慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的綜合護(hù)理

楊永靜

慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的綜合護(hù)理

Integrated care of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary fungal infection

楊永靜

肺疾病，慢性阻塞性； 真菌感染； 綜合護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)是一組氣流受限的慢性支氣管炎和/或肺氣腫的呼吸系統(tǒng)疾病,氣流受限呈不完全可逆,進(jìn)行性發(fā)展[1-2]。COPD常引起呼吸道黏膜清除功能下降，從而導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降，使真菌容易增生。為了探討COPD患者合并肺部真菌感染的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)回顧我科從2010年1月至2014年1月收治的57例COPD合并肺部真菌感染患者的護(hù)理情況，報(bào)道如下。

臨床資料

共收集COPD患者57例，其中男性37例、女性20例；年齡60～87歲，平均年齡68.4歲，COPD病史10～37年。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的(慢性阻塞性肺疾病診療指南)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡>59歲，均有慢性咳嗽、咳痰史，或伴有進(jìn)行性加重的呼吸困難，肺功能檢查：使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%；③入院后據(jù)病史均作影像(CT/MRI)、痰涂片、痰培養(yǎng)檢查。本組中57例患者入院時(shí)均有咳嗽、咳痰、氣喘等臨床癥狀，其中胸悶29例，呼吸困難18例，中、高度發(fā)熱14例。52例患者伴有2種以上疾病或并發(fā)癥，見(jiàn)表1。確診肺部真菌感染主要是通過(guò)氣管內(nèi)無(wú)菌吸痰獲取痰標(biāo)本后作真菌培養(yǎng)，若連續(xù)3次痰真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一真菌陽(yáng)性即可確診，見(jiàn)表2。其中白色念珠菌33例；光滑假絲念珠菌11例；曲霉菌3例；新生隱球菌2例；酵母樣菌8例。

結(jié) 果

一、治療及轉(zhuǎn)歸

57例患者入院后均先給予常規(guī)抗炎、持續(xù)低流量吸氧、改善通氣、止咳化痰、糾正水電解質(zhì)紊亂、解痙等治療，后連續(xù)3 d清晨痰涂片及痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B等藥物治療，連續(xù)用1～2周，同時(shí)也可以聯(lián)合免疫支持治療，對(duì)部分體弱患者輸注白、球蛋白、血漿等提高機(jī)體免疫功能。經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院42例，無(wú)效6例，放棄治療5例，死亡4例。

表1 52例患者基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥

表2 57例痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果

二、護(hù)理方法

1. 正確觀察病情： COPD并發(fā)肺部真菌感染后，真菌能穿破上皮細(xì)胞膜，引起單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，形成白斑樣病灶，因此應(yīng)仔細(xì)觀察患者的舌苔、咽、喉部有無(wú)白色黏膜和斑點(diǎn)?？忍怠⒖人允荂OPD患者的主要臨床癥狀，一般清晨痰較多，感染嚴(yán)重時(shí)痰量增多，且常呈膿性痰。并發(fā)肺部真菌感染后，痰液常呈拉絲狀、膠凍樣黏痰。COPD患者普通細(xì)菌感染時(shí)體溫快速升高，但經(jīng)抗菌治療后體溫下降明顯，而并發(fā)肺部真菌感染時(shí)，抗菌藥物治療后體溫下降不明顯，或無(wú)變化。

2. 口腔護(hù)理： 口腔真菌感染患者易引起肺部真菌感染，需告知患者保持口腔衛(wèi)生的重要性。定期進(jìn)行口腔清潔，按時(shí)使用2%～3%碳酸氫鈉溶液、雙氧水、生理鹽水漱口，改變口腔的pH值，從而抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。對(duì)已經(jīng)形成口腔黏膜潰瘍或白斑者，可用制菌霉素100萬(wàn)U研磨為粉末，混合少許甘油調(diào)成糊狀，涂于口腔黏膜上，3～4次/d。本組中45例患者經(jīng)口腔護(hù)理8～10 d后，口腔分泌物培養(yǎng)未見(jiàn)真菌生長(zhǎng)，咽拭子真菌培養(yǎng)亦轉(zhuǎn)為陰性。

3. 氣道護(hù)理： 因COPD患者，均有一定程度的氣道狹窄，易出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、喉頭痰鳴，痰黏稠不易咳出等癥狀，因此必要時(shí)采用前傾椅后靠位來(lái)放松緊張的呼吸肌群，通過(guò)減少呼吸肌耗氧量，可一定程度緩解患者呼吸困難，也可協(xié)助患者定時(shí)翻身、叩背或者霧化吸入。氧療是治療COPD的重要措施，在未吸氧狀態(tài)下，患者的氧飽和度可下降10%～35%[4]，因此，需給患者持續(xù)低流量吸氧，特別是在夜間不能間斷。

4. 給藥護(hù)理： ①抗生素：規(guī)范使用抗生素，根據(jù)藥物半衰期合理安排給藥間隔時(shí)間，長(zhǎng)期使用者要定期做痰液真菌培養(yǎng)、痰涂片鏡檢，遵醫(yī)囑選擇合理有效的抗生素，若患者需使用兩種以上抗生素的時(shí)，護(hù)士應(yīng)再次核對(duì)抗生素用藥處方單或者咨詢主管醫(yī)生之后再執(zhí)行；②抗真菌藥物：注射用伊曲康唑注射液必須用等滲鹽水稀釋，靜脈輸液速度必須要慢，才能使藥物發(fā)揮最佳療效；氟康唑注射液靜脈給藥時(shí)也要控制輸液速度，保持流量在200 mg/h以內(nèi)，該藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害及低血鉀等。用藥期間應(yīng)嚴(yán)格觀察患者的體溫及咳嗽、咳痰情況，發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)處理。

5. 心理護(hù)理： COPD患者病程長(zhǎng)，病情變化后患者呼吸困難、生活自理能力漸喪失，產(chǎn)生了不同程度的心理障礙，會(huì)影響治療效果，需與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。因此充分了解患者的心理狀態(tài)十分重要，對(duì)患者要耐心解釋，采用向患者講述治療成功的案例，使其正確認(rèn)識(shí)自身的疾病，緩解壓力的同時(shí)樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心。根據(jù)患者的心理變化和接受程度，分別采取不同的護(hù)理措施，心理護(hù)理結(jié)合藥物治療，可提高治療效果，同時(shí)減輕患者的憂慮和恐懼心理，與患者家屬保持良好溝通，囑咐其對(duì)患者多加陪伴和關(guān)心。

6. 個(gè)體化護(hù)理： COPD多為老年患者，病程長(zhǎng)，常易合并其他器官的并發(fā)癥，如合并心衰時(shí)，應(yīng)控制好輸液速度和加強(qiáng)夜間巡視；伴有高血壓的患者，要防止其心力衰竭和肺水腫等情況；合并糖尿病的患者應(yīng)禁止使用葡萄糖輸液，同時(shí)監(jiān)測(cè)夜間血糖；對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，可適當(dāng)增加患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)量，定期改變患者的睡覺(jué)姿勢(shì)和體位，對(duì)四肢進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

7. 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理： COPD患者體質(zhì)一般較為虛弱，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此須加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持提高患者機(jī)體免疫能力。鼓勵(lì)患者多食維生素含量高的新鮮蔬菜、水果和高蛋白食物如魚(yú)、蝦、瘦肉、牛肉等。對(duì)不能進(jìn)食的危重患者，可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充所需的能量，利于增強(qiáng)和保護(hù)患者免疫功能。維生素A、C、E及微量元素硒等具有抗氧化作用，同時(shí)服用可抑制真菌的毒素毒性，應(yīng)及時(shí)足量補(bǔ)充。本組中對(duì)25例全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差患者，給予靜脈輸注白蛋白、血漿來(lái)提高機(jī)體抵抗力，以此幫助控制全身感染。

討 論

肺部真菌感染多為繼發(fā)性感染，一般見(jiàn)于免疫功能低下和慢性疾病患者，病死率較高。COPD患者并發(fā)肺部真菌感染治療困難且復(fù)雜，同時(shí)容易引發(fā)慢性呼吸性衰竭、氣胸和慢性肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)院內(nèi)真菌感染為條件致病菌，其中白色念珠菌占多數(shù)[5]。因此護(hù)理時(shí)無(wú)菌操作對(duì)預(yù)防真菌感染有十分重要的意義,可以有效降低患者二次感染的可能性。

由于抗生素的濫用，使得真菌的耐藥性愈來(lái)愈強(qiáng)，加上COPD患者機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生肺部真菌感染。尤其對(duì)老年COPD患者，必須避免長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用廣譜抗生素，在不必要的情況下忌做有創(chuàng)檢查，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘及痰液性狀改變時(shí)，或者原來(lái)的抗菌治療方案療效不佳時(shí)，就應(yīng)警惕可能并發(fā)真菌感染[6]。本組中57例COPD患者均有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的病史，產(chǎn)生了不同程度的耐藥性，當(dāng)合并真菌感染時(shí)，常導(dǎo)致病情復(fù)雜化，臨床治療效果較差；痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示白色念珠菌感染較多見(jiàn)，占57.9%，因此對(duì)于藥物的選擇和使用都應(yīng)謹(jǐn)慎，保證患者的用藥種類和劑量一定要準(zhǔn)確。

在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)護(hù)理模式下，愈來(lái)愈強(qiáng)調(diào)個(gè)性化護(hù)理的重要性。由于COPD是一個(gè)長(zhǎng)期的疾病，病程長(zhǎng)且不易治愈，而老年人又是該疾病高危易發(fā)人群，因此在臨床上常易伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病或并發(fā)癥。因此在實(shí)施護(hù)理時(shí)，個(gè)性化護(hù)理手段能針對(duì)性地對(duì)不同的患者進(jìn)行護(hù)理，

對(duì)不同患者分類實(shí)施護(hù)理措施，既能有效對(duì)其他器官或系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行控制，又能使患者在預(yù)防真菌感染的同時(shí)更專注于COPD的治療。

綜上所述，COPD患者并發(fā)肺部真菌感染后，肺功能進(jìn)行性下降且不可逆，因此在采取藥物治療情況下，正確的護(hù)理顯得至關(guān)重要。采用安全、有效的護(hù)理手段，既能提高臨床療效率，也能提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中推廣和使用。

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(本文編輯：王亞南)

楊永靜. 慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染的綜合護(hù)理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 549-550.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.017

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R563

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2014-09-04)