艾滋病中低流行區(qū)心理干預(yù)應(yīng)用的難點

張科++陶小潤++康殿民

摘要：現(xiàn)有艾滋病預(yù)防工作中，男男性行為者新發(fā)感染率居高不下、“知行分離”等課題的困難較為突出。本文介紹了學(xué)者在“一般人群”和.“高危人群”中“恐艾癥”、艾滋病相關(guān)偏見與歧視，“知行分離”以及陽性患者性伴/配偶的告知等議題中的相關(guān)研究。

關(guān)鍵詞：艾滋病；中低流行區(qū)；心理干預(yù)

艾滋病預(yù)防控制工作一直是公共衛(wèi)生領(lǐng)域的特殊議題之一。從控制艾滋病傳播的角度來看，“艾滋病實際上是一種行為性疾病，個人和群體的行為決定其傳播流行……改變行為是控制疾病和促進健康的重要策略措施?！保▍亲鹩?，2001）男男性行為人群（MSM）新發(fā)感染率居高不下、“知行分離”、服藥依從性急需提高等難題正在成為進一步推進艾滋病心理行為干預(yù)工作的重要阻礙。為解決上述問題，防控人員正努力從社會學(xué)和心理學(xué)的角度尋求突破。

我國多數(shù)省份均為疫情的中低流行區(qū)。與高流行地區(qū)不同，中低流行區(qū)對一般人群和高危人群的干預(yù)工作是重點，而對病人的行為干預(yù)工作負擔相對較輕。值得注意的是，盡管艾滋病孤兒、患者家庭心理健康及干預(yù)等議題也十分重要，但由于其對于防治工作本身并沒有直接的作用，且不屬于低流行防治工作的重點，因此暫不作介紹。

一、一般人群

一般人群是指從未或偶爾面臨艾滋病傳染風險的人群。該人群并不經(jīng)常接觸艾滋病相關(guān)知識，對艾滋病的認識有限，防制措施以宣傳教育為主，相關(guān)研究多為知曉率調(diào)查、艾滋病態(tài)度調(diào)查等，但對該人群具有特色的“恐艾癥”及對偏見與歧視的相關(guān)研究較少，值得重點關(guān)注。

（一）恐艾癥

“恐艾癥”全稱“艾滋病恐懼癥”，近期出現(xiàn)的“陰滋病”“地鐵扎針”等事件均由恐艾癥患者個人臆想引發(fā)。藺秀云認為該定義來自“the worried well of AIDS”，但近五年的文章中以“Fear of AIDs”較為多見（Essien，1997；Zwemstra，2011）。王建平（2004）參考《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》提出，恐艾癥“是一種混合性神經(jīng)癥，其核心癥狀可表現(xiàn)為焦慮、疑病、恐懼、強迫、抑郁癥狀中的某一種或幾種，也可同時伴有與艾滋病的臨床癥狀相類似的軀體癥狀。疾病具有一定的人格基礎(chǔ)；起病常受高危行為歷史以及生活壓力事件的影響；HIV相關(guān)檢測結(jié)果為陰性；患者內(nèi)心痛苦，反復(fù)求醫(yī)?！笨职Y患者中男性顯著多于女性，藺秀云認為其發(fā)病除與缺乏康復(fù)信心、獲得防制信息不恰當有關(guān)外，還與婚前/婚外性行為帶來的內(nèi)疚或慚愧有關(guān)（王建平，2004）。對恐艾癥患者的治療應(yīng)著重于幫助來訪者尋找引發(fā)功能性障礙的生活事件，恢復(fù)其管理自身壓力的能力。國內(nèi)對該議題的研究仍以對病癥進行觀察描述較為多見，對該病的誘發(fā)原因、發(fā)生機制及具體防制方案尚未見到有具體的研究和明確的建議；而國外學(xué)者更多則是將該病癥作為一般的焦慮或強迫癥處理。

（二）艾滋病相關(guān)偏見與歧視（HIV/AIDS-related stigma and discrimination）

聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署（UNAIDS）發(fā)布的《識別HIV/ AIDS 相關(guān)歧視草案》中將“HIV/AIDS相關(guān)的偏見與歧視”定義為“由于確定或可疑的HIV血清學(xué)或健康狀況所遭受的，在同樣情況下給予不公平的區(qū)別對待”。全球艾滋病防制的關(guān)鍵時期正是HIV/AIDS相關(guān)偏見與歧視流行的第三階段（Mann，1987）。

艾滋病相關(guān)偏見與歧視對PLWHA（Person Live with HIV/AIDS，HIV感染者及AIDS患者）的影響可以從患者本人、家屬和相關(guān)工作人員三個方面分析。其中，對患者本人繼發(fā)性羞辱和歧視是造成或加劇PLWHA同社會隔離的重要因素，也是削弱艾滋病相關(guān)宣傳教育工作效果的重要原因。增加普通人群與PLWHA的接觸、普及相關(guān)知識、改變PLWHA的自我認知均有助于消除AIDS相關(guān)偏見與歧視。被歧視的患者對歧視和偏見的感知被稱為歧視知覺，“與客觀歧視相比，正是歧視知覺這一‘心理現(xiàn)實作為實際的變量影響著個體的心理與行為?！保ㄚw景欣，2011）歧視知覺研究正在成為艾滋病相關(guān)偏見與歧視研究的熱點和重點，但我國艾滋病防制工作對改變患者自我認知少有提及，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜乙埠苌訇P(guān)注該議題。

艾滋病相關(guān)歧視和偏見從受影響的對象看可分為：其他群體對HIV感染者及AIDS患者（PLWHA）的外在羞辱歧視；PLWHA主觀感知到的內(nèi)在羞辱歧視；其他群體對與PLWHA相關(guān)的家屬、專業(yè)醫(yī)護人員、志愿者等人群的繼發(fā)性羞辱和歧視（Herek，1998）。從產(chǎn)生原因看可分為兩種：一是對艾滋病的傳染性、致死性，及對相關(guān)癥狀和體征的恐懼造成的工具性歧視（Instrumental Stigma）；二是由于公眾將PLWHA與吸毒、淫亂、同性戀等具有爭議的道德問題相聯(lián)系進而引發(fā)的象征性歧視（Symbolic Stigma）（嚴謹，2007）。

時勘（2010）將艾滋病相關(guān)歧視與偏見的研究分為歸因理論、社會文化理論、文化道德理論三種。歸因理論由Weiner于上世紀90年代提出，該理論將偏見與歧視產(chǎn)生的原因歸咎于疾病傳染的可控性，得到了部分研究結(jié)果的支持（Yang，2008）。該理論以歸因理論為基礎(chǔ)，提出若患者感染的是艾滋病之類傳染原因可控的疾病，那么大眾對于被感染者將會持憤怒態(tài)度；若感染的是非典等傳染原因不可控的疾病，則大眾更容易對患者持同情態(tài)度。社會文化理論認為，歧視和偏見是一種具有社會文化功能的工具。它通過形成某種降低社會地位的個體特征，建立一種能提升優(yōu)勢群體的利益、貶低被歧視的弱勢群體的等級觀念和次序，進而以法律、法規(guī)等制度化手段，使不平等的等級觀念和等級次序合法化的過程。Yang（2008）以社會文化理論為基礎(chǔ)，綜合了我國近年來對艾滋病、精神分裂癥的偏見與歧視的研究，提出中國人的污名三層次模型,從道德的層面上解釋偏見與歧視的消極作用，即文化道德理論。

二、高危人群

高危人群包括女性性工作者（FSW）、男男性行為者（MSM）、吸毒人群（IDU）以及其他經(jīng)常面臨感染風險，但尚未被感染的人群，是艾滋病防制工作的重點之一。針對該人群，現(xiàn)有的防制策略主要包括宣傳教育、預(yù)防經(jīng)常性性行為傳播、預(yù)防注射吸毒傳播等多種措施。在實際工作中較為突出的難題包括“知行分離”和陽性患者性伴/配偶告知。

（一）“知行分離”

“知行分離”是指高危人群的艾滋病防制知識知曉率顯著高于其采取主動預(yù)防措施水平的現(xiàn)象。從整體來看，該問題是態(tài)度與行為之間存在顯著差異的問題，但在不同人群中表現(xiàn)出許多不同的特征。

男男性行為者（MSM）包括與男性發(fā)生性關(guān)系的男性同性戀者（gay）、雙性戀者（Bi）和少數(shù)男異性戀者，以肛交為主的性生活方式使之面臨的感染風險顯著高于其他人群。要減少男男性行為者感染，一方面可以控制并縮小該人群的規(guī)模，同時通過推廣使用避孕套等手段阻斷病毒的傳播。但國內(nèi)干預(yù)工作主要針對避孕套的使用和推廣工作展開，由宣傳材料健康教育模式、同伴教育模式、場所和社群干預(yù)模式、健康咨詢服務(wù)模式4種模式組成（張洪波，2009）；其理論多基于傳統(tǒng)的“健康信念模型”，即認為知識影響態(tài)度，進而決定行為的經(jīng)典理論。有數(shù)據(jù)表明，男男性行為者正成為新發(fā)感染率上升最快的人群。該人群對艾滋病相關(guān)知識的知曉率高達90%以上，接受過一次以上防制服務(wù)的比例在85%以上，但在最近6個月中能保持使用安全套的比例僅43.3%（中國疾控，2012），與異性發(fā)生性行為時低于20%（許娟，2010），出現(xiàn)顯著的“知行分離”。

女性性工作者是指“一年內(nèi)曾有過一次以上商業(yè)性行為的女性”。我國新發(fā)感染總?cè)藬?shù)的62.8%為異性傳播，女性性工作者正是艾滋病病毒從特殊人群擴大至一般人群的關(guān)鍵途徑。該人群對艾滋病相關(guān)知識的知曉率達87.5%以上，接受過一次以上防制服務(wù)的比例在82.6%以上，能夠在最近一個月堅持使用安全套的比例為67.8%，部分地區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)則在6.3%至42%之間（王千秋，2009），出現(xiàn)了顯著的“知行分離”。

實施更為有效的、有針對性的心理和行為干預(yù)工作是解決高危人群“知行分離”現(xiàn)象的唯一解決方案。健康信念模型堅持以普遍理性為基礎(chǔ)，認為高危人群只要感知到自身可能被感染，并且發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變現(xiàn)有行為的收益大于成本，就會主動改變自身的行為模式，該理論已經(jīng)為實踐所證偽。隨著基礎(chǔ)心理學(xué)對態(tài)度和行為之間相互關(guān)系認識的不斷深入，已經(jīng)出現(xiàn)了艾滋病風險削弱模型（ARRM）、階段變化模型（Transtheoretical Model, TM）、社會認知理論（Social Cognitive Theory, SCT）、理性行為理論（Theory of Reasoned Action）、計劃行為理論（Theory of Planned Behavior, TPB)、社會抽樣理論（Social Sampling）等多種理論（Fisher，2000）。

新興理論多假設(shè)人的理性是有限理性，其中以艾滋病風險削弱模型（ARRM）出現(xiàn)最早。該理論認為高危人群行為干預(yù)的關(guān)鍵是激發(fā)干預(yù)對象改變自身行為的動機；整個行為轉(zhuǎn)變過程包含標簽、承認、行動和尋求幫助四個主要階段，每個階段分別受到不同因素的影響。ARRM的不足在于該理論過于抽象，沒有介紹不同階段之間是如何轉(zhuǎn)化的，同時對影響因素的描述過于寬泛，缺乏切實的操作性。階段變化模型（Transtheoretical Model, TM）對其進行了有針對性的改進。階段變化模型又稱跨理論模型，該理論同樣認為行為轉(zhuǎn)變可以分為多個階段，且可以根據(jù)不同干預(yù)階段結(jié)束時，高危人群行為模式的不同作為區(qū)分不同階段的依據(jù)。但與ARRM不同的是，該理論認為行為改變應(yīng)分成六個階段，分別是無認識、認識、準備、行動、保持、終點。在行為的變化過程上，階段變化模型認為該過程是一種螺旋上升的過程，即當前五個階段完成后，如果不能較好地保持或者產(chǎn)生新的認識，就可能使得行為轉(zhuǎn)變陷于停滯甚至后退，只有當能夠促進新認識產(chǎn)生的刺激產(chǎn)生時才會推動對象進入下一個行為轉(zhuǎn)變的過程。前兩種理論模型都帶有濃重的行為主義色彩，而隨著認知心理學(xué)的推廣，社會認知理論成為了近20年歐美國家最為常用的行為干預(yù)模型。Bandura等人認為，一次成功的行為轉(zhuǎn)變必須包括：有關(guān)其行為危險性和如何預(yù)防危險的知識；將知識轉(zhuǎn)化為行動所必需的自制力和目標；改變行為的技能以及相應(yīng)的自我效能感；幫助保持轉(zhuǎn)化后的行為模式以及促使行為轉(zhuǎn)變所必需的社會支持。

1975年，F(xiàn)ishbein根據(jù)Wicker“態(tài)度不能預(yù)測行為”的判斷提出理性行為理論。該理論認為艾滋病預(yù)防行為是由干預(yù)對象對預(yù)防傳染風險的態(tài)度及其對預(yù)防行為規(guī)范的認知共同決定的。但該理論很快由于模型過于粗略、缺乏可操作性而被計劃行為理論所代替（段文婷，2008）。TPB在理性行為理論的模型中增加了個人對行為干預(yù)要求的認知、態(tài)度和社會常模三個因素。該理論認為是行為態(tài)度、主觀規(guī)范、對行為控制的知覺共同決定了行為意向的產(chǎn)生，進而決定了行為轉(zhuǎn)變的發(fā)生（見圖1）。

圖1.計劃行為理論結(jié)構(gòu)模型圖

除上述解釋外，歐洲簡潔啟發(fā)式研究中心（ABC）的多位專家通過對一般患者評估自身患病風險的決策機制進行分析，提出了社會抽樣理論，該理論認為PLWHA是否選擇高危行為取決于其對自身被感染概率的評估，而這個評估過程依賴的是對其所處環(huán)境中感染人數(shù)和認為可能被感染的人數(shù)所占比率的估計，而非官方機構(gòu)公布的數(shù)字（Mirta，2011）。

美國CDC和WHO均強調(diào)，現(xiàn)階段行為干預(yù)應(yīng)當綜合使用多種手段，不可單純強調(diào)相關(guān)知識的普及率和防制服務(wù)的覆蓋面，而是應(yīng)當以改變干預(yù)對象的具體行為為目標（WHO，2011；US-CDC, 2011）。“知行分離”現(xiàn)象的存在說明現(xiàn)有干預(yù)工作的理論基礎(chǔ)和工作手段仍有不足，諸如在實際的行為干預(yù)工作中是堅持以知識覆蓋率等知識普及工作為重點，還是轉(zhuǎn)而以影響態(tài)度、增加行為傾向為中心；是否可以放棄傳統(tǒng)的“健康信念模型”，尋求全新理念作為工作的理論基礎(chǔ)等問題還需要實證研究來提供可靠的依據(jù)。

（二）陽性患者性伴/配偶告知

陽性患者性伴/配偶告知（Partner Notification，PN）又稱接觸追蹤（Contact Tracing），是指向性傳播疾?。⊿exually Transmitted Diseases，STDs）感染者的現(xiàn)有和過去的、固定和非固定的性伴及注射器具共用人員告知有關(guān)暴露危險，并提供咨詢、檢測、治療等服務(wù)的公共衛(wèi)生行為。根據(jù)告知主體的不同可分為感染者本人告知、第三方告知、協(xié)定告知和網(wǎng)絡(luò)告知四種。告知可以提高PLWHA安全套使用率，有效降低高危行為發(fā)生的幾率，對發(fā)現(xiàn)潛在艾滋病感染者也有積極作用（張嚴，2011）；同時告知也使得被告知者面臨諸如失去社會支持、醫(yī)療水平下降、面臨歧視和偏見等壓力，以及隨之而來的焦慮、抑郁等許多亟待解決的社會和心理問題。

如何使PLWHA主動完成告知、如何使告知達到更好的效果成為了告知問題的第一個難題。除已經(jīng)頒布強制告知條例的河南、云南、甘肅三省外，在當?shù)厣形从袕娭茥l例出臺的情況下，患者主動告知的比例占所有受訪者的比例不足51.6%（單多，2009），在男男性行為人群中，由于社會壓力、缺乏社會支持等原因，主動告知的比例更低（高黎黎，2011）。告知情景（是否有人陪同、告知場所環(huán)境等）、勸導(dǎo)說服工作、客觀社會支持成為了影響PLWHA告知意愿的關(guān)鍵。拒絕告知的PLWHA則面臨更大的壓力，對社會支持喪失和歧視的恐懼、缺乏必要知識則是不實施性伴告知的最常見原因。對影響陽性患者性伴、配偶告知執(zhí)行影響因素的研究正成為熱點。

完成告知后，如何通過告知切實降低高危行為幾率同樣值得關(guān)注。張菊英（2005）對四川省多個地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感染HIV之后，仍有25.0%到86.5%的感染者性活動頻率未發(fā)生改變，甚至避孕套使用率還有所下降；有56.25%感染HIV靜脈吸毒者（Intravenous Drug User, IDU）被告知后仍與別人共用針具。另有多項研究表明，PLWHA即便了解自身感染狀況，仍有相當比例的感染者堅持高危性行為或共用注射器，該類問題與“知行分離”問題相類似，值得深入討論。

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欄目編輯 / 黃才玲.終校 / 王晶晶