蔡氏周期療法治療子宮內膜異位癥不孕

王 芳,：付金榮

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 婦科，上海 200032)

子宮內膜異位癥(EMs)是婦科常見病和多發(fā)病,以盆腔疼痛、不孕、月經失調為主要表現(xiàn)，國外學者用etriosis-associated infertility來表示子宮內膜異位癥與不孕兩者之間的關系[1]，即子宮內膜異位癥不孕。筆者采用蔡氏周期療法治療內異癥不孕的患者,臨床取得滿意療效?，F(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2010年3月—2012年3月龍華醫(yī)院及上海市中醫(yī)醫(yī)院門診病人58例，年齡在22～45歲。最小25歲，最大43歲，平均年齡32.52歲。

1.2 診斷標準 參照中國中西結合學會婦產科專業(yè)委員會第三屆學術會議修訂標準[2]或經腹腔鏡檢查確診，中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]中治療子宮內膜異位癥的標準。

1.3 治療方法 經凈后開始服用內異Ⅲ方(茯苓、桂枝、皂角刺、石見穿、莪術、水蛭等)至經前3 d停服，EMs伴痛經的患者，經前3 d口服內異Ⅰ方(當歸、川芎、丹參、川牛膝、制香附、赤芍、五靈脂等)至經凈，EMs伴月經過多的患者，則經前3 d改服內異Ⅱ方(當歸、生地黃、丹參、白芍、香附、蒲黃、花蕊石、大黃炭等)至經凈。治療后患者癥狀體征顯著減輕,生化指標正常，基礎體溫測量為單相時，經凈后至排卵前加孕Ⅰ方(茯苓、生地黃、路路通、懷牛膝、制黃精、麥冬、淫羊藿、石楠葉、公丁香、降香片)，排卵后至經前3 d，在使用孕Ⅰ方基礎上，根據(jù)基礎體溫情況,黃體期改用孕Ⅱ方(茯苓、生地黃、熟地黃、女貞子、山茱萸、麥冬、鹿角霜、仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英)。用藥1～2個療程后,觀察治療前后的基礎體溫情況，卵泡發(fā)育情況，抗子宮內膜抗體情況，血內分泌水平情況。

1.4 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]擬定。顯效：癥狀基本消失，雖局部體征存在，但治療期間或停止治療后12個月內妊娠,排卵月經恢復達3個月；有效：癥狀減輕，停止治療后3個月內癥狀不加重，排卵月經恢復，但未達3個月經周期者；無效：主要癥狀無變化或惡化，局部病變有加重趨勢。

2 結果

2.1 臨床療效結果 58例子宮內膜異位癥不孕患者當中，顯效23例，其中妊娠18例，排卵月經恢復3個月者5例；有效28例，均為癥狀減輕者；無效7例,總有效率為87.9%。18例妊娠病例中，服藥1個療程(3個月)內妊娠者6例，2個療程(6個月)內妊娠者9例，停止治療后12個月內妊娠者3例，總妊娠率31%。

2.2 治療前后基礎體溫(BBT)改變情況 在50例接受基礎體溫測定的患者中,根據(jù)松本分型，治療前Ⅰ型(典型雙相體溫)5例，Ⅲ～Ⅵ型(可疑黃體功能不全)25例，Ⅶ型(無排卵單相體溫)20例。治療后的BBT當中，Ⅰ型(典型雙相體溫)19例，Ⅲ～Ⅵ型(可疑黃體功能不全)21例，Ⅶ型(無排卵單相體溫)10例。見圖1。

圖1 BBT類型示意圖

2.3 治療前后卵泡發(fā)育情況 除18例妊娠外，資料完整的22例監(jiān)測卵泡的患者中,有4例因為雙側巧囊，無法看到卵泡發(fā)育情況。其余18例患者中，治療前小卵泡者(直徑<15 mm)15例，優(yōu)勢卵泡者(直徑≥15 mm)3例，治療后小卵泡7例，優(yōu)勢卵泡11例。治療后優(yōu)勢卵泡數(shù)量較治療前顯著增多，卵泡發(fā)育情況得到明顯改善。

2.4 治療前后抗子宮內膜抗體(EMAb)改變情況 治療前,EMAb陽性12例，弱陽性4例,陰性7例，總陽性率70%；治療后，EMAb陽性3例，弱陽性2例，陰性18例，總陽性率22%，治療后明顯優(yōu)于治療前。見表1。

表1 治療前后抗子宮內膜抗體(EMAb)改變情況(n=23) 例

2.5 治療前后血內分泌改變情況 血內分泌六指標中,T、FSH、LH、P治療前后對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而E2治療后與治療前相比，具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，PRL治療后與治療前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后血內分泌改變情況

注：與治療前比較，#P<0.05；##P<0.01。

3 討論

內異癥患者中,不孕的發(fā)生率為30%～50%。EMs對不孕的影響是多因素、多環(huán)節(jié)共同作用的結果，包括盆腔解剖結構的改變、卵巢功能的改變、宮腔內環(huán)境的變化以及免疫功能異常等[3]。在治療上，現(xiàn)代醫(yī)學尚未找到滿意的方法，因此，使用中醫(yī)中藥治療EMs不孕的優(yōu)勢逐漸凸顯。

蔡氏婦科第七代傳人蔡小蓀教授總結60余年臨床經驗,以其獨特的方法治療EMs不孕，取得良好療效。蔡師認為“宿瘀內結”是本病的基本病機，瘀血宿積于體內，一使腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能失調、腎陰腎陽虧虛，優(yōu)勢卵泡不能形成，因而不孕；二使絡道受阻、兩精不能相搏成孕；三使經水失常，暴下不止或淋漓不盡，錯失受孕“的候”，引起不孕。在治療上，蔡師謹守病機，以活血化瘀為治療大法，適時配合補腎調周法進行治療，行經期以活血化瘀、調經止痛為治療原則，以活血調經之當歸、川芎等配伍化裁成化瘀止痛之失笑散，目的在于祛瘀血而生新血，血暢經調，方可受精成孕；若出現(xiàn)月經量多如崩，為瘀血阻滯沖任，血不歸經，溢于脈外之故，故活血化瘀之時入花蕊石、熟軍炭等化瘀止血藥，旨在活血化瘀，調經止崩，使氣血充盈，為胚胎的生長打下基礎。經凈后則以破血消 為主要治療法則，方以桂枝茯苓丸加水蛭、莪術、石見穿等，力求祛除病因，消除內異癥之“宿瘀”，從而恢復盆腔結構及卵巢功能，改善內膜環(huán)境，促進受孕。

若癥狀體征明顯減輕、生化指標正常，基礎體溫測量為單相時，蔡師則適時調整治療方向，采用補腎調周法，促進患者盡早受孕。經凈后至排卵前以補腎通絡為主，以茯苓、淫羊藿、石楠葉、公丁香等益腎填精，路路通活血通絡，使腎氣足而絡道暢，為胚胎的著床做好準備。黃體期則以補腎填精為主要治療之法，改入茯苓、生地黃、熟地黃以及鹿角霜、淫羊藿、巴戟天等大量補腎填精之品，促使陰陽轉化，如基礎體溫持續(xù)高相，則觀察是否受孕，體溫下降或經水來潮，則進入下一周期的調治。

本研究結果表明，蔡氏周期療法能有效提高子宮內膜異位癥患者的妊娠率，觀察58例病例中，顯效23例,其中妊娠18例，有效28例，總妊娠率達31%，總有效率87.9%。有報道[4]稱，EMs患者卵巢儲備功能下降，可能導致卵母細胞質量下降、卵泡形成時間延長、卵泡發(fā)育受阻，最終不能形成優(yōu)勢卵泡而影響受孕。通過觀察患者的基礎體溫情況以及卵泡發(fā)育情況發(fā)現(xiàn)，治療后典型雙相體溫者顯著增加，而無排卵單相體溫顯著減少；卵泡監(jiān)測中，優(yōu)勢卵泡增加，小卵泡明顯減少，說明本法可改善患者的基礎體溫，促進優(yōu)勢卵泡形成及排卵，從而提高受孕率。研究表明，抗子宮內膜抗體(EMAb)與子宮內膜結合后造成內膜層淋巴和單核細胞浸潤及抗體介導的細胞毒損傷，使內膜腺體分泌不足，不利于胚胎著床。本研究結果顯示：治療后子宮內膜抗體陽性率顯著降低，證明蔡氏周期療法能夠改善宮腔內環(huán)境，促進內膜腺體正常分泌，為胚胎順利著床做好準備。此外,EMs合并不孕患者易發(fā)生高泌乳素血癥,且泌乳素(PRL)的高低與EMs病變的輕重呈相關性。EMs患者卵泡早期卵巢靜脈血中雌二醇降低，而孕激素增高，將影響下個周期卵泡的發(fā)育和干擾卵巢顆粒細胞LH受體的形成，從而影響排卵及胚胎著床[5]。本研究中，治療后E2上升，PRL下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其作用機理可能通過調節(jié)內異癥患者體內雌激素水平，抑制PRL過高而產生的排卵障礙，調節(jié)下丘腦—垂體—卵巢功能，改善進一步出現(xiàn)的月經失調以及不孕，從而增加懷孕概率。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993:267-271.

[2]中國中西醫(yī)學會婦科專業(yè)委員會.子宮內膜異位癥、妊娠高血壓綜合征及女性不孕癥的中西醫(yī)結合診斷標準[J].中西醫(yī)結合雜志,1991,11(6):376.

[3]曹云霞,邢瓊.子宮內膜異位癥致不孕的原因及處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(9):652-654.

[4]Morita M.Prostaglandins inperitoneal fluid of women with mimimal and dild endometriosis[J].Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi,1991,43(7):741.

[5]崔陶,胡麗娜.子宮內膜異位癥不孕的相關因素[J].實用婦產科雜志,2008,24(10):577-579.