以慢性咳嗽為唯一癥狀的喉癌1例

易 芳 羅 煒 陳橋麗 顧瑩瑩 謝燕清 賴克方

·病例報(bào)告·

以慢性咳嗽為唯一癥狀的喉癌1例

One laryngeal carcinoma patient with chronic cough as the only symptom

易 芳 羅 煒 陳橋麗 顧瑩瑩 謝燕清 賴克方

慢性咳嗽； 腫瘤； 喉癌

病例資料

患者男，61歲。因慢性咳嗽1年余來我院門診就診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性連聲咳，白天夜間均咳，無明顯季節(jié)性。伴咳大量白黏痰，入睡后明顯，易引起咳嗽，嚴(yán)重影響睡眠，偶感咽痛。無反酸、燒心感；無胸悶、氣喘；無鼻塞、鼻癢、流涕等。查體：咽無明顯異常，聽診雙肺呼吸音清，雙肺均未聞及明顯干濕啰音。外院胸部CT平掃未見明顯異常；肺功能檢查示正常；鼻竇CT示左側(cè)鼻竇少許炎癥、上頜竇囊腫、篩竇少許炎癥；鼻咽鏡示慢性咽炎改變；胃鏡示慢性淺表性胃炎。外院予抗感染、平喘、祛痰、抗反流等治療后，患者咳嗽、咳痰癥狀無明顯緩解。我院門診行肺通氣功能、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類、痰培養(yǎng)、結(jié)核分支桿菌聚合酶鏈檢測均無明顯異常。24 h食道pH值監(jiān)測提示胃食道反流，纖維支氣管鏡下見喉部新生物，黏膜粗糙、充血腫脹明顯，聲門變形，見圖1；行病理活檢，(聲門)送檢黏膜組織上皮廣泛鱗狀化生及不典型增生伴癌變，癌細(xì)胞向黏膜下浸潤，有少量角化珠形成，核分裂多見，組織改變?yōu)橹蟹只[狀細(xì)胞癌，病理診斷為喉鱗癌，見圖2。同時(shí)頸部CT顯示聲門上區(qū)右后可見一大小約2.5 cm×1.0 cm類橢圓結(jié)節(jié)影，邊緣基本清晰，呈等密度，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，右側(cè)聲帶稍顯厚，喉腔稍變窄，喉軟骨未見明確骨質(zhì)破壞，頸部未見明確腫大淋巴結(jié)，骨質(zhì)無破壞，擬聲門上區(qū)癌，見圖3。綜合檢查結(jié)果，患者被確診聲門上型喉癌，轉(zhuǎn)耳鼻喉科行進(jìn)一步治療。后期隨訪，患者轉(zhuǎn)科后接受1期化療，咳嗽癥狀基本緩解，痰量明顯減少，夜間可安靜入睡。患者入我院就診時(shí)行咳嗽癥狀評分結(jié)果顯示，視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)：10分；日間咳嗽癥狀積分：2分；夜間咳嗽癥狀積分：4分；專科化療后再次評分，VAS：5分；日間積分：1分；夜間積分：1分。

圖1 支氣管鏡下示喉部新生物，黏膜粗糙、充血腫脹，聲門變形

圖2 病理顯示送檢粘膜組織上皮廣泛鱗狀上皮化生及不典型增生伴癌變，癌細(xì)胞向粘膜下浸潤，有少量角化珠形成，核分裂多見，組織改變?yōu)橹蟹只[狀細(xì)胞癌

圖3 頸部CT顯示聲門上區(qū)右后見一類橢圓結(jié)節(jié)影(白色箭頭)，邊緣基本清晰，喉腔稍變窄，擬聲門上區(qū)癌

討 論

喉癌為頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在全身惡性腫瘤中居第三位，其中95%以上為鱗狀細(xì)胞癌[1-2]。多見于男性，在全球男性惡性腫瘤中居第11位。年齡常大于55歲。長期的吸煙飲酒史、胃食道及膽汁反流為其危險(xiǎn)因素。臨床特征有：聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難、咽喉異物感等，癥狀表現(xiàn)常因腫瘤位置不同而各異。根據(jù)腫瘤生長位置，喉癌主要分為聲門上型喉癌、聲門型喉癌、聲門下型喉癌。其中聲門上型喉癌早期無癥狀或僅有輕微的咽喉不適感，聲音改變，咽喉痛，吞咽痛，不易引起注意常被誤診為慢性咽喉炎[3]；聲嘶、呼吸困難、咳嗽、痰中帶血常為其晚期臨床癥狀[2]。喉癌治療方法包括手術(shù)、放療、化療。

本例喉癌患者為61歲男性患者，以慢性咳嗽為唯一癥狀就診，無吸煙飲酒史，無呼吸困難、聲嘶、咳血絲痰等喉癌特征性的臨床表現(xiàn)。慢性咳嗽常規(guī)檢查，僅24 h食道pH值監(jiān)測提示胃食管反流，極易誤診而造成病情延誤。結(jié)合纖維支氣管鏡檢、病理活檢及患者治療后反應(yīng)最終明確其頑固性慢性咳嗽為喉癌所致。但本例患者出現(xiàn)痰多癥狀，病理結(jié)果未能解釋原因，是否與下氣道病變有關(guān)則待進(jìn)一步相關(guān)檢查證實(shí)。

患者外院就診未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)咳嗽病因的原因可能如下：一方面，外院胸部CT陰性，雖基本排除了胸部器質(zhì)性病變，但上氣道的病變?nèi)缪屎聿考不紕t不易發(fā)現(xiàn)，易漏診；另一方面，患者接受了抗感染、抗反流的治療，咳嗽癥狀無緩解卻未再進(jìn)一步追究其他病因。喉癌多以聲嘶、呼吸困難為早期臨床表現(xiàn)，本例患者僅表現(xiàn)為單純的慢性咳嗽，既往國內(nèi)外均無以慢性咳嗽為唯一癥狀而診斷為喉癌的報(bào)道。本例患者缺乏喉癌特異性的臨床表現(xiàn)，而呼吸科醫(yī)生對喉癌認(rèn)識不足極易造成漏診。

國內(nèi)研究顯示，慢性咳嗽的常見病因?yàn)榭人宰儺愋韵⑸蠚獾揽人跃C合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽[4]。除了這些常見的病因，還有一部分少見的引起慢性咳嗽的病因，雖然占的比例不高，但種類繁多，如舌根異位涎腺、杓狀軟骨黏膜水腫、頸椎病、阻塞性睡眠呼吸暫停、心律不齊(早搏)、右位主動(dòng)脈弓綜合征、人比翼線蟲病等疾病[5-10]。而對這些少見病因所致的慢性咳嗽，一方面需要一些特殊檢查方能獲得診斷，如纖維支氣管鏡檢查則是其中一種重要的檢測方法[11]。另一方面，則要求臨床醫(yī)生在診治過程中全面考慮，不要只顧及慢性咳嗽常見病因的篩查?？偨Y(jié)本例患者診治過程，一方面提示我們，遇到不明原因的慢性咳嗽患者，在根據(jù)我國慢性咳嗽病因診斷程序進(jìn)行常見病因鑒別診斷后，經(jīng)過常規(guī)治療無效時(shí)應(yīng)注意考慮少見病因的存在，避免造成誤診、延治[12]。另外，作為一名呼吸科醫(yī)生，除了專注肺部病變，也應(yīng)注意上氣道是否異常，仔細(xì)的體格檢查及喉鏡、支氣管鏡等一些特殊的檢查方法也應(yīng)適時(shí)考慮。臨床中很多疾病早期常表現(xiàn)為單純的咳嗽，因此臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對少見類致慢性咳嗽病因的認(rèn)識。

1 Silverberg E, Boring CC, Squire TS. Cancer statistics, 1990[J]. CA Cancer J Clin, 1990, 40(1): 9-26.

2 European Network of Cancer Registries. EUROCIM (European Cancer Incidence and Mortality). Lyon: International Agency for Research on Cancer, 1997 http://www.encr.eu/

3 Marioni G, Marchese-Ragona R, Cartei G, et al. Current opinion in diagnosis and treatment of laryngeal carcinoma[J]. Cancer Treat Rev, 2006, 32(7): 504-515.

4 Lai K, Chen R, Lin L, et al. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China[J]. Chest, 2013, 143(3): 613-620.

5 譚亞夏, 林 玲, 賴克方, 等. 舌根異位涎腺致慢性咳嗽診斷延誤一例[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 473-474.

6 曾運(yùn)祥, 謝展鴻, 吳景明, 等. 以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的頸椎病一例[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 471-472.

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8 Chan KK, Ing AJ, Laks L, et al. Chronic cough in patients with sleep-disordered breathing[J]. Eur Respir J, 2010, 35(2): 368-372.

9 Stec SM, Grabczak EM, Bielicki P, et al. Diagnosis and management of premature ventricular complexes-associated chronic cough[J]. Chest, 2009, 135(6): 1535-1541.

10 Ozkaya S, Sengul B, Hamsici S, et al. Right sided arcus aorta as a cause of dyspnea and chronic cough[J]. Multidiscip Respir Med, 2012, 7(1): 37.

11 賴克方, 鐘南山. 慢性咳嗽[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008: 80-120.

12 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 407-413.

(本文編輯：黃紅稷)

易 芳，羅 煒，陳橋麗，等. 以慢性咳嗽為唯一癥狀的喉癌1例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 585-586.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.028

衛(wèi)生部行業(yè)專項(xiàng)課題子項(xiàng)目(201002008)

510120 呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣州呼吸疾病研究所 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

賴克方，Email: klai@163.com

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2014-08-29)