中醫(yī)正骨手法預(yù)防產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的臨床研究

張風(fēng)菊,趙海軍,劉愛民,李 麗,崔改英

(河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

臨床研究

中醫(yī)正骨手法預(yù)防產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的臨床研究

張風(fēng)菊,趙海軍,劉愛民,李 麗,崔改英

(河北省石家莊市第四醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

目的 探討中醫(yī)正骨手法預(yù)防產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離發(fā)生的價(jià)值。方法 將自然分娩的1 800例產(chǎn)婦隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各900例，對(duì)照組自然分娩時(shí)僅給予保護(hù)會(huì)陰的措施，研究組在保護(hù)會(huì)陰的同時(shí)給予中醫(yī)正骨手法，追蹤記錄2組產(chǎn)婦發(fā)生恥骨聯(lián)合分離的情況，比較2組恥骨聯(lián)合分離發(fā)生率的差異。結(jié)果 對(duì)照組發(fā)生恥骨聯(lián)合分離Ⅰ度67例(7.44%)，Ⅱ度21例(2.33%),Ⅲ度6例(0.67%)，總發(fā)生率10.44%；研究組發(fā)生恥骨聯(lián)合分離Ⅰ度37例(4.11%)，Ⅱ度11例(1.22%),Ⅲ度1例(0.11%)，總發(fā)生率5.44%，2組總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 助產(chǎn)師在產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)引入中醫(yī)正骨手法，能有效避免或減輕產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的發(fā)生率，值得臨床推廣。

中醫(yī)正骨手法；恥骨聯(lián)合分離;分娩

妊娠期恥骨聯(lián)合分離是由于妊娠期孕婦全身韌帶松弛，導(dǎo)致部分恥骨聯(lián)合分離，少數(shù)孕婦在孕后期出現(xiàn)恥骨聯(lián)合分離，有些甚至于分娩后加重，造成局部劇烈疼痛，影響其活動(dòng)、休息及睡眠等，使孕產(chǎn)婦身心受到影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。由于恥骨聯(lián)合分離會(huì)導(dǎo)致骨盆韌帶痙攣，甚至波及坐骨神經(jīng)，引起產(chǎn)婦翻身、下床、行走等活動(dòng)障礙，所以恥骨聯(lián)合分離雖然臨床上少見，但給孕產(chǎn)婦帶來了很大痛苦。盡管助產(chǎn)師對(duì)中醫(yī)正骨手法很少了解，但隨著恥骨聯(lián)合分離患者越來越多，助產(chǎn)師有必要掌握骨盆正骨的某些要領(lǐng)。中醫(yī)正骨手法在預(yù)防產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離的治療中，簡單易學(xué)，助產(chǎn)師在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中使用，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，也不會(huì)增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生。筆者觀察了中醫(yī)正骨手法用于預(yù)防產(chǎn)婦發(fā)生恥骨聯(lián)合分離的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2013年12月我院自然分娩產(chǎn)婦900例(無明顯的陰道分娩禁忌證)，知情同意給予中醫(yī)正骨手法作為研究組；同時(shí)選擇相同條件、同期自然分娩的健康產(chǎn)婦900例作為對(duì)照組。2組孕婦年齡、孕周、身高、體質(zhì)量及新生兒體質(zhì)量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較±s)

1.2 方法 觀察組產(chǎn)婦陣痛的間隙期給予適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)正骨手法，促進(jìn)恥骨聯(lián)合韌帶松弛，減輕兩恥骨之間關(guān)節(jié)間隙的張力。具體步驟：產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中，助產(chǎn)師左髖部迎住產(chǎn)婦右髖部，而助產(chǎn)師之左手托著產(chǎn)婦的左腕。用力拉時(shí)，可以產(chǎn)生向心的歸擠力量。站在患者前方的助手將產(chǎn)婦的腿外展外旋屈曲，產(chǎn)生離心力，再內(nèi)收內(nèi)旋伸直時(shí)，亦可產(chǎn)生一個(gè)向心力，將兩個(gè)力巧妙地結(jié)合在一起，使恥骨聯(lián)合達(dá)到復(fù)位目的。需注意的是，助產(chǎn)師托扶髖部的手臂切勿擠壓產(chǎn)婦腹部，以免擠壓胎兒。胎兒產(chǎn)出后，即刻給予正骨手法，促進(jìn)恥骨聯(lián)合分離復(fù)位，對(duì)有嚴(yán)重分離的患者，還需要進(jìn)行盆骨固定。對(duì)照組自然分娩時(shí)僅給予保護(hù)會(huì)陰的措施.

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組恥骨聯(lián)合分離發(fā)生情況、產(chǎn)程、會(huì)陰裂傷程度及會(huì)陰側(cè)切率。

1.4 恥骨聯(lián)合分離分度標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ度:產(chǎn)后感到恥骨聯(lián)合和髖部輕微疼痛，翻身、起床、下地、行走、排便等活動(dòng)受輕微影響，但生活基本能自理，產(chǎn)后1周可如正常人一樣活動(dòng)不受限；Ⅱ度：產(chǎn)后感到恥骨聯(lián)合和髖部疼痛，不能自己翻身、起床、下地、行走、排便等，下肢在活動(dòng)時(shí)輕微疼痛，但經(jīng)過1周左右，上述癥狀減輕，生活能自理，不需要骨盆固定等治療措施；Ⅲ度：產(chǎn)后感到恥骨聯(lián)合和髖部疼痛嚴(yán)重，休息時(shí)也疼痛，輕微活動(dòng)疼痛劇烈，產(chǎn)后1周仍無緩解，產(chǎn)婦生活不能自理，日常生活如翻身、起床、下地、行走、排便完全需要護(hù)理，下肢疼痛嚴(yán)重，持續(xù)1周無明顯緩解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)程對(duì)比 2組三個(gè)產(chǎn)程所用時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 2組會(huì)陰裂傷程度及會(huì)陰側(cè)切率比較 2組會(huì)陰裂傷程度及會(huì)陰側(cè)切率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組會(huì)陰裂傷程度及會(huì)陰側(cè)切率比較 例(%)

2.3 2組恥骨聯(lián)合分離發(fā)生率比較 對(duì)照組恥骨聯(lián)合分離發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組恥骨聯(lián)合分離發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

孕婦在胎兒入盆時(shí)，如果骨盆韌帶松弛，很容易發(fā)生恥骨聯(lián)合分離。恥骨聯(lián)合是由兩塊纖維軟骨盤結(jié)合而成，在解剖結(jié)構(gòu)上，兩個(gè)軟骨盤之間形成一個(gè)聯(lián)合腔，其上、下、左、右均有韌帶聯(lián)系在一起。兩個(gè)軟骨盤之間的距離一般不超過1 cm，妊娠婦女和產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)，由于骨盆受到胎兒擠壓，兩個(gè)軟骨盤之間會(huì)有輕微活動(dòng)，但活動(dòng)幅度一般<1 cm，即使產(chǎn)婦感到疼痛，多數(shù)在產(chǎn)后幾天就會(huì)恢復(fù)正常[3]。當(dāng)兩個(gè)軟骨盤之間的活動(dòng)距離超過了1 cm，周圍的韌帶、肌肉等軟組織會(huì)水腫，產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生嚴(yán)重疼痛，當(dāng)局部軟組織血腫時(shí)，產(chǎn)婦就會(huì)疼痛難忍，正常的生活受到影響，甚至數(shù)周數(shù)月內(nèi)不能行走。如果產(chǎn)婦本身有盆腔炎，或者骨盆受到過碰創(chuàng)，兩個(gè)軟骨盤之間的韌帶和肌肉等軟組織可能有陳舊性瘢痕，這樣就加重了組織的痙攣、水腫、出血，導(dǎo)致恥骨聯(lián)合閉合不良，關(guān)節(jié)面粗糙，有的可波及雙側(cè)髂骨韌帶也發(fā)生無菌性炎癥，嚴(yán)重者促發(fā)了體內(nèi)炎癥遞質(zhì)活性，引起骨盆、下肢劇烈疼痛[4]。骨盆在盆底的形成結(jié)構(gòu)上，涉及很多韌帶、肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織，恥骨聯(lián)合分離必然會(huì)影響到這些結(jié)構(gòu)的合理解剖關(guān)系，所以嚴(yán)重的恥骨聯(lián)合分離可導(dǎo)致盆底肌肉痙攣，產(chǎn)婦疼痛難忍，輕微活動(dòng)都會(huì)非常痛苦；當(dāng)韌帶、肌肉水腫壓迫坐骨神經(jīng)時(shí)，會(huì)刺激坐骨神經(jīng)發(fā)生無菌性炎癥，發(fā)生長時(shí)間坐骨神經(jīng)疼痛；當(dāng)韌帶、肌肉影響了盆底血液的正常循環(huán)，則產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生下肢腫脹，甚至靜脈血栓形成。

產(chǎn)科中發(fā)生恥骨聯(lián)合分離的主要原因[5]：①個(gè)別孕產(chǎn)婦本身恥骨聯(lián)合構(gòu)造薄弱、解剖關(guān)系變異。②胎兒過大、宮縮過強(qiáng)或不合作，過分躁動(dòng)。③陰道助產(chǎn)中不適當(dāng)?shù)膹?qiáng)力牽拉，如用產(chǎn)鉗或臂不合位牽引后出頭困難時(shí)。④妊娠期激素水平升高所致的韌帶柔弱。⑤先天發(fā)育異常，如軟骨病。孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離在產(chǎn)科中的發(fā)病率雖然不高，但卻給孕產(chǎn)婦帶來很大的痛苦，而且近年來的發(fā)生率有增加趨勢。而產(chǎn)婦普遍營養(yǎng)過剩，正能量不足，嬰兒又普遍營養(yǎng)充足，胎頭過大，這些都是導(dǎo)致恥骨聯(lián)合分離發(fā)生率增加的因素。助產(chǎn)師是產(chǎn)婦最佳的責(zé)任護(hù)理個(gè)體，在臨床工作中，對(duì)恥骨聯(lián)合分離的認(rèn)識(shí)要引起高度重視，應(yīng)根據(jù)原因給予足夠健康教育，加強(qiáng)預(yù)防、治療及護(hù)理，適時(shí)給予生產(chǎn)時(shí)中醫(yī)正骨手法，做好相關(guān)的助產(chǎn)操作，引入簡單的正骨手法。事實(shí)證明，可以有效降低孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離的發(fā)生率。

中醫(yī)正骨治療是應(yīng)用多年的傳統(tǒng)治療方法[6]，廣泛應(yīng)用于全身各處的軟組織損傷、脫位、骨折、陳舊性傷的恢復(fù)等，由于見效快，無不良反應(yīng)，近年受到臨床各科的普遍歡迎。正骨療法無需要手術(shù)，主要靠摸、提、接、端、推拿和按摩的手法使脫位復(fù)原，骨折復(fù)位，軟組織松弛，在中醫(yī)骨科中占有重要地位，隨著人們對(duì)生活條件要求提高，正骨手法已經(jīng)走出中醫(yī)范疇，并在世界各地得到弘揚(yáng)[7]。雖然其在產(chǎn)科很少應(yīng)用，但對(duì)于恥骨聯(lián)合分離仍有重要作用，應(yīng)用得當(dāng)，對(duì)預(yù)防和治療恥骨聯(lián)合分離有很好的效果。產(chǎn)科引入正骨手法治療，其實(shí)有很多老先輩已經(jīng)取得了滿意效果。我國著名的中醫(yī)骨傷科專家孫樹椿對(duì)恥骨聯(lián)合分離進(jìn)行了手法復(fù)位，并積極提倡在孕晚期給予手法治療預(yù)防恥骨聯(lián)合分離，取得了顯著效果。由于正骨手法容易掌握，無創(chuàng)傷，不會(huì)合并感染，而且很少有痛苦，功能恢復(fù)滿意，多數(shù)效果極佳，在中醫(yī)骨科與產(chǎn)科可以互相滲透，為減少產(chǎn)科并發(fā)癥做出貢獻(xiàn)[8]。近年來，通過中醫(yī)正骨手法治療氣血不通、關(guān)節(jié)功能障礙、軟組織勞損、局部麻木、腰腿疼痛等，逐漸受到患者的重視[9]。臨床應(yīng)用正骨手法治療時(shí)，需要掌握具體的適應(yīng)證，而恥骨聯(lián)合分離與髖關(guān)節(jié)關(guān)系密切，通過旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外旋往往能起到立竿見影的效果。通過協(xié)調(diào)應(yīng)用旋轉(zhuǎn)、牽引、內(nèi)收、外旋等手法，理順筋脈，舒暢氣血，只需要很小的力量，就能使恥骨聯(lián)合分離復(fù)合，使骨盆的結(jié)構(gòu)復(fù)原，達(dá)到韌帶松弛，循環(huán)好轉(zhuǎn)，肌肉舒張，血腫吸收的效果[10]。

將中醫(yī)正骨手法應(yīng)用于產(chǎn)科，是中西醫(yī)結(jié)合的創(chuàng)新，同時(shí)也是對(duì)傳統(tǒng)正骨治療的弘揚(yáng)，對(duì)產(chǎn)科的孕婦和產(chǎn)后的恢復(fù)，正骨手法可以歸納為放松、溫通、助動(dòng)和整復(fù)，適合于保護(hù)母子平安，使產(chǎn)婦享受到責(zé)任制護(hù)理的溫馨。雖然溫通屬于中藥學(xué)的范疇，但通過推拿、揉捏、提拉、牽引等可以達(dá)到藥物所不及的溫通效力，同樣達(dá)到比藥物治療更可靠的活血化瘀、舒筋通絡(luò)、解痙止痛等作用[11]。放松手法治療軟組織炎癥、勞損、痙攣是通過刺激穴位、特定部位、適當(dāng)力度、合理的頻率達(dá)到目的，其手法包括按法、點(diǎn)法、壓法、掐法、揉法等，也可通過平面用力如摩法、推法、擦法、運(yùn)法、刮法等，還可以結(jié)合拿法、捏法、搓法、捻法、擠法、擰法等。此外，平面摩擦手法的應(yīng)用，活躍了皮部氣血，加上點(diǎn)按刺激，可以溝通皮部氣血深入于骨，溫補(bǔ)骨膜，補(bǔ)陽活血；而彈撥手法能促使經(jīng)筋氣血的運(yùn)行，彈撥之后予以摩揉能促進(jìn)經(jīng)筋的氣血向皮毛部生發(fā)，克服了經(jīng)筋氣血的凝滯，這些作用對(duì)具有豐富韌帶的關(guān)節(jié)有良好效果[12]，而助產(chǎn)師對(duì)女性骨盆的解剖結(jié)構(gòu)都十分了解，所以只要短時(shí)間培訓(xùn)就能掌握對(duì)恥骨聯(lián)合周圍組織的手法治療。

恥骨聯(lián)合分離的本質(zhì)是兩塊恥骨纖維軟骨盤被推擠，引起了維系恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)的韌帶、肌肉等軟組織損傷，而嚴(yán)重的恥骨聯(lián)合分離，會(huì)牽連到髂骨、骶骨、尾骨等韌帶組織，也會(huì)傷及經(jīng)過盆地的血管和神經(jīng)。盡管現(xiàn)在的產(chǎn)婦普遍體質(zhì)量驚人，但通過髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)達(dá)到手法治療的效果，往往只需要很小的力量，因此，在產(chǎn)科施行中醫(yī)正骨療法，并不是必須有力量的助產(chǎn)師才能操作，而講究的是技巧和技術(shù)，助產(chǎn)師進(jìn)行正骨手法治療的關(guān)鍵是掌握手法力度平衡并在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合及骨盆結(jié)構(gòu)局部產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，通過穴位、經(jīng)絡(luò)調(diào)理臟腑和氣血平和，其手法的壓力、摩擦力、振動(dòng)力、彈力、旋轉(zhuǎn)力、爆發(fā)力、牽拉力、復(fù)合力因人而異[13]，也會(huì)因?yàn)椴煌闹a(chǎn)師有不同的效果，需要在實(shí)踐中不斷摸索和體驗(yàn)，經(jīng)過手法技巧的不斷進(jìn)步，正骨手法對(duì)恥骨聯(lián)合分離的治療會(huì)簡單、易行，成為預(yù)防和治療恥骨聯(lián)合分離的基本措施，這對(duì)體現(xiàn)人性化護(hù)理、個(gè)體化服務(wù)起到積極補(bǔ)充。

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趙海軍，E-mail：zhj651212@sina.com

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2014-03-05