處方點評與不合理用藥分析*

孫道開

(連云港市第一人民醫(yī)院，連云港 222002)

處方點評與不合理用藥分析*

孫道開

(連云港市第一人民醫(yī)院，連云港 222002)

目的：為了提高處方和醫(yī)囑質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。方法：開展處方和醫(yī)囑點評，發(fā)布處方和醫(yī)囑點評信息，及時反饋到相關醫(yī)師。結果：醫(yī)院處方和醫(yī)囑質量明顯提高，不合理用藥現象逐漸減少。結論：通過處方和醫(yī)囑點評，可有效提高處方和醫(yī)囑質量，促進合理用藥。

處方和醫(yī)囑點評，不合理用藥，分析

2010 年2月10日衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》,對醫(yī)院的處方點評工作給予指導和規(guī)范。處方和醫(yī)囑點評工作的實施與開展可提高醫(yī)院的處方質量， 促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量的改進和藥品應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。處方和醫(yī)囑點評是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性( 用藥適應證、藥物選擇、聯合用藥、給藥途徑、用法用量、配伍禁忌等)進行評價，發(fā)現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。處方和醫(yī)囑點評是發(fā)現臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理處方和醫(yī)囑進行剖析，及時發(fā)現問題，合理干預，有利于提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平[1]。

1 資料與方法

本院成立由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、醫(yī)療管理等學科專家組成的處方和醫(yī)囑點評專家組，為處方和醫(yī)囑點評提供專業(yè)技術咨詢。醫(yī)院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方和醫(yī)囑點評的具體工作。點評小組按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評；病房(區(qū))用藥醫(yī)囑的點評以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。其中門急診處方的抽樣不少于0.1%，且每月點評處方絕對數不少于100張；病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數計)不少于1%，且每月點評出院病歷數不少于30份。采用回顧性分析方法，每月隨機抽查的處方和醫(yī)囑，填寫處方評價表作統計，對藥物臨床使用的適宜性(如藥物的給藥間隔、藥物選擇的合理性、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進行評價。點評依據和內容：①處方和醫(yī)囑點評的依據：《處方管理辦法》是點評的法定依據與標準，用藥合理性的評價標準可參照藥品說明書、《新編藥物學》(第17版) 、《臨床用藥須知》(2010版) 、衛(wèi)生部38號文《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等用法、用量及相關規(guī)定。②處方和醫(yī)囑點評的內容：《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》明確了處方點評的詳細內容，包括處方指標、處方書寫規(guī)范、處方用藥合理性(包括藥品的種類、適應證、劑量、配伍、療效以及可能出現的不良反應)等。

2 結果

2.1處方的基本情況 抽查本院2011年1月—2012年12月門急診處方3 200張和出院病歷2 380份，其中不合理處方和醫(yī)囑894份，合理處方和醫(yī)囑占83.98%，不合理處方和醫(yī)囑占16.02%。利用處方評價表對抽查的處方和醫(yī)囑進行了統計和分析。處方的基本情況見表1。

表1 處方的基本情況

2.2不合理處方和醫(yī)囑的情況根據《處方管理辦法》、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等內容，對不合理處方和醫(yī)囑進行點評分析統計，發(fā)現不合理處方和醫(yī)囑存在多方面問題。對不合理處方和醫(yī)囑進行及時點評，存在的問題主要有處方書寫不規(guī)范，用法、用量不適宜，給藥途徑不當，存在配伍禁忌或不良相互作用，溶媒選擇不當，無適應證用藥、藥物選擇適應證不明確，抗菌藥臨床使用不規(guī)范和藥理拮抗等。不合理處方和醫(yī)囑情況見表2。

表2 不合理處方和醫(yī)囑情況

3 不合理處方和醫(yī)囑分析

3.1處方書寫不規(guī)范 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，處方前記內容缺項，涂改未簽名。處方書寫不規(guī)范問題較突出，其中2.83%的處方診斷不全或漏寫，如有的診斷只寫“1”。

3.2用法、用量不適宜

3.2.1不符合藥代動力學規(guī)律 氯化鈉注射液+頭孢哌酮，1次/d給藥，氯化鈉注射液+青霉素，1次/d給藥。以上兩種抗生素為時間依賴殺菌藥，其半衰期短，1次/d給藥不能維持有效血藥濃度，正確給藥方法應為2次/d或3～4次/d。根據不同種類抗菌藥物的抗菌作用與時間或血藥濃度的相關性的PK/PD參數，把抗菌藥物分為時間依賴性、濃度依賴性、時間依賴性且抗菌活性持續(xù)時間較長者三類。時間依賴性抗菌藥物，包括β-內酰胺類、林可霉素類，一般情況下，當40%～60%時間體內血藥濃度超過了MIC時，藥物的療效達到最佳。時間依賴性且PAE(抗生素后效應)較長的抗菌藥物主要包括：阿奇霉素等大環(huán)內醋類、糖肽類、碳青霉烯類等，其特點是對濃度殺菌依賴很小，具有時間依賴性，并表現一定的PAE。在臨床上用藥的主要依據指標為AUC/MIC。該類藥物由于PAE較長，因此在給藥時，通過增加給藥劑量或者適當延長給藥間隔時間，以此來提高AUC/MIC。濃度依賴性抗菌藥物主要包括：氟喹諾酮類、氨基糖苷類、兩性霉素B、甲硝唑、酮內脂類等。其特點是具有較長的PAE和首劑效。用于評價濃度依賴性藥物殺菌作用PK/PD的參數主要有Cmax/MIC和AUC/MIC[2]。

3.2.2給藥劑量偏低 氯化鈉注射液250 ml+血必凈注射液30 ml，1次/d，而說明書指出血必凈注射液50 ml加氯化鈉注射液100 ml靜脈點滴，每次點滴時間在30～40 min，2次/d，病情重者可3次/d。此醫(yī)囑給藥劑量明顯太低。巴特日七味丸口服，2粒/次，3次/d(成人)，劑量偏低，說明書成人用量為9～13粒/次，3次/d。

3.2.3給藥劑量偏高 胞二磷膽堿注射液醫(yī)囑750 mg/次，說明書上要求靜脈滴注用法用量為100～150 mg/次，用藥劑量偏大?；颊吣挲g超過60歲，靜滴二丁酰環(huán)磷酰胺粉針60 mg/次，說明書要求年齡大于60歲時，靜脈滴注不超過40 mg/次。

泮托拉唑粉針靜滴80 mg/次，說明書要求泮托拉唑靜脈滴注常用量不超過40 mg/次，大劑量使用可出現心律不齊，轉氨酶升高，粒細胞下降等。

氯化鈉注射液250 ml+復方苦參注射液30 ml，1次/d，而說明書要求靜脈滴注復方苦參注射液，12 ml/次，用氯化鈉注射液200 ml稀釋后應用，1次/d，此醫(yī)囑劑量太高。

3.2.4療程不符合規(guī)定 紅花黃色氯化鈉注射液使用22 d，超過說明書療程。還有紅花注射液使用1 d(臨時)，療程過短。

3.2.5未注明正確服法 羅紅霉素分散片與蒙脫石散合用，蒙脫石散為天然蒙脫石微粒粉劑，具有電荷分布，對消化道內的病毒、病菌等有極強的固定、吸附作用，若羅紅霉素分散片與其聯用，蒙脫石散的吸附作用會使羅紅霉素分散片的藥效降低而失去治療的意義[3]。

3.2.6處方有誤 診斷為支氣管哮喘的患者，處方中使用了阿斯美(復方甲氧那明膠囊)與氨茶堿合用，每粒阿斯美成分里含有氨茶堿25 mg，若合用氨茶堿會增加茶堿的血清濃度而使毒性增加，二者不宜合用[3]。

安乃近注射液兒童肌肉注射，安乃近注射液含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射，因易引起臀肌攣縮癥。

氯化鈉注射液250 ml+長春西汀30 mg，1次/d，此輸液中長春西汀含量不得超過0.06mg/ ml，否則有溶血的可能(此醫(yī)囑濃度0.12 mg/ml)，30 mg本品至少應用500 ml溶媒，另外本品含山梨醇，糖尿病病人應用時注意。

丙氨酰谷氨酰胺20g+250 ml 5%葡萄糖注射液或300 ml 5%葡萄糖注射液，導致丙氨酰谷氨酰胺濃度過大。

3.3給藥途徑不當 喘可治注射液霧化吸入，缺乏相關資料支持。

3.4存在配伍禁忌或不良相互作用 20%甘露醇注射液+地塞米松注射液，甘露醇注射液為一過飽和溶液，不宜加入其他藥物，特別是在室溫偏低時常析出結晶。地塞米松為白色或類白色結晶性粉末，幾乎不溶于水，其注射液為有機酸鈉鹽，內含0.2%亞硫酸氫鈉(抗氧劑)，兩者混合，可析出甘露醇結晶，一旦液體析出結晶，會對患者造成一定的危險，可引起電解質紊亂，導致低血鉀。

中(長)鏈脂肪乳+氯化鉀注射液， 氯化鉀直接加入脂肪乳中，會使脂肪乳破乳，脂肪乳劑為脂肪微粒和乳化劑制成，屬于熱力學不穩(wěn)定的非均相分散體系，加入電解質，容易影響乳劑的穩(wěn)定性，導致乳劑的合并和破壞，且脂肪乳劑本身為乳白色又會遮蓋理化變化引起的沉淀、渾濁、變色等現象，使其不易被發(fā)現，增加潛在的危險因素。

夫西地酸與轉化糖注射液(田力)、混合糖電解質、加替沙星(益通)混合均易出現渾濁。夫西地酸呈弱堿性，在酸性環(huán)境中，夫西地酸會游離析出，形成渾濁或沉淀，轉化糖注射液(田力)、混合糖電解質、加替沙星(益通)溶液均顯弱酸性，導致上述配伍問題。建議夫西地酸用其專用溶媒溶解，加氯化鈉注射液稀釋，且少加酸性藥物。

泮托拉唑與甲氧氯普安(胃復安)、葡萄糖酸鈣兩種藥物混合后出現渾濁。泮托拉唑化學結構不穩(wěn)定，在酸性環(huán)境下易遭到破壞，甲氧氯普安(胃復安)、葡萄糖酸鈣溶液均顯弱酸性，另外，泮托拉唑、奧美拉唑與葡萄糖注射液等弱酸性溶液混合后也易出現沉淀。建議泮托拉唑、奧美拉唑與氯化鈉注射液配伍使用，且少加酸性藥物[4]。

氯化鈉注射液100 ml+ 多烯磷脂酰膽堿10 ml，多烯磷脂酰膽堿靜脈輸注嚴禁用電解質溶液(氯化鈉注射液、林格液等)稀釋。若要配置靜脈輸液，只能用不含電解質的葡萄糖注射液(5%或10%葡萄糖溶液；5%木糖醇注射液)。

5%葡萄糖注射液250 ml+丹參注射液20 ml+胰島素 ，1次/d。中藥注射液應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用，謹慎聯合用藥，如確需聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射液的間隔時間以及藥物相互作用等問題。

注射用七葉皂苷與地塞米松注射液配伍，在《中成藥臨床應用指導原則》里明確規(guī)定中藥注射液應單獨使用，嚴禁混合配伍。

還存在聯合用藥不當，主要表現在抗生素的使用上，一是無適應證聯用，如普通的上呼吸道感染、急性胃腸炎、尿道炎等使用兩種抗菌藥物；二是不恰當聯用，頭孢類加青霉素類的聯用較常見，如頭孢噻肟聯合呋布西林，頭孢西丁聯合磺芐西林等。兩者同為β內酰胺類藥物，作用靶位相同，聯用可相互競爭作用靶點而呈現拮抗作用，不利于發(fā)揮各自的抗菌作用，而且兩者抗菌譜也存在一定程度的重疊，聯用還會加速細菌耐藥性的產生。

3.5溶媒選擇不當 氯化鈉注射液250 ml+10%氯化鉀注射液10 ml，1次/d。靜脈補鉀同時滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖可降低鉀的作用，如需迅速糾正低血鉀癥時應以5%的葡萄糖為溶媒。此外，該處方氯化鉀配置濃度較高，易刺激靜脈內膜引起疼痛，甚至發(fā)生靜脈炎，應以5%的葡萄糖500 ml作溶媒。

5%葡萄糖注射液500 ml+注射用奈達鉑130 mg。 5%葡萄糖注射液為pH 5以下的酸性溶液，不宜與奈達鉑配伍。應該在臨用前，用少量氯化鈉注射液溶解后，再稀釋至500 ml,靜脈滴注，滴注時間不應少于1h，滴完后需繼續(xù)滴注氯化鈉注射液1 000 ml以上。

氯化鈉注射液500 ml+奧沙利鉑50 mg。 奧沙利鉑屬于草酸鉑，草酸鉑與氯化鈉注射液合用時，氯化鈉注射液中的氯離子發(fā)生取代反應，同時進行水合反應，生成類似順鉑的二氨二氯鉑及水化后的雜質，因而奧沙利鉑只能用5%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。

3．6無適應證用藥、藥物的選擇適應證不明確

3．6.1診斷不明確用藥 門診處方存在診斷不明確，用藥不清晰的狀態(tài)，有些醫(yī)師憑經驗用藥，還有些醫(yī)師采用“雙保險”用藥，沒有做藥敏試驗，在診斷不明確的情況下抗菌藥和抗病毒藥聯用。

3．6.2超適應證用藥 患者，女 82歲，因“病毒性感冒”就診，予滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉0.4 g?；颊?，男，68歲，因“帶狀皰疹”就診，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉。一般病毒感染不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物，如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。

3.7抗菌藥臨床使用不規(guī)范 在抗菌藥使用中，本院門診抗菌藥物使用率為23.57%，住院患者醫(yī)囑抗菌藥物使用率為62.09%，急診處方抗菌藥物使用率為49.94%?？咕幣R床使用不規(guī)范主要表現為Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥未按衛(wèi)生部38號文《抗菌藥物臨床應用管理有關問題》規(guī)定使用。本院將比阿培南、頭孢吡肟、萬古霉素、氨曲南、頭孢噻利、美羅培南、夫西地酸、亞胺培南西司他丁、伏立康唑、利奈唑胺、替考拉寧、卡泊芬凈、甲砜霉素甘氨酸脂列為特殊使用抗菌藥，特殊使用抗菌藥物要按照醫(yī)院規(guī)定提交特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診單并進行備案，申請人應具有副主任醫(yī)師以上職稱人員，經由藥事管理與藥物治療學委會認定的抗感染專家會診同意使用。不合理應用表現為用量不規(guī)范、用法不規(guī)范、給藥途徑不符合說明書要求、有配伍禁忌、溶媒選擇不當。在幾種不合理應用中，用法不規(guī)范所占比例最大：表現為給藥頻次不足或頻次過多。在病歷調查中，部分病歷使用抗菌藥物未能在病歷中體現明確的指證。另外，在使用抗菌藥物患者病原學檢查送檢率33%，未能達到特殊使用抗菌藥和限制使用抗菌藥送檢率80%和50%的要求。左氧氟沙星及依諾沙星等喹諾酮類藥物具有光毒性，門急診開具左氧氟沙星及依諾沙星等喹諾酮類藥物，不易做到避光輸注，易引起不良反應事件的發(fā)生。應引起醫(yī)生注意。

3.8藥理拮抗 藥理拮抗如氫氯噻嗪與格列本脲合用，噻嗪類藥物能直接抑制胰島β細胞功能，抑制胰島素釋放和阻止對葡萄糖的利用而使血糖升高[5]，使格列本脲降血糖作用減弱。阿司匹林+消炎痛，二者同屬非甾體抗炎藥，均通過抑制前列腺素合成酶而產生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。兩藥合用，阿司匹林通過競爭性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使其血藥濃度明顯降低[6]。洛伐他汀和吉非貝齊合用，吉非貝齊可以增加肌溶解發(fā)生率和升高肌酸肌酶，兩藥合用易引起橫紋肌溶解和急性腎衰，應謹慎應用并注意患者是否有肌痛、觸痛、虛弱和無色尿等反應，必要時可考慮替代療法[7]。

4 討論

醫(yī)院實行處方點評制度，可以充分了解臨床不合理用藥的類型與特點，深入剖析發(fā)生不合理用藥的原因并及時、合理地干預，以提高醫(yī)院臨床醫(yī)生的合理用藥水平及藥物治療的質量和效果[8]。本院處方點評工作主要由藥學部處方點評小組負責，處方點評小組對處方點評結果在醫(yī)院內網公布，對不合理用藥及時公布，對普遍不合理用藥提出預警，醫(yī)務處、門診部參與處方點評工作，對屢次不合理用藥醫(yī)師進行勸誡談話、罰款直至停用處方權等處罰。本院開展處方與醫(yī)囑點評2年多時間，不合理用藥現象逐漸減少，對提高臨床醫(yī)師的合理用藥水平和提高治療效果有著積極促進作用。

1 關愛武，李玲，盛琳，等． 本院合理用藥國際指標現場調研[J]． 中國藥房，2007，18(25)：1994-1995

2 李彥.抗菌藥物的PK/PD參數及其合理用藥[J]．中國現代藥物應用,2009，3(12) 142-144

3 黎劍.開展處方點評促進合理用藥[J]．中國醫(yī)藥指南，2011，9(4)：157-158

4 中華醫(yī)學雜志編輯委員會.應激性潰瘍防治建議[J]．中華醫(yī)學雜志，2002，82(14)：1000-1001

5 錢之玉.藥理學[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，20011,189

6 李家泰.臨床藥理學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：59

7 湯光.藥物相互作用速查手冊[M].北京：化學工業(yè)出版社，2005：194

8 邱雄泉，梅全喜，鐘希文． “處方點評”制度淺議[ J]． 中國藥業(yè)，2008，17(14)：56

Commentsonprescriptionsandanalysisofirrationaldrugusee

Sun Daokai

(Lianyungang First People’s Hospital,Lianyungang 222002)

Objective:To improve the quality of prescription and medical order, promote the rational use of drugs, and guarantee medical safety.Methods:To carry out the comments on prescription and medical order, release the information about the comments on prescription and medical order, and give the timely feedback information to the related physicians.Results: Quality of the hospital's prescription and medical order will be obviously improved , and the phenomena of irrational drug usee will be gradually reduced.Conclusion: By carrying out the comments on prescription and medical, the quality of prescription and medical order can be effectively improved , and the rational use of drugs can be promoted.

comments on prescription and medical order,irrational drug usee,analysis

2014-04-08

R97

A

1006-5687(2014)04-0027-04