477例住院患者抗菌藥物臨床使用的橫斷面調(diào)查分析

2014-08-08 15:22:25卿常春張春蕾羅錫黃春玲

右江醫(yī)學(xué) 2014年3期

關(guān)鍵詞：抗菌藥物臨床應(yīng)用

卿常春+張春蕾+羅錫+黃春玲

作者簡(jiǎn)介：卿常春，男，主管藥師，學(xué)士學(xué)位，研究方向：臨床藥學(xué)和醫(yī)院感染管理。Email:605482435@qq.com.

卿常春1，張春蕾2，羅錫1，黃春玲3

(廣西桂林市興安縣人民醫(yī)院，1.藥劑科，2.感控科，3.婦產(chǎn)科，興安541300)

【摘要】目的綜合分析某院住院患者抗菌藥物橫斷面使用現(xiàn)狀，為抗菌藥物的合理應(yīng)用和宏觀(guān)管理提供科學(xué)依據(jù)。

方法采用橫斷面調(diào)查方法，對(duì)2013年12月11日0:00~24:00的住院患者進(jìn)行抗菌藥物使用調(diào)查。

結(jié)果477例住院患者中，抗菌藥物使用率為56.39%，其中治療、預(yù)防、治療加預(yù)防用藥分別為45.35%、39.03%、15.62%；抗菌藥物單用、二聯(lián)、三聯(lián)及三聯(lián)以上使用率為68.40%、27.14%、4.46%；在全院各科室中以外科系使用率最高為61.86%；全院治療性用藥病原菌學(xué)送檢率（包括治療加預(yù)防用藥）為28.66%；預(yù)防使用抗菌藥物主要集中在手術(shù)科室?？咕幬锸褂妙l率以β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑最高。

結(jié)論該院住院患者的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率較高，培養(yǎng)標(biāo)本送檢率較低，降低抗菌藥物使用率的關(guān)鍵是規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物合理用藥的管理。

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【關(guān)鍵詞】橫斷面調(diào)查；抗菌藥物；臨床應(yīng)用

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中圖分類(lèi)號(hào)：R978.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：10031383(2014)03034305

DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.024

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Crosssectional study of clinical use of antibiotics in 477 inpatients

QING Changchun1,ZHANG Chunlei2,LUO Xi1,HUANG Chunling3

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(1.Department of Pharmacy;2.Department of Hospital Infection Management；3.Department of Gynecology and Obstetrics,Xing'an People's Hospital,Xing'an 541300,Guangxi,China)

【Abstract】ObjectiveTo give a comprehensive analysis of crosssectional use of antibiotics in inpatients of one hospital,so as to provide scientific basis for reasonable application and macroadministration of antibiotics.

MethodsThe clinical use of antibiotics for all inpatients from 0 to 24 clock on December 11,2013 was investigated.

Results Of all 477 hospitalized patients,the usage rate of antibiotics was 56.39%,among which the rates of treatment,prevention,and treatment plus prevention were 45.35%,39.03% and 15.62% respectively.The usage rates of single drug,two drugs,three drugs and above were 68.40%, 27.14% and 4.46% respectively.The usage rate in surgery department was the highest (61.86%) and the delivery and inspection rate of etiological specimens for therapeutic medication (including treatment and prevention) in the whole hospital was 28.66%.Preventive medications was mainly used in the surgery department.On the list of DDDs,Beta lactam/beta lactamase inhibitor compound were at the top.

ConclusionInpatients in the adovementioned hospital have high preventive usage rates of antibiotics and low inspection rate of culture specimen during perioperative period.The key to reduce the usage rate of antibiotics is standardized management of the application of antibiotics.

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【Key words】crosssectional survey;antibiotics;clinical application

抗菌藥物是臨床應(yīng)用十分廣泛的一類(lèi)藥物，致使耐藥菌株日趨增多。如何合理應(yīng)用抗菌藥物，已是臨床藥學(xué)迫切需要解決的重要問(wèn)題［1］。為弄清我院抗菌藥物的使用現(xiàn)況及存在問(wèn)題，控制住院患者抗菌藥物的使用率，強(qiáng)化合理使用抗菌藥物意識(shí)，以期為我院抗菌藥物的后續(xù)管理工作提供科學(xué)依據(jù)。我們對(duì)2013年12月11日住院患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行綜合分析如下。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

調(diào)查我院2013年12月11日0:00~24:00當(dāng)日住院患者（包括當(dāng)天出院患者，不包括當(dāng)天新入院患者）的抗菌藥物使用情況。逐份調(diào)查抗菌藥物使用目的、種類(lèi)、給藥途徑、用法用量、用藥起止時(shí)間、聯(lián)合使用及病原學(xué)檢測(cè)資料。調(diào)查日的抗結(jié)核治療藥物、抗病毒藥物、抗真菌藥物、抗菌藥物的霧化吸入藥及抗菌藥物的滴眼藥、滴耳藥、滴鼻藥、燒傷部位抗菌藥物覆蓋的局部用藥、軟膏劑、陰道片等外用抗菌制劑、具有抗菌作用的中藥制劑均未列入本次分析范圍。

1.2調(diào)查方法

本次調(diào)查工作由醫(yī)院感染管理科組織并負(fù)責(zé)調(diào)查前的集中培訓(xùn)；調(diào)查期間的咨詢(xún)以及數(shù)據(jù)的評(píng)估、審核和處理；調(diào)查后做好調(diào)查資料的復(fù)查、復(fù)核等工作；調(diào)查當(dāng)日采用床旁調(diào)查和病案調(diào)查相結(jié)合的方式，查閱抗菌藥物使用情況及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，按照預(yù)設(shè)“住院病人抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查表”進(jìn)行填寫(xiě)，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、評(píng)價(jià)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法及計(jì)算指標(biāo)

將各科室的住院病人抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查信息資料用Excel 2010軟件錄入并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本次調(diào)研采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）方法?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（antibiotics use density，AUD）以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)（即DDD/100人天）表示［2］?？咕幬锸褂们闆r采用使用率和藥物利用指數(shù)（DUI）表示。使用率(%)=（抗菌藥物使用例次/總例次）×100%；DUI=（抗菌藥物日用量/DDD值）/實(shí)際使用例次，DUI≤1，為合理用藥，DUI>1，說(shuō)明有濫用藥品的傾向。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部2001頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行)》對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷。

1.4.2合理應(yīng)用抗菌藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)從有無(wú)用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)是否適當(dāng)、用藥劑量及療程是否合理、給藥途徑、聯(lián)合用藥率六個(gè)方面進(jìn)行，依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)文件要求及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)行抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)［3］。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物使用的基本情況抗菌藥物使用例數(shù)為269例，住院患者橫斷面使用率為56.39%。其中治療用藥122例，所占比例為45.35%；預(yù)防用藥105例，所占比例為39.03%；預(yù)防加治療用藥42例，所占比例為15.62%；聯(lián)合用藥比例為31.60%，在所有使用抗菌藥物患者中，單用一種抗菌藥物者占6840%，二聯(lián)使用者為27.14%，三聯(lián)及三聯(lián)以上使用者為4.46%?？侱DD值為492.31，抗菌藥物使用指數(shù)為1.03；全院內(nèi)科系的感染性疾病和外科系的普外、耳鼻喉科抗菌藥物使用率也較高，均大于70%?？傮w水平上，內(nèi)科系的抗菌藥物使用率（5104%）明顯低于外科系的抗菌藥物使用率（6186%）。各科橫斷面抗菌藥物使用及聯(lián)用情況見(jiàn)表1。

2.2抗菌藥物應(yīng)用目的及病原學(xué)送檢率

由表2可知，在269例患者使用抗菌藥物當(dāng)中，以治療用藥為目的有122例，占45.35%（122/269)；以預(yù)防用藥為目的有105例，占39.03%(105/269)；治療+預(yù)防使用抗菌藥物的有42例，占15.62%(42/269)。涉及治療用藥的共164例，有47例送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，送檢率為28.66%(47/164)；其中，內(nèi)科系送檢率最高為30.36%(34/112)，略高于外科系的2500%(13/52)送檢率。

2.3抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

在以預(yù)防性用藥為目的的105例中，圍手術(shù)期用藥87例，其中以預(yù)防性使用抗菌藥物為主要原因，共71例，占81.61%（71/87）；給藥時(shí)機(jī)調(diào)查中，當(dāng)天調(diào)查的87例手術(shù)患者中，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)20例，Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)67例。不合理使用抗菌藥物共49例。不合理類(lèi)型見(jiàn)表3，圍手術(shù)期給藥時(shí)機(jī)見(jiàn)表4。

2.4抗菌藥物的選擇及劑量

全院477例患者中，抗菌藥物使用率列前5位的依次為：β內(nèi)酰胺類(lèi)及β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（22.97%）、頭孢菌素類(lèi)（18.11%）、硝基咪唑類(lèi)（12.43%）、氨基糖苷類(lèi)（1216%）、喹諾酮類(lèi)（784%），全院各科室抗菌藥物橫斷面使用種類(lèi)詳見(jiàn)表5。在使用抗菌藥物的269例次中，選擇品種列前五位的抗菌藥物依次為：頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉粉針（13.90%）、哌拉西林鈉舒巴坦鈉粉針（1119%）、頭孢呋辛鈉粉針（1085%）、頭孢曲松粉針（915%）、頭孢唑啉粉針（712%）。在使用頻率列前10位的抗菌藥物中，DUI＞1的有頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉粉針、哌拉西林鈉舒巴坦鈉粉針、頭孢曲松、頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星、頭孢唑林、阿莫西林克拉維酸鉀粉針共7種，提示這7種藥物的使用存在單次劑量過(guò)大的不合理現(xiàn)象。前10位藥物的使用情況見(jiàn)表6。

表1 各科室橫斷面抗菌藥物使用情況表

科室總患者數(shù)使用人數(shù)使用率(%)單用例數(shù)使用率

二聯(lián)用藥例數(shù)使用率

三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥例數(shù)使用率聯(lián)用比DDDDUI

呼吸科331957.581263.16315.79421.0536.8458.681.78

消化科19526.32360.00240.0000.0040.0029.331.54

心血管科21942.86 888.89111.1100.0011.1119.160.91

內(nèi)分泌科17952.94666.67222.22111.1133.3321.511.27

泌尿科281139.29654.55436.3619.0945.4524.910.89

感染性疾病科322371.88834.781252.17313.0465.2245.051.41

神經(jīng)內(nèi)科11545.45480.00120.0000.0020.0014.921.36

腫瘤科10330.00266.67133.3300.0033.3318.361.84

兒科281657.141381.25318.7500.0018.7516.350.58

新生兒科422354.7623100.0000.0000.0003.003.510.08

內(nèi)科系合計(jì)24112351.048569.112923.5897.320.89 251.781.04

普外科342676.472596.1513.8500.003.8542.081.24

泌尿科452862.222589.29310.7100.0010.7179.561.77

骨科502958.002172.41827.5900.0027.5958.501.17

神經(jīng)外科13861.54787.50112.5000.0012.5012.160.94

皮膚與軟組織外科16956.25 555.56 333.33111.1144.442.750.17

燒傷科3133.331100.0000.0000.000.000.770.26

婦產(chǎn)科482960.42517.242482.7600.0082.7624.160.50

眼科10330.00266.67133.3300.0033.339.270.93

耳鼻喉科171376.47861.54323.08215.3838.4611.280.66

外科系合計(jì)23614661.869967.814430.1432.0532.19240.531.02

總合計(jì)47726956.3918468.407327.14124.4631.60492.311.03

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表2內(nèi)、外科系抗菌藥物應(yīng)用情況表

科室總患者數(shù)

用藥目的

預(yù)防

例數(shù)使用率(%)

治療

例數(shù)使用率(%)

治療+預(yù)防

送檢例數(shù)送檢率（%）

治療用藥細(xì)菌培養(yǎng)

送檢例數(shù)送檢率（%）

內(nèi)科系123118.9410484.5586.503430.36

外科系1469464.381812.333423.291325.00

合計(jì)26910539.0312245.354215.624728.66

表3抗菌藥物應(yīng)用不合理的種類(lèi)

類(lèi) 型例數(shù)構(gòu)成比(%)

手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間不當(dāng)術(shù)前不用術(shù)后用2755.10

術(shù)前用藥時(shí)間太早或太晚612.24

手術(shù)預(yù)防用藥在藥物選擇上存在問(wèn)題816.33

手術(shù)用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(>3 h)術(shù)中未追加抗菌藥物510.20

不推薦預(yù)防用抗菌藥物而使用抗菌藥物36.12

合計(jì)49100

3討論

我院本次調(diào)查病原學(xué)送檢主要原因是：①臨床醫(yī)師選用抗菌藥物缺乏依據(jù)，基本上憑經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的種類(lèi)和劑量；缺乏與患者和家屬溝通、解釋［4］。②少數(shù)醫(yī)師認(rèn)為感染部位無(wú)法采樣或取樣方法不太規(guī)范、不及時(shí)；或缺乏快速檢測(cè)技術(shù)手段，檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，影響病情的治療，無(wú)法適應(yīng)臨床需要。③患者認(rèn)為微生物檢測(cè)費(fèi)用高，不愿意花錢(qián)做藥敏實(shí)驗(yàn)。因此，有必要通過(guò)耐藥菌株的監(jiān)測(cè)、病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果，正確選用抗菌藥物，以期達(dá)到最佳治療效果［5］。

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表4手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)情況表

切口類(lèi)型手術(shù)例數(shù)使用抗菌藥物例數(shù)

給藥時(shí)機(jī)

術(shù)前0.5～2 h

例數(shù)構(gòu)成比(%)

術(shù)前＞2 h

例數(shù)構(gòu)成比(%)

術(shù)后

例數(shù)構(gòu)成比(%)

未用

例數(shù)構(gòu)成比(%)

Ⅰ2012541.67650.0018.33840.00

Ⅱ67591016.954271.1971.19811.94

合計(jì)87711521.134867.6181.131618.39

表5抗菌藥物橫斷面使用種類(lèi)分布及使用率

藥理分類(lèi)使用次數(shù)使用率（%）

外科系

使用次數(shù)使用率（%）

內(nèi)科系使用次數(shù)使用率（%）

β內(nèi)酰胺類(lèi)及β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑8522.974325.004221.21

頭孢菌素類(lèi)6718.113922.672814.14

硝基咪唑類(lèi)4612.433118.02157.58

氨基糖苷類(lèi)4512.1695.233618.18

喹諾酮類(lèi)297.84105.81199.6

青霉素類(lèi)287.571810.47105.05

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)267.0352.912110.61

頭霉素類(lèi)215.6831.74189.09

林可霉素類(lèi)133.51116.4021.01

其他102.7031.7473.54

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表6前10位抗菌藥物品種使用情況表

藥物名稱(chēng)給藥途徑日總用量（g）DDD值（g/天）使用次數(shù)使用率（%）DUI

頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉粉針靜滴308.0044113.901.88

哌拉西林鈉舒巴坦鈉粉針靜滴639.75143311.191.38

頭孢呋辛鈉粉針靜滴105.2233210.851.10

頭孢曲松粉針靜滴103.802279.151.92

頭孢唑啉粉針靜滴93.803217.121.49

阿莫西林克拉維酸鉀粉針靜滴65.703196.441.15

左氧氟沙星注射液靜滴11.800.5186.101.31

頭孢唑肟鈉粉針靜滴28.754175.760.42

頭孢他啶粉針靜滴12.304155.080.21

磷霉素鈉粉針靜滴74.008113.730.84

本次調(diào)查數(shù)據(jù)表明，部分臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)前規(guī)范給藥時(shí)間不清，存在術(shù)前給藥時(shí)間或術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步有效降低切口感染率［6］。其原因一是臨床醫(yī)師過(guò)于依賴(lài)、習(xí)慣使用抗菌藥物來(lái)防止感染，以及術(shù)前用藥時(shí)，手術(shù)室醫(yī)師與護(hù)士之間溝通不足；另一方面過(guò)于集中選擇β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，抗菌藥物選擇起點(diǎn)、檔次高，這是國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用中普遍存在的問(wèn)題［7］。預(yù)防性使用抗菌藥物不主張聯(lián)合用藥，若要聯(lián)用，二聯(lián)用藥即可，三、四聯(lián)并無(wú)必要。該聯(lián)合應(yīng)用方式不但不會(huì)增加抗菌譜及抗菌活性，而只會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)、細(xì)菌的耐藥性及二重感染［3，8］。

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抗菌藥物選用調(diào)查結(jié)果顯示，使用率最高為β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。這與該科收治的多為臨床各科室的危重患者，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，感染情況嚴(yán)重，侵入性操作較多有關(guān)。臨床醫(yī)師為了避免醫(yī)患糾紛，取得快速療效，對(duì)感染性疾病的病情“危、重、急”的特點(diǎn)，往往選用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥，甚至輸液、口服同時(shí)進(jìn)行。抗菌藥物品種使用過(guò)度集中易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生［9，10］；甚至于強(qiáng)勢(shì)革蘭氏陰性耐藥菌尤其是產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，而對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥變異，與該類(lèi)品種在臨床的用藥密度呈正相關(guān)性［11，12］。因此，應(yīng)規(guī)范和監(jiān)管β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類(lèi)抗生素的使用，加強(qiáng)臨床醫(yī)師抗菌藥物資格分級(jí)權(quán)限管理。

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總之，針對(duì)臨床出現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題，臨床藥師通過(guò)查房、會(huì)診時(shí)機(jī)，以實(shí)例形式分析講解抗菌藥物的特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、藥物的藥效學(xué)與藥物代謝動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥機(jī)制，確定合理的給藥劑量和時(shí)間間隔，使藥物發(fā)揮最大療效。另一方面要加強(qiáng)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，更新病原微生物檢測(cè)設(shè)備，改進(jìn)檢測(cè)技術(shù)，縮短病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)時(shí)間，確保準(zhǔn)確、快捷出具藥敏結(jié)果；其次臨床藥師應(yīng)積極參與醫(yī)院微生物耐藥菌、病原菌分布情況分析，制訂各科室符合自身特點(diǎn)的抗菌藥物應(yīng)用的臨床實(shí)施細(xì)則；使臨床醫(yī)師根據(jù)手術(shù)類(lèi)型、抗菌譜正確選擇藥物，加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，健全抗菌藥物分級(jí)使用權(quán)限，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)績(jī)效考核體系，對(duì)不合理使用抗菌藥物情況進(jìn)行公示并實(shí)行適度獎(jiǎng)罰來(lái)強(qiáng)化管理。

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(收稿日期：2014-02-17修回日期：2014-06-08)

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(編輯：潘明志)