支氣管肺泡灌洗液的半乳甘露聚糖檢測在侵襲性肺曲霉病早期診斷中的應(yīng)用分析

羅寧+譚世繁+陳惠+張雄+劉傳勇

[摘要] 目的 評價支氣管肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖檢測對于侵襲性肺曲霉病早期診斷的臨床意義。 方法 通過對90例因肺部感染入院就診的患者行支氣管肺泡灌洗液（BALF）的半乳甘露聚糖（GM）檢測，對比分析BALF 及血清GM檢測對于侵襲性肺曲霉病的診斷效率。 結(jié)果 90例患者中確診IPA 3例，臨床診斷 IPA 12例，擬診 IPA 9例；以I=0.5作為臨界值診斷，BALF及血清GM 檢測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 87.50%、81.82%、63.64% 、94.74%和54.17%、90.91%、68.42%、84. 51%；以I=1.0作為臨界值，BALF 及血清GM 檢測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 66.67%、100.00%、100.00%、89.19%和25.00%、100.00%、100.00%、78.57%；BALF和血清GM檢測的特異度和陽性預(yù)測值均達(dá)到100%，但BALF GM檢測的敏感度較血清GM檢測顯著升高（P<0.05），而BALF GM檢測的陰性預(yù)測值較血清GM檢測也升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 與血清GM檢測相比，BALF GM檢測診斷的敏感度、特異度以及陽性/陰性預(yù)測值均有所提高，對于IPA的診斷更早、更準(zhǔn)確，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 侵襲性肺曲霉病；支氣管肺泡灌洗液；半乳甘露聚糖；早期診斷

[中圖分類號] R825.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（b）-0024-04

Application and analysis of galactomannan of bronchoalveolar lavage fluid in the early diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis

LUO Ning TAN Shi-fan CHEN Hui ZHANG Xiong LIU Chuan-yong

1．Department of Respiratory Medicine,People′s Hospital of Maoming Cityin Guangdong Province,Maoming 525000,China;2.Department of Internal Medicine of Hematology,People′s Hospital of Maoming Cityin Guangdong Province,Maoming 525000,China;3.Central Laboratory,People′s Hospital of Maoming City in Guangdong Province,Maoming 525000,China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical influence of galactomannan (GM) detection in bronchoalveolar lavage fluid (BALF) in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis (IPA). Methods 90 cases with lung infection admitted into the hospital were selected to detect GM in BALF,and then the detection efficiency of both BALF and serum GM for the diagnosis of IPA were analyzed comparatively. Results Among 90 patients enrolled,3 cases were diagnosed as IPA,12 cases were diagnosed clinically as IPA,9 cases were diagnosed suspected as IPA;taking I=0.5 as the critical value of diagnosis,the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value for BALF were 87.50%,81.82%,63.64%,94.74% and those for serum GM were 54.17%,90.91%,68.42%,84.51% respectively;taking I=1.0 as the critical value of diagnosis,the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value for BALF were 66.67%,100.00%,100.00%,89.19% and those for serum GM were 25.00%,100.00%,100.00%,78.57% respectively;the specificity and positive predictive value of both BALF and serum GM reached 100%,but the sensitivity of BALF GM were higher than serum GM (P<0.05)and the negative predictive value of BALF GM have a little improvement,but no significant difference compared with serum GM detection (P＞0.05). Conclusion Compared with serum GM detection,the sensitivity,specificity,positive/negative predictive values of BALF GM were improved for the early diagnosis of IPA,and the diagnosis for IPA is earlier and more accurate,and it is widely used in clinic.

[Key words] Invasive pulmonary aspergillosis;Bronchoalveolar lavage fluid;Galactomannan;Early disgnosis

侵襲性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是由曲霉引起的支氣管真菌感染，是肺曲霉病中最嚴(yán)重的類型，發(fā)病率正逐年上升，且易導(dǎo)致患者死亡，尤其在合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者中，致死率高達(dá)67% ～100%[1]。目前，對于IPA的診斷往往采用組織病理學(xué)檢查，由于其對患者的創(chuàng)傷，對于某些病情嚴(yán)重及血小板減少的患者并不適用[2]，因此，如何有效地早期診斷IPA，從而及時施治，對患者的治療和預(yù)后具有重要作用。本研究通過對90例因肺部感染入院就診的患者行支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）半乳甘露聚糖檢測，評價分析BALF的半乳甘露聚糖檢測對于IPA早期診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月~2014年2月間因肺部感染于茂名市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的患者90例為研究對象，所有患者均符合以下條件：①患者均因免疫功能低下、粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏、血液腫瘤、長期使用激素類藥物或患有慢性阻塞性肺病而導(dǎo)致肺部感染，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在肺部病變，且服藥后體溫仍維持較高水平者；②有侵襲性肺真菌感染的病史；③患者均無嚴(yán)重的心腦血管疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，均可接受支氣管鏡檢；④患者均自愿簽署知情同意書，愿意配合進(jìn)行支氣管鏡下肺泡灌洗并取樣。納入的90例患者中，男57例，女33例；年齡24~75歲，平均（54.7±17.6）歲。所有患者均參照歐洲癌癥研究治療組織／國立研究院真菌病研究小組和美國國立變態(tài)反應(yīng)與傳染病研究院真菌病研究小組（EORTC/MSG）所制訂的IPA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行診斷，包括確診、臨床診斷、擬診及非 IPA 4個類型、本研究參照以往的文獻(xiàn)報道，將確診 IPA、臨床診斷 IPA、擬診 IPA患者作為病例組，非IPA患者作為對照組。其中，病例組24例，男17例，女7例；年齡24~72歲，平均（55.6±17.2）歲；確診IPA 3例，臨床診斷 IPA12例，擬診 IPA9例；患者所患基礎(chǔ)疾?。篊OPD 10例，支氣管擴(kuò)張5例，肺癌2例，支氣管哮喘2例，間質(zhì)性肺病2例，急性粒細(xì)胞白血病2例，再生障礙性貧血1例；病原學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，痰培養(yǎng)曲霉菌陽性6例，BALF 培養(yǎng)陽性9例。對照組66例，男40例，女26例；年齡27~75歲，平均（54.2±18.4）歲；患者所患基礎(chǔ)疾病：COPD 22例，支氣管擴(kuò)張12例，肺癌7例，支氣管哮喘8例，間質(zhì)性肺病2例，肺炎8例，急性粒細(xì)胞白血病5例，再生障礙性貧血2例。

1.2 研究方法

1.2.1 纖維支氣管鏡檢查自患者入院就診時，行肺部高分辨 CT（high resolution computer tomography，HRCT）檢查，以確定病變位置，先收集痰液，后按照支氣管鏡說明依次進(jìn)行相關(guān)操作，包括術(shù)前準(zhǔn)備、經(jīng)鼻霧化吸入2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉、持續(xù)射頻吸氧、術(shù)中生命體征監(jiān)測等內(nèi)容，后經(jīng)鼻將支氣管鏡置入病變部位檢查，分2次分別注入37℃的滅菌生理鹽水各30 ml，對病變部位進(jìn)行支氣管肺泡灌洗并回收灌洗液，回收率為30%～60%，將回收后的灌洗液分裝于2支無菌離心管內(nèi)，分別用于送檢或-20℃凍存。同時，依據(jù)患者的病情及HRCT檢查情況，進(jìn)行肺組織活檢及病理學(xué)檢查。

1.2.2 病原學(xué)檢查[4]病原學(xué)檢查即進(jìn)行細(xì)菌/真菌培養(yǎng)，本研究中包括所收集的痰液、BALF以及行肺活檢的組織樣本等，分別接種于沙氏培養(yǎng)基（SDA）和察氏瓊脂（CZA）平皿培養(yǎng)基中，37℃培養(yǎng)，觀察菌落生長情況并鑒定。

1.2.3 血清收集自患者就診時及每3 天 收集靜脈血2 ml于真空采血管，以3000 r/min離心10 min，取血清，置于滅菌離心管內(nèi)，送檢或-20℃凍存，持續(xù)監(jiān)測2周。

1.2.4 半乳甘露聚糖檢測對于半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）的監(jiān)測，采用法國伯樂公司的Platelia酶聯(lián)免疫試劑盒進(jìn)行，通過免疫夾心法對患者BALF 及血清GM 抗原進(jìn)行半定量分析，收集并記錄各患者樣本的吸光度（A），計算BALF 及血清的指數(shù)（I），I為樣本吸光度與標(biāo)準(zhǔn)吸光度的比值，其中，參照國際慣例以0.5作為臨界值，I≥0.5作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，對于血清檢查而言，兩次結(jié)果的I均≥0.5判定為陽性[5]；同時以I=1.0作為閾值，評價不同閾值的設(shè)定對于BALF 及血清 GM 檢測診斷效率的影響。診斷效率包括敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，具體計算如下：敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行，計量資料用中位數(shù)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GM檢測結(jié)果的比較

病例組患者的BALF及血清 GM 檢測的吸光度中位數(shù)分別為1.32、0.58、0.62，較對照組顯著升高（P<0.05）（表1）。

表1 兩組間BALF、血清 GM 檢測結(jié)果的比較

2.2 BALF 及血清 GM 檢測診斷效率的比較

以 I=0.5作為臨界值診斷，BALF GM 檢測及血清GM 檢測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 87.50%（21/24）、81.82%（54/66）、63.64% （21/33）、94.74%（54/57）和54.17%（13/24）、90.91%（60/66）、68.42% （13/19）、84. 51%（60/71）；以 I=1.0作為臨界值診斷發(fā)現(xiàn)，BALF GM及血清GM檢測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為 66.67%（16/24）、100.00%（66/66）、100.00%（16/16）、89.19%（66/74）和25.00%（6/24）、100.00%（66/66）、100.00% （6/6）和 78. 57%（66/84）。BALF和血清GM檢測的特異度和陽性預(yù)測值均達(dá)到100%，但BALF GM檢測的敏感度較血清GM檢測顯著升高（χ2= 8.392，P=0.004）；同時，BALF檢測的陰性預(yù)測值較血清GM檢測也升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.226，P=0.072）（表2）。

表2 BALF 及血清 GM 檢測診斷效率的比較（%）

與血清GM比較，χ2=8.392，*P=0.004；與血清GM比較，χ2=3.226，P=0.072

3 討論

由于IPA發(fā)病隱匿，且無特異性的臨床表現(xiàn)，往往導(dǎo)致診治困難，使得其致死率較高，而傳統(tǒng)的病理學(xué)診斷耗時費力，同時適用范圍不廣，限制了其對IPA的臨床診斷，因此，有效地進(jìn)行IPA的早期診斷，對于提高IPA的治療效果，降低死亡率具有重要意義。

目前研究顯示，GM作為曲霉菌細(xì)胞壁的抗原成分，是較為公認(rèn)的曲霉菌生物標(biāo)志物，對于血清GM的檢測研究已被廣泛開展[6]。張曉艷等[7]對88例侵襲性肺曲霉病患兒的研究發(fā)現(xiàn)，以I≥0.5為陽性診斷，血清GM檢測的敏感度、特異度、診斷總符合率分別為71.4%、91.9%、88.6%，表明血清GM檢測對于IPA的早期診斷具有一定的指導(dǎo)意義。但另有研究指出，血清GM檢測的敏感度較差，且由于血清影響因素較多，出現(xiàn)假陽性或假陰性例數(shù)較多。

BALF細(xì)胞成分和可溶性成分分析已逐漸成為肺部疾病診斷的主要手段。楊文柳等[8]通過135例肺部真菌感染患者行BALF（1，3）-β-D葡聚糖檢測發(fā)現(xiàn)， BALF G試驗對于肺部真菌感染的診斷較血漿G試驗更早、更準(zhǔn)確。林其昌等[9]采用BALF GM檢測老年人侵襲性肺曲霉病的研究發(fā)現(xiàn)，以I=0.5作為臨界值，BALF GM檢測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為83.3％、82.8％、60.0％和94.1％，較血清GM檢測明顯升高。本研究結(jié)果顯示，以I=0.5作為臨界值診斷，BALF GM 檢測的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值較血清GM檢測的診斷效率提高；以 I=1.0作為臨界值診斷發(fā)現(xiàn)，雖然血清GM檢測的特異度和陽性預(yù)測值也達(dá)到100%，但BALF GM檢測的敏感度較血清GM檢測顯著升高（P<0.05）；同時，BALF檢測的陰性預(yù)測值較血清GM檢測也升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與杜娟等[10]研究結(jié)果一致，這可能是由于IPA感染后，氣道內(nèi)菌絲數(shù)量較肺泡中高，從而使BALF GM 檢測的診斷更早、更準(zhǔn)確。

綜上所述，與血清GM檢測相比，BALF GM檢測診斷的敏感度、特異度以及陽性/陰性預(yù)測值均有所提高，對于IPA的診斷更早、更準(zhǔn)確，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。此外，對于BALF GM試驗的陽性臨界值的設(shè)定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而多種因素，如灌洗液的體積、灌洗部位、回收率等，可能影響B(tài)ALF GM檢測結(jié)果，因此，還需進(jìn)一步深入研究，明確BALF GM試驗的陽性臨界值，從而進(jìn)一步提高對IPA的診斷水平。

[參考文獻(xiàn)]

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[10]杜娟，高偉良，馮清洲，等.支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖檢測對侵襲性肺曲霉病的早期診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（10）：1677-1679.

（收稿日期：2014-04-03 本文編輯：許俊琴）

[基金項目] 廣東省茂名市科技計劃項目（20120330）

綜上所述，與血清GM檢測相比，BALF GM檢測診斷的敏感度、特異度以及陽性/陰性預(yù)測值均有所提高，對于IPA的診斷更早、更準(zhǔn)確，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。此外，對于BALF GM試驗的陽性臨界值的設(shè)定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而多種因素，如灌洗液的體積、灌洗部位、回收率等，可能影響B(tài)ALF GM檢測結(jié)果，因此，還需進(jìn)一步深入研究，明確BALF GM試驗的陽性臨界值，從而進(jìn)一步提高對IPA的診斷水平。

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[9]林其昌，張孝斌，林曉，等.支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖檢測在老年肺部疾病并存侵襲性肺曲霉病的診斷價值初探[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（9）：732-736.

[10]杜娟，高偉良，馮清洲，等.支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖檢測對侵襲性肺曲霉病的早期診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（10）：1677-1679.

（收稿日期：2014-04-03 本文編輯：許俊琴）

[基金項目] 廣東省茂名市科技計劃項目（20120330）

綜上所述，與血清GM檢測相比，BALF GM檢測診斷的敏感度、特異度以及陽性/陰性預(yù)測值均有所提高，對于IPA的診斷更早、更準(zhǔn)確，值得在臨床中廣泛應(yīng)用。此外，對于BALF GM試驗的陽性臨界值的設(shè)定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而多種因素，如灌洗液的體積、灌洗部位、回收率等，可能影響B(tài)ALF GM檢測結(jié)果，因此，還需進(jìn)一步深入研究，明確BALF GM試驗的陽性臨界值，從而進(jìn)一步提高對IPA的診斷水平。

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[8]楊文柳，曹潔，陳寶元，等.支氣管肺泡灌洗液（1，3）-β-D葡聚糖檢測對肺部真菌感染診斷價值的初步研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（12）：897-900.

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[10]杜娟，高偉良，馮清洲，等.支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖檢測對侵襲性肺曲霉病的早期診斷價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（10）：1677-1679.

（收稿日期：2014-04-03 本文編輯：許俊琴）

[基金項目] 廣東省茂名市科技計劃項目（20120330）