是不典型淋巴瘤，需多次進(jìn)行淋巴結(jié)活檢才可確診[5]。因此，對于長期發(fā)熱、排除感染性疾病，且伴有肝脾及淋巴結(jié)腫大的患兒，應(yīng)該注意惡性疾病的可能性。

3.2 不明原因發(fā)熱病因構(gòu)成與年齡、熱程的關(guān)系 本組資料顯示，100例患兒中學(xué)齡期兒童(>6歲)占63%，是最主要的構(gòu)成部分，而嬰幼兒(≤3歲)最少。不明原因發(fā)熱的病因構(gòu)成也與年齡有關(guān)，嬰幼兒以感染性疾病、其他疾病為主，學(xué)齡前期、學(xué)齡期患兒則以感染性疾病、結(jié)締組織病為主。發(fā)病時間的長短對不明原因發(fā)熱的診斷具有一定參考價值。本研究結(jié)果說明，感染性疾病者熱程普遍較短，結(jié)締組織病、惡性疾病及其他疾病者的熱程普遍較長，因此對于熱程在4周以內(nèi)的患兒可首先考慮感染性疾病，并盡快施行相關(guān)檢查確診，而病程在8周以上者，在排除感染、惡性疾病等因素后，可考慮結(jié)締組織病的可能。

3.3 不明原因發(fā)熱患兒伴發(fā)疾病的分析 本研究中，不明原因發(fā)熱患兒中合并營養(yǎng)不良、鐵缺乏、缺鐵性貧血者分別占65%，64%和57%，位居前3位，且不明原因發(fā)熱組患兒合并營養(yǎng)不良、鐵缺乏、缺鐵性貧血、鋅和鈣缺乏、佝僂病等的比例顯著高于對照組。營養(yǎng)物質(zhì)和微量元素的缺乏是導(dǎo)致小兒免疫力下降、易感染的重要因素，不明原因發(fā)熱患兒正是由于這些人體必需物質(zhì)的缺乏而發(fā)病或病情加重。另外，不明原因發(fā)熱組患兒長期使用免疫制劑、支氣管哮喘、粒細(xì)胞減少、先天性心臟病等的比例亦顯著高于對照組，考慮是由于這些患兒發(fā)生呼吸道反復(fù)感染的概率明顯增大所致。因此，加強(qiáng)兒童營養(yǎng)、合理膳食、注意伴發(fā)疾病治療方案的選擇，是治療和預(yù)防兒童不明原因發(fā)熱的重要手段之一。

3.4 血清PCT、hs-CRP的診斷價值 PCT是降鈣素前肽物質(zhì)，通過酶切作用轉(zhuǎn)化為降鈣素，從而發(fā)揮生物效應(yīng)。正常人體內(nèi)，甲狀腺C細(xì)胞僅可釋放極少量的PCT，因此其可作為鑒別病毒或細(xì)菌感染的重要標(biāo)志物，且敏感性極高，還可反映感染的嚴(yán)重程度。hs-CRP是一種炎癥急性時相蛋白，其特異性較差，但敏感性較高，可有效識別全身炎癥、組織損傷以及感染性疾病。本研究中，不明原因發(fā)熱患兒血清PCT平均值均>0.5 μg/L，僅感染性疾病患兒血清hs-CRP平均值在5 mg/L以上，而不明原因發(fā)熱患兒中感染性疾病者血清PCT和hs-CRP水平顯著高于對照組，因此有些患兒在發(fā)病早期，hs-CRP水平還未發(fā)生異常，但PCT結(jié)果卻呈陽性，提示有感染存在，說明PCT的敏感性高于hs-CRP。在感染性疾病患兒中，細(xì)菌感染者血清PCT和hs-CRP平均值顯著高于其他病原體感染者以及對照組，支原體或衣原體感染者又顯著高于病毒感染者及對照組，說明PCT和hs-CRP聯(lián)合檢測對細(xì)菌感染的敏感性最高，其次為支原體或衣原體，最后為病毒感染。張愛華等[6]研究也提示，與血清PCT或hs-CRP單獨檢測相比，PCT和hs-CRP聯(lián)合檢測可提高不明原因發(fā)熱的早期診斷率。

綜上所述，引起小兒不明原因發(fā)熱的臨床病因多樣，主要包括感染性疾病、結(jié)締組織病、惡性疾病以及其他疾病，其病因構(gòu)成與患兒的年齡、熱程等密切相關(guān)，血清PCT和hs-CRP聯(lián)合檢測有利于提高不明原因發(fā)熱的早期診斷率，還可更好地鑒別感染性與非感染性發(fā)熱，細(xì)菌、支原體或衣原體以及病毒感染。應(yīng)依據(jù)確診的臨床病因，綜合患兒的一般情況，制定出合理的治療方案，同時要加強(qiáng)營養(yǎng)，合理膳食。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.012

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1008-8849(2014)35-3912-03

2014-03-20