多維貧困理論視域下的健康扶貧政策：以山東省為例

魏傳永 徐儷箏 王 健

(山東大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；武漢大學(xué) 董輔礽經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展研究院，湖北 武漢 430072)

一、問題的提出：健康與貧困的關(guān)系

貧困一直以來都被看做經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的研究問題，然而隨著各學(xué)科理論的研究和交叉學(xué)科的發(fā)展，對貧困問題的理解和相關(guān)理論也有了許多進(jìn)展。世界銀行2000年發(fā)布的《世界發(fā)展報(bào)告》對貧困的定義是指福利的被剝奪狀態(tài)，貧困不僅指物質(zhì)的匱乏，而且還包括低水平的教育和健康。人們逐漸認(rèn)識到：貧困是一種復(fù)雜而綜合的社會(huì)現(xiàn)象，除了收入以外，貧困還涉及教育、健康、住房以及公共物品等多個(gè)維度的缺失丁建軍：《多維貧困的理論基礎(chǔ)、測度方法及實(shí)踐進(jìn)展》，《西部論壇》2014年第1期。。各個(gè)維度之間的相互聯(lián)系和相互作用，導(dǎo)致了貧困的頑固性和扶貧工作的艱巨性。

新中國成立后，我國經(jīng)濟(jì)較為落后，全國至少有40%—50%的人口處于生存貧困狀態(tài)汪三貴：《在發(fā)展中戰(zhàn)勝貧困——對中國30年大規(guī)模減貧經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與評價(jià)》，《管理世界》2008年第11期。。改革開放之后，我國實(shí)行生產(chǎn)責(zé)任制，大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，貧困人口比例開始逐漸下降。1986年以后，我國開始以貧困縣為單位配置扶貧資源，通過把貧困縣作為扶貧重點(diǎn)進(jìn)行資金與物質(zhì)投入，有效減少了我國農(nóng)村貧困人口數(shù)量李文衛(wèi)、張博：《我國扶貧政策演變及精準(zhǔn)扶貧》，《現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息》2017年第16期。。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國逐漸將貧困定位到村，從2011年開始又進(jìn)一步提高貧困識別精準(zhǔn)度，以家庭為單位實(shí)行扶貧政策。2013 年11 月，習(xí)近平在湘西調(diào)研扶貧工作時(shí)首次提出“精準(zhǔn)扶貧”理念，2014 年國務(wù)院扶貧辦制定了《建立精準(zhǔn)扶貧工作機(jī)制實(shí)施方案》，正式啟動(dòng)精準(zhǔn)扶貧工作機(jī)制，精準(zhǔn)定位貧困人口、貧困原因和脫貧路徑，提高貧困資源配置利用效率。

與現(xiàn)行扶貧方式相比，以往的扶貧多為采用政府主導(dǎo)將物質(zhì)資源直接分配給貧困人群的方式。然而，由于存在資源浪費(fèi)、貧困人口定位不準(zhǔn)確、治標(biāo)不治本等問題，這種直接的“救濟(jì)式”扶貧并不能使貧困戶實(shí)現(xiàn)根源式脫貧。這種問題出現(xiàn)的根源在于人們對貧困的認(rèn)識不夠全面，單純的物質(zhì)資源投入并不能夠解決貧困與疾病之間的惡性循環(huán)，貧困人群的生存和發(fā)展能力得不到實(shí)質(zhì)提升。多數(shù)國家最初的扶貧政策也均以物質(zhì)資源投入為主要方式，無法調(diào)動(dòng)貧困群體的脫貧主動(dòng)性，脫貧的內(nèi)生動(dòng)力不足，一旦救助資源撤出,返貧現(xiàn)象就會(huì)發(fā)生。20世紀(jì)70年代以后,尤其是在格羅斯曼發(fā)展完善了人力資本理論和阿馬蒂亞森提出“能力貧困”的概念后，各個(gè)國家逐漸意識到貧困的根本原因不在于物質(zhì)短缺而是人力資本的缺乏，要實(shí)現(xiàn)扶貧目標(biāo)就要各方面提高個(gè)人和家庭的發(fā)展能力，這對各國貧困政策的實(shí)施提供了新的思路。

我國制定的健康扶貧政策就是定位于因病致貧返貧人口，通過大病重病幫扶救治和減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等措施，解決因病致貧，防止因病返貧，提高該特殊弱勢人群的健康水平，為該人群恢復(fù)勞動(dòng)能力、徹底擺脫疾病-貧困陷阱提供健康保障。為了探索貧困發(fā)生的根源，學(xué)者們從不同角度對貧困理論進(jìn)行研究，形成并逐漸發(fā)展完善了多維貧困理論，從而在扶貧政策制定和實(shí)施中體現(xiàn)多維理念。本文主要對多維貧困理論進(jìn)行論述，并從健康與貧困的關(guān)系出發(fā)，以我國當(dāng)前正在實(shí)施的健康扶貧政策為例，論述多維貧困理論與我國健康扶貧工作的契合性和政策科學(xué)性，分析政策實(shí)施效果以及存在的問題，為進(jìn)一步完善健康扶貧政策和鞏固扶貧效果提供建議。

二、多維貧困理論的形成與分析

(一)多維貧困理論的形成

不同領(lǐng)域的學(xué)者在不同學(xué)科視角下，對貧困問題的認(rèn)識角度不同，從最初單一的收入貧困，逐漸發(fā)展出權(quán)利貧困、能力貧困等理論。目前，貧困已經(jīng)發(fā)展成一個(gè)綜合的多維度的概念，而不同學(xué)科角度發(fā)展出的貧困理論正是多維貧困理論的基礎(chǔ)。

1.收入貧困

收入貧困是對貧困最廣泛和最普遍的定義。它是指個(gè)人或家庭沒有足夠的收入來滿足其基本需要，缺乏最基本的物質(zhì)生活來源，其生存標(biāo)準(zhǔn)低于某一底線。世界銀行1990年規(guī)定，一個(gè)人一天絕對收入低于1美元時(shí)可定義為貧困，2005年將此標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1.25美元。2015年，世界銀行再次上調(diào)貧困標(biāo)準(zhǔn)，為每天1.9美元[注]余芳東：《國際貧困線和全球貧困現(xiàn)狀》，《調(diào)研世界》2016年第5期。。我國每年也根據(jù)國情制定和修改貧困標(biāo)準(zhǔn)，1986年我國的絕對貧困標(biāo)準(zhǔn)為農(nóng)民人均純收入206元，2007年為785元，2010年隨CPI上漲而上調(diào)至1274元，2011年我國決定將農(nóng)民人均純收入2300元作為新的貧困線和扶貧標(biāo)準(zhǔn)。但部分學(xué)者認(rèn)為我國的貧困線標(biāo)準(zhǔn)低于世界平均標(biāo)準(zhǔn)，貧困線上調(diào)比例也低于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度，我國實(shí)際貧困人口的數(shù)量仍然很大[注]王曉琦、顧昕：《中國貧困線水平研究》，《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》2015年第5期。。

2.能力貧困

學(xué)者們對于從發(fā)展學(xué)角度提出的能力貧困理論也較為認(rèn)可?！澳芰ω毨А边@一概念最早由阿馬蒂亞·森提出，指的是“基本能力的剝奪”。這一理論從另一個(gè)角度探索了貧窮發(fā)生的原因，即：人們的貧困是因?yàn)樗麄儫o法借助于社會(huì)中教育、知識等各方面資本的積累，來提高自身的能力，導(dǎo)致社會(huì)資本較少、知識水平低、社會(huì)事務(wù)參與度差，從而無法獲得足夠能力應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)、提高生活水平。能力貧困更深入地解釋了貧困發(fā)生發(fā)展機(jī)制，為制定多維度、多層次的扶貧政策奠定了基礎(chǔ)。

3.權(quán)利貧困

從社會(huì)學(xué)理論出發(fā)，學(xué)者們提出了一種新的貧困理論，即權(quán)利貧困。其含義為公民缺少在社會(huì)中發(fā)展的基本權(quán)利，也即貧困人口由于其弱勢地位，在社會(huì)中被邊緣化，社會(huì)事務(wù)參與機(jī)會(huì)和途徑少，參與度低，難以表達(dá)其訴求[注]李剛、周加來：《中國的城市貧困與治理——基于能力與權(quán)利視角的分析》，《城市問題》2009年第11期。。權(quán)利貧困是目前我國區(qū)域發(fā)展面臨的一個(gè)重要問題，其原因和表現(xiàn)包括弱勢群體缺乏參與制訂游戲規(guī)則的權(quán)利、貧困人口的人格尊嚴(yán)嚴(yán)重缺乏，以及一批特定的弱勢群體的社會(huì)權(quán)利嚴(yán)重不足等等。

經(jīng)濟(jì)學(xué)的熱門分支——行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)理論也用于貧困問題研究。如稀缺是一種行為心態(tài)，窮人擁有財(cái)富的稀缺性以及知識的匱乏，會(huì)導(dǎo)致他們形成稀缺心態(tài)，改變?nèi)说乃季S方式并影響人們的行為決策，這為“扶貧扶志”提供了理論基礎(chǔ)。心理賬戶理論還表明，單純物質(zhì)資源投入的輸血型政策為貧困人口提供的資金和補(bǔ)貼易導(dǎo)致其形成“贈(zèng)與”或“補(bǔ)償”的心理賬戶，從而造成他們的依賴心理[注]黃英君,胡國生：《金融扶貧、行為心理與區(qū)域性貧困陷阱——精準(zhǔn)識別視角下的扶貧機(jī)制設(shè)置》，《西南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社科版)》,2017年第2期。。

4.多維貧困理論的產(chǎn)生與發(fā)展

多維貧困理論的基礎(chǔ)是諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿馬蒂亞森提出的“可行能力”理論。森對“什么樣的平等”這一道德哲學(xué)問題進(jìn)行了深入思考，創(chuàng)建了“可行能力”概念，即“人們能夠通過做自己想做的事來實(shí)現(xiàn)自己理想的生活狀態(tài)的能力”。在可行能力基礎(chǔ)上，平等被詮釋為“基本可行能力的平等”[注]丁建軍：《多維貧困的理論基礎(chǔ)、測度方法及實(shí)踐進(jìn)展》，《西部論壇》2014年第1期。。

基于可行能力的理論，森提出貧困本質(zhì)是可行能力的減弱和被剝奪，即“能力貧困”。人的可行能力包含其擁有的物質(zhì)資本、人力資本、社會(huì)資本等多個(gè)方面，而要從能力角度測定貧困，即將個(gè)人擁有的資源轉(zhuǎn)換為其可能實(shí)現(xiàn)的價(jià)值活動(dòng)方面存在的能力差異[注]霍萱：《多維貧困理論及其測量研究綜述》，《社會(huì)福利》2017年第12期。，因此需要對人的多個(gè)維度進(jìn)行衡量，僅僅依靠收入劃定貧困標(biāo)準(zhǔn)是不全面的。森的能力貧困視角催生了多維貧困理論。多維貧困理論鼓勵(lì)人們從多個(gè)方面探討貧困發(fā)生的原因和對貧困進(jìn)行測量，除了經(jīng)濟(jì)狀況外還關(guān)注“真實(shí)自由的擴(kuò)展”“多維度”“個(gè)體能力差異”“客觀的和主觀的”“機(jī)會(huì)”等促進(jìn)生活質(zhì)量提高的關(guān)鍵要素。

(二)多維貧困理論與我國精準(zhǔn)扶貧理念的一致性

有學(xué)者通過分析認(rèn)為，多維貧困理論與當(dāng)前我國提出的精準(zhǔn)扶貧的理念有諸多相似之處?！熬珳?zhǔn)扶貧”的內(nèi)涵包括戰(zhàn)略定位、核心思路、力量源泉、制度保障等。精準(zhǔn)扶貧的核心思路是貧困的精準(zhǔn)識別、精準(zhǔn)幫扶、精準(zhǔn)管理，是一種追求真實(shí)化和精細(xì)化的全新治貧方式,其核心是引導(dǎo)各類扶貧資源到戶到人實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化配置。精準(zhǔn)扶貧的力量源泉是社會(huì)合力，鼓勵(lì)各類主體共同參與形成多主體、多舉措有機(jī)結(jié)合和互為支撐的大扶貧格局，以健康扶貧為例，不僅需要衛(wèi)生服務(wù)體系，同時(shí)也需要社會(huì)保障體系、基層政府部門、勞動(dòng)保障部門等合力協(xié)作。精準(zhǔn)扶貧的制度保障是反貧困制度建設(shè)，強(qiáng)化反貧困責(zé)任制，創(chuàng)新反貧困考核機(jī)制，加強(qiáng)貧困治理基層工作，調(diào)動(dòng)工作積極性。

我國學(xué)者對多維貧困指標(biāo)進(jìn)行了研究選取并對不同地區(qū)的多維貧困狀況進(jìn)行測量，同時(shí)分析了我國部分地區(qū)精準(zhǔn)扶貧政策對減輕多維貧困的效果。如侯宏偉發(fā)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧政策在社會(huì)保障缺失時(shí)承擔(dān)了額外的社會(huì)救助責(zé)任[注]侯宏偉、李群峰：《精準(zhǔn)扶貧究竟幫扶了誰?——基于多維貧困視角的實(shí)證分析》，《河南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2018年第2期。；張立冬將我國農(nóng)村多維貧困和精準(zhǔn)扶貧政策結(jié)合分析，提出在精準(zhǔn)扶貧推進(jìn)過程中，要建立收入、教育、健康、生活水平和資產(chǎn)“五位一體”的扶貧機(jī)制[注]張立冬：《中國農(nóng)村多維貧困與精準(zhǔn)扶貧》，《華南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2017年第4期。。因此，我國的精準(zhǔn)扶貧政策不僅將幫扶重點(diǎn)聚焦于低收入問題，而是針對性制定幫扶政策，全方位提高貧困人口生活水平，這與多維貧困研究思路相一致。多維貧困理論為分析我國扶貧政策和提供問題建議提供了科學(xué)的理論和視角，可以作為研究扶貧政策的重要依據(jù)。張全紅等學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，在多維貧困分析中，健康對于長期貧困的貢獻(xiàn)是最高的，因此通過健康扶貧來提高減貧效果尤為重要[注]張全紅、李博、周強(qiáng)：《中國多維貧困的動(dòng)態(tài)測算、結(jié)構(gòu)分解與精準(zhǔn)扶貧》，《財(cái)經(jīng)研究》2017年第4期。。

(三)我國健康扶貧政策框架與理論契合性分析

要緩解因病致貧人群的困境，首要問題是治療或穩(wěn)定所患疾病，減輕由于其疾病治療和照料給家人帶來的直接或間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從家庭經(jīng)濟(jì)收入角度實(shí)行貧困幫扶。根據(jù)我國因病致貧返貧人口的特點(diǎn)，其多數(shù)患有大病和嚴(yán)重慢病，患病時(shí)間較長，治愈率低，且患病人口多為居住在我國農(nóng)村地區(qū)和偏遠(yuǎn)地區(qū)的中老年人，醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)服務(wù)水平都較低。針對這一特點(diǎn)，健康扶貧政策要求對所有患者和家庭進(jìn)行建檔立卡，實(shí)現(xiàn)貧困精準(zhǔn)定位。救治措施包括準(zhǔn)確落實(shí)“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃[注]“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃：大病集中救治一批，大病集中救治一批，重病兜底保障一批。和“八個(gè)一”工程[注]“八個(gè)一”工程：明確一所定點(diǎn)醫(yī)院、確定一名家庭醫(yī)生、簽訂一份承諾書、制定一張健康卡、建立一個(gè)健康檔案、進(jìn)行一次健康查體、組織一次健康會(huì)診、發(fā)放一張健康明白紙。，對農(nóng)村貧困人口實(shí)行參保繳費(fèi)補(bǔ)貼從而保證因病致貧家庭都能得到醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，加大大病保險(xiǎn)的傾斜力度等，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。各地也分別創(chuàng)新探索適合當(dāng)?shù)厍闆r的措施，如安徽省規(guī)定慢病貧困患者進(jìn)行多重醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，并由補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行合規(guī)再報(bào)銷；河南省創(chuàng)新“3+3+N”健康扶貧醫(yī)保救助政策體系保證建檔立卡貧困人口看的起??；山東省對于建檔立卡貧困患者推行“先治療后結(jié)算”機(jī)制、設(shè)立便民惠民門診、貧困人口定期免費(fèi)查體等。健康扶貧政策對于疾病實(shí)行分類救治和醫(yī)療費(fèi)用減免，通過治療疾病、控制疾病進(jìn)展和防止疾病惡化、減免醫(yī)療費(fèi)用等具體措施，盡力使該人群恢復(fù)健康和勞動(dòng)能力，幫助其減輕由于疾病帶來的負(fù)擔(dān)，緩解患病貧困狀態(tài)[注]張仲芳：《精準(zhǔn)扶貧政策背景下醫(yī)療保障反貧困研究》，《探索》2017年第2期。。

從能力貧困角度分析，根據(jù)格羅斯曼模型理論，健康本身作為人的一種資本，既是人的一種財(cái)富也是一種投資品[注]王小萬、劉麗杭：《Becker與Grossman健康需求模型的理論分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2006年第5期。。因此改善健康狀況既是從收入貧困角度進(jìn)行的對癥措施，也是在能力貧困理論下提高個(gè)體素養(yǎng)、使其具備發(fā)展資本和能力的途徑。由于疾病本身不僅影響收入，也降低患者生命質(zhì)量，因此會(huì)導(dǎo)致貧困患者本身具有的資本和可發(fā)展機(jī)會(huì)較少，健康問題更是從心理、活動(dòng)、勞動(dòng)能力和發(fā)展資本的獲得等各方面對其造成了極大的限制。因此，對于患病貧困患者的幫扶也是解決其能力貧困問題的方式之一。我國健康扶貧政策中除了對因病致貧人口進(jìn)行疾病診療救治之外，還加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，鼓勵(lì)進(jìn)行健康管理，各地根據(jù)具體情況精準(zhǔn)定位健康教育問題并制訂實(shí)施健康教育計(jì)劃，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)模式由“重疾病治療”向“重疾病預(yù)防”轉(zhuǎn)變，提高患者的疾病自我管理能力，一方面促進(jìn)其健康狀況改善，提高其生活質(zhì)量，另一方面提高其健康和醫(yī)療能力。

為促進(jìn)健康扶貧政策效果，我國全面推進(jìn)“將健康融入所有政策”，建設(shè)健康促進(jìn)企業(yè)、社區(qū)、學(xué)校等。同時(shí)，健康扶貧作為國家整體扶貧項(xiàng)目的一部分，與生態(tài)扶貧、金融扶貧、電商扶貧等其他扶貧政策結(jié)合，起到協(xié)同作用，多維、多層、多階段幫扶，使各方面資源向患病貧困人口傾斜，為其提供發(fā)展與增收機(jī)會(huì)，逐步緩解能力貧困現(xiàn)狀。從多維貧困理論角度，我們總結(jié)出了健康扶貧工作的主要原則：一是客觀原則：健康扶貧應(yīng)當(dāng)遵循客觀原則。根據(jù)當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展實(shí)際，尋找合適的幫扶路徑和模式，各地健康扶貧應(yīng)以當(dāng)?shù)厝嗣窠】敌枨蠛同F(xiàn)狀為基礎(chǔ)，不能好高騖遠(yuǎn)，也不能止步不前。二是發(fā)展原則：健康扶貧的目的是為解決人民群眾由于疾病導(dǎo)致的勞動(dòng)能力損失和生活質(zhì)量下降，以及由此造成的家庭貧困和社會(huì)負(fù)擔(dān)。要解決因病致貧返貧問題，不僅要解決人民的疾病和痛苦，更要保證脫貧效果可持續(xù)，使人民能夠恢復(fù)個(gè)人勞動(dòng)能力，實(shí)現(xiàn)個(gè)人發(fā)展和社會(huì)整體進(jìn)步。因此，健康扶貧本質(zhì)上還是發(fā)展。三是統(tǒng)籌原則：健康扶貧是一項(xiàng)浩大的工程，牽涉國家和地區(qū)衛(wèi)生體系、經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)管理的方方面面，因此，健康扶貧必然要求統(tǒng)籌兼顧，整合多方力量，克服重重困難，才能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

三、健康扶貧政策實(shí)施效果——以山東省為例

山東省是全國人口第二大省，貧困人口也較多，2015年全省貧困人口786.2萬人。在所有致貧原因中，“因病致貧”占據(jù)較大比例。根據(jù)山東省健康扶貧摸底調(diào)查結(jié)果[注]數(shù)據(jù)來自山東省健康扶貧動(dòng)態(tài)管理平臺(tái)。，2015年山東省由患病導(dǎo)致貧困的家庭數(shù)為431584戶，因病致貧人口553750人。從患病種類和嚴(yán)重程度看，其主要患大病慢病，排名前3位的疾病分別是腦血管病、關(guān)節(jié)病(髖、膝)和重性精神疾病，患病人口多為中老年人，絕大多數(shù)集中在農(nóng)村地區(qū)。針對這一情況，在國家健康扶貧攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案指導(dǎo)下，山東省制定了健康扶貧政策，對全省建檔立卡貧困戶中存在因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的貧困對象進(jìn)行幫扶，提高扶貧重點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和服務(wù)能力，力求所有因病致貧人口都能得到有效、及時(shí)救治，基本建立解決因病致貧、因病返貧的長效機(jī)制[注]山東省扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：《山東省健康扶貧實(shí)施方案》，http://www.sdfp.gov.cn/gxdj/fa/201606/t20160612_344.htm。。

本研究按照區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，將山東省劃分為東中西三個(gè)區(qū)域，其中東部地區(qū)包括濟(jì)南、青島、淄博、東營、煙臺(tái)、威海，中部地區(qū)為濰坊、濟(jì)寧、泰安、日照、萊蕪，西部地區(qū)包括棗莊、臨沂、德州、聊城、濱州、菏澤，分地區(qū)統(tǒng)計(jì)山東省2015—2017年因病致貧人數(shù)。從2015—2017年山東省因病致貧人口統(tǒng)計(jì)數(shù)字分析，截止到2017年底，所有因病致貧人口共脫貧44.8萬人次，全省僅剩10.6萬因病致貧人口未脫貧。西部地區(qū)因病致貧人口數(shù)量最多，東部地區(qū)最少，但東部地區(qū)在2017年出現(xiàn)部分返貧人口，導(dǎo)致因病致貧人數(shù)增加。從救治幫扶措施的治療效果看，1.5萬人疾病得到治愈，11.3萬人疾病狀況好轉(zhuǎn)，26.3萬人患病情況保持穩(wěn)定。由于該人群所患疾病多為慢性病且病史較長，因此治愈率較低，符合慢病特點(diǎn)。疾病好轉(zhuǎn)人數(shù)占比為24.9%，病情穩(wěn)定人數(shù)為58.2%，表明健康扶貧政策控制了患病貧困人口的疾病發(fā)展進(jìn)程，防止了由于疾病惡化給家庭造成的直接和間接負(fù)擔(dān)增加。此外，政策脫貧效果明顯，經(jīng)過2016—2017年政策實(shí)施，患病貧困人口脫貧率為80.9%。在疾病醫(yī)療費(fèi)用保障方面，患病貧困患者的報(bào)銷比例較高。以2017年為例，人均住院費(fèi)用16085.9元，平均每次住院費(fèi)用8414.8元，全省個(gè)人實(shí)際自付比例平均為43.33%，報(bào)銷比例平均為56.67%。其中居民醫(yī)保占報(bào)銷比例的83.93%，大病保險(xiǎn)占8.69%，其余各類保險(xiǎn)、醫(yī)療和慈善救助等共占報(bào)銷比例的7.38%。從醫(yī)療費(fèi)用自付情況看，山東省健康扶貧政策下，患病貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用自付比例較低，低于部分文獻(xiàn)報(bào)告的慢病治療費(fèi)用自付比例48%—60%[注]王志華、張析哲、曲建衛(wèi)：《不同醫(yī)保類型慢性病住院患者直接醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及影響因素分析》，《預(yù)防醫(yī)學(xué)》2018年第8期。。從以上數(shù)據(jù)分析，山東省健康扶貧在對患病貧困人口進(jìn)行疾病救治幫扶、實(shí)現(xiàn)脫貧方面政策效果較明顯。

四、健康扶貧政策設(shè)計(jì)與實(shí)施中存在的問題及對策

從貧困的多維度角度分析，以山東省為例，健康扶貧政策雖然已經(jīng)取得了比較明顯的成果，但在設(shè)計(jì)與實(shí)施中還存在一些問題，需要引起重視，在進(jìn)一步工作中完善，制定相應(yīng)策略，鞏固幫扶質(zhì)量和脫貧效果。

(一)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)特點(diǎn)鞏固醫(yī)療救助成效

我國的醫(yī)療健康服務(wù)具有多樣性、多維性和多層性特點(diǎn)[注]顧昕：《專欄導(dǎo)語:醫(yī)療衛(wèi)生健康治理現(xiàn)代化的挑戰(zhàn)與解決路徑》，《公共行政評論》2018年第6期。，在對因病致貧患者提供政策幫扶時(shí)要結(jié)合醫(yī)療健康體系的特征，根據(jù)幫扶對象不同救治需求，錨定根本原因，對于重病大病，要繼續(xù)堅(jiān)持優(yōu)先治療和醫(yī)療費(fèi)用減免、醫(yī)保政策的適度傾斜；對于長期慢性病患者，要提高其疾病自查自診和疾病管理能力，發(fā)揮家庭醫(yī)生的監(jiān)督作用，控制或延緩疾病進(jìn)程。要實(shí)現(xiàn)脫貧目的，還應(yīng)配套多種脫貧政策，動(dòng)員全社會(huì)各種力量共同參與，形成多元主體與多層主體共同協(xié)作、多種幫扶機(jī)制相互嵌入的模式，全方位調(diào)動(dòng)扶貧資源，保證脫貧效果可靠性和可持續(xù)性。

(二)參與式健康扶貧提高患病貧困人口主動(dòng)性

參與式扶貧是將參與發(fā)展理論引入扶貧領(lǐng)域，注重在扶貧過程中發(fā)揮被扶貧對象的參與性和自主性，提高扶貧政策的效益和可持續(xù)性[注]王紅波、張素：《參與式扶貧理念下健康扶貧政策的優(yōu)化探析》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2018年第4期。。健康扶貧不應(yīng)該只是自上而下的政策模式，而應(yīng)該鼓勵(lì)政策對象主動(dòng)參與到政策制定與實(shí)施中，表達(dá)幫扶需求，參與政策設(shè)計(jì)，及時(shí)主動(dòng)反饋。目前的扶貧政策雖然已注重多方面多角度扶貧，但救濟(jì)式幫扶仍然占較大比例，救助措施多為衛(wèi)生資源的給予和外界的醫(yī)療支援[注]王高玲、葉天瑜：《基于制度供給視角的健康扶貧政策探析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2018年第1期。，這些政策對于疾病診療救治和醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕是必要的，但同時(shí)也決定了幫扶對象大多數(shù)只能被動(dòng)接受。由于患病貧困人口的受教育程度和參與意識都較低，健康扶貧政策在設(shè)計(jì)時(shí)很少考慮政策對象的主觀訴求，健康領(lǐng)域存在的信息不對稱問題也導(dǎo)致患者對于救治幫扶政策和措施發(fā)言權(quán)較小、難以被政策制定者考慮在內(nèi)。但是，應(yīng)該認(rèn)識到患病貧困人口的主動(dòng)參與對于政策精準(zhǔn)性的作用?！熬珳?zhǔn)”不僅包括幫扶對象精準(zhǔn)定位，還應(yīng)包括幫扶措施精準(zhǔn)符合貧困人口需要和訴求。同時(shí)，主動(dòng)參與有利于政策順利實(shí)施和效果及時(shí)反饋，減小政策實(shí)施阻力，提高幫扶對象參與意識，不僅對于幫助患病貧困人口減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)、達(dá)到幫扶效果有重要意義，更有助于在患病貧困人群中產(chǎn)生稟賦效應(yīng)，在現(xiàn)有健康扶貧政策幫扶下脫貧后主動(dòng)維持或提高政策效果，保持效果可持續(xù)性，防止返貧發(fā)生。

(三)注重幫扶家庭心理健康問題，防止“心理貧困”

現(xiàn)有健康扶貧政策設(shè)計(jì)中，其措施多注重身體健康的恢復(fù)和促進(jìn)，改善軀體患病狀態(tài)，然而根據(jù)世界衛(wèi)生組織對健康的定義，健康不僅包括身體健康，還包括心理健康和良好的社會(huì)適應(yīng)[注]李恩昌、李花枝：《世界衛(wèi)生組織提出健康新概念道德健康是健康的重要內(nèi)容》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》1992年第3期。。因此，健康扶貧在對患病貧困患者進(jìn)行幫扶時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到該特殊人群的心理問題。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，貧困患者由于生產(chǎn)能力下降、給家庭造成負(fù)擔(dān)、自我效能感降低、人力資本水平發(fā)展受限等原因而導(dǎo)致心理壓力增加甚至產(chǎn)生心理疾病[注]李鳳蘭、李飛：《促進(jìn)農(nóng)村居民心理健康與實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧》，《江西社會(huì)科學(xué)》2018年第8期。?！靶睦碡毨А?或稱“精神貧困”)的概念也由此產(chǎn)生。“心理貧困”是指窮人由于處于弱勢地位，加上其認(rèn)知和社會(huì)支持等較弱，成為一個(gè)非常容易出現(xiàn)心理問題的群體[注]Patel V, Kleinman A. Poverty and common mental disorders in developing countries.Bulletin of the World Health Organization, 2003, 81(8):609-615.。而對于本身就患有疾病的貧困人群來說，這些因素同時(shí)會(huì)影響其疾病治療和恢復(fù)。同時(shí)，有文獻(xiàn)指出，患病貧困人群的家庭成員同樣承受著巨大心理壓力而出現(xiàn)許多身心亞健康狀態(tài)。為了防止由于心理健康問題給貧困患者及其家庭帶來的傷害，健康扶貧設(shè)計(jì)中應(yīng)當(dāng)加入關(guān)于心理健康建設(shè)和教育的內(nèi)容，如開展心理干預(yù)、心理問題篩查、同村或社區(qū)設(shè)立幫扶小組等，通過增加其社會(huì)聯(lián)系與支持，促進(jìn)整體健康，有助于實(shí)現(xiàn)其自立、自主脫貧[注]王含、程倩春：《心理扶貧：價(jià)值、困境及路徑研究》，《探索》2019年第3期。。

(四)應(yīng)用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論助推健康扶貧

如前所述，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的諸多理論與貧困和健康密切相關(guān)[注]Roberto C A, Ichiro Kawachi M. Behavioral Economics and Public Health. Oxford University Press. 2015.。從心理賬戶和稟賦效應(yīng)的角度出發(fā)，政府在設(shè)計(jì)健康扶貧政策時(shí)，盡量避免“贈(zèng)與式”或“補(bǔ)償式”的幫扶，而應(yīng)當(dāng)使幫扶對象參與到政策設(shè)計(jì)、資金籌集和政策實(shí)施中，首先使其與該政策建立聯(lián)系，提高患病貧困人口對幫扶資金的評估價(jià)值。例如，可以進(jìn)行象征性條件性幫扶，使?jié)M足幫扶條件的患病貧困人口進(jìn)行能力范圍內(nèi)的公共服務(wù)和管理，比如建立健康扶貧小組自主管理、維護(hù)公共環(huán)境衛(wèi)生等。此外，減少患病貧困患者健康跨期健康選擇的偏差與現(xiàn)時(shí)偏向性偏好，提高其自制力和服藥依從性，從政府和個(gè)人兩方面共同保證疾病治療效果。

(五)解決結(jié)構(gòu)性貧困問題

根據(jù)“結(jié)構(gòu)性貧困”理論[注]邢成舉：《結(jié)構(gòu)性貧困與精英俘獲，《團(tuán)結(jié)》2016年第4期。，由于在政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)資本方面長期處于弱勢地位，這一部分貧困人口在扶貧項(xiàng)目參與度和扶貧資源獲取方面處于被動(dòng)狀態(tài)和利益弱勢，其貧困固化最嚴(yán)重，可借助的資源最少，即“結(jié)構(gòu)性貧困人口”，也是最難脫貧、扶貧難度最大的人口。以山東為例，2018年山東省健康扶貧工作對象為10.6萬患病貧困人口，包括未脫貧和返貧對象。雖然數(shù)量比2016年和2017年明顯減少，但僅剩的貧困人口脫貧難度更大，需要的幫扶力度也更大。在所有扶貧工作中，結(jié)構(gòu)性貧困都不可避免地出現(xiàn)，而且結(jié)構(gòu)性貧困不只出現(xiàn)在縣和村莊層面上，也存在于個(gè)人層面上。因此健康扶貧工作僅剩的這一部分患病貧困幫扶對象是最難啃的 “硬骨頭”，對這一部分人口需要給予更大幫扶力度，包括精準(zhǔn)判定患病貧困原因、明確救治需求、精準(zhǔn)實(shí)施幫扶措施，同時(shí)要改變其結(jié)構(gòu)性貧困現(xiàn)狀，分析其在資源獲得方面的劣勢，實(shí)行必要性的資源傾斜性政策，有針對地進(jìn)行各方面救助[注]陳成文：《從“因病滯貧”看農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革》，《探索》2017年第2期。。解決其難脫貧、易返貧、脫貧質(zhì)量低的問題。