基于文獻(xiàn)整理的臁瘡四畔證型研究

趙亞男 劉明

基于文獻(xiàn)整理的臁瘡四畔證型研究

趙亞男 劉明

目的整理現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)臁瘡四畔辨證的內(nèi)容，建立臁瘡四畔證型。方法收集有關(guān)臁瘡辨證的現(xiàn)代文獻(xiàn)，基于四畔辨證的角度，應(yīng)用Access軟件建立臁瘡四畔辨證文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、聚類分析挖掘臁瘡四畔辨證的內(nèi)容及規(guī)律。結(jié)果通過對臁瘡四畔辨證條文進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)獲得臁瘡四畔辨證的常見證素，通過對常見證素進(jìn)行聚類分析，可將臁瘡四畔證候歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛夾瘀證3個(gè)證型。結(jié)論現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)中隱含了大量臁瘡四畔辨證的內(nèi)容。建立臁瘡四畔證型對臁瘡辨證具有重要意義。

臁瘡； 四畔辨證； 數(shù)據(jù)挖掘； 中醫(yī)辨證

臁瘡是指發(fā)生在小腿下部的慢性潰瘍，其難愈性及反復(fù)發(fā)作性使之成為臨床難治之癥。“四畔”是描述瘡瘍四周的中醫(yī)學(xué)名詞，最早出現(xiàn)在《肘后備急方》中，載“四畔赤，中央有白膿如黍粟”，《劉涓子鬼遺方》及后世醫(yī)著中也多有記載。“四畔理論”最早由山東省中醫(yī)院周圍血管病科劉明教授提出，指通過病灶四畔的特征，辨識(shí)不同疾病、不同證候及其善惡順逆轉(zhuǎn)歸，并著眼于糾正四畔的病理變化進(jìn)行治療及施治于四畔的診療理論。劉明教授強(qiáng)調(diào)四畔辨證的重要性，認(rèn)為四畔辨證論治在中醫(yī)外科辨證論治理論體系中具有獨(dú)特性，尤其在瘡瘍辨治中的應(yīng)用值得深入研究[1]。孫磊[2]曾整理研究四畔辨證論治在瘡瘍診治中的應(yīng)用，并認(rèn)為此方法可為臨床一些難治性疾病的辨證論治提供思路。四畔理論在臁瘡的辨證施治中也發(fā)揮了重要作用，但由于臨床實(shí)踐中對瘡面的重視，使得臨床中仍存在重“病灶局部”而輕“病灶周圍”的現(xiàn)象，從而易致臁瘡辨證的不準(zhǔn)確。且中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)臁瘡四畔辨證的信息雖豐富，但多散在分布、缺乏系統(tǒng)整理。由于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)能從大量、不完全、模糊的數(shù)據(jù)中提取隱含在其中潛在有用的信息，因此，筆者將數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)應(yīng)用于臁瘡四畔辨證文獻(xiàn)信息的整理，以挖掘臁瘡四畔辨證內(nèi)容，建立臁瘡的四畔辨證體系。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)資料收集

利用“超星電子圖書數(shù)據(jù)庫”(http://www.sslibrary.com，國內(nèi)最大的中文電子圖書網(wǎng)站,包含中文電子圖書100萬種)、“中國中醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫”(http://cowork.cintcm.com/engine/windex.jsp，涵蓋國內(nèi)出版的生物醫(yī)學(xué)及其它相關(guān)期刊千余種)作為數(shù)據(jù)平臺(tái)，檢索與臁瘡四畔辨證有關(guān)的現(xiàn)代文獻(xiàn)信息，檢索詞包括“臁瘡”、“小腿慢性潰瘍”、“下肢慢性潰瘍”、“小腿潰瘍”、“四畔”、“瘡周”等，進(jìn)行模糊檢索，得到相關(guān)文獻(xiàn)333篇。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合臁瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)文獻(xiàn)中涉及臁瘡辨證及瘡周描述；(3)關(guān)于瘡周描述不完整但有意義的文獻(xiàn)；(4)對于同一作者內(nèi)容相近的文獻(xiàn)，取其發(fā)表較早、辨證較全面者。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)臁瘡辨證中僅涉及瘡面、未涉及瘡周的文獻(xiàn)；(2)對臁瘡局部表現(xiàn)描述模糊，無法分辨是瘡周還是瘡面的文獻(xiàn)；(3)單純個(gè)案病例報(bào)道；(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.4篩選結(jié)果

篩選后符合條件的文獻(xiàn)有92篇，共249條。

1.5創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫

整理符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原始資料，分別記錄其題目、作者、文獻(xiàn)來源、原文、瘡周顏色、瘡周感覺、瘡周溫度、瘡周質(zhì)地、瘡周腫勢、瘡周其他情況、中醫(yī)證型、陰陽辨證、寒熱辨證、虛實(shí)辨證。然后對數(shù)據(jù)進(jìn)行再加工，并結(jié)合《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[3]、《中醫(yī)外科學(xué)》[4]34-48及臨床實(shí)際應(yīng)用等，將有關(guān)瘡周的描述詞匯規(guī)范化。而后應(yīng)用Access數(shù)據(jù)軟件建立臁瘡四畔辨證文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，錄入相關(guān)信息，并確保信息質(zhì)量。

1.6確定研究目標(biāo)及統(tǒng)計(jì)

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對臁瘡四畔辨證文獻(xiàn)信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)及聚類分析。首先對數(shù)據(jù)庫中所收錄的有關(guān)臁瘡瘡周顏色、瘡周感覺等四畔證候要素的內(nèi)容進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，排除出現(xiàn)頻率較低者，以獲得臁瘡四畔辨證中的常見證素。然后運(yùn)用兩步聚類法對常見證素進(jìn)行聚類分析，并分別統(tǒng)計(jì)所聚出的各個(gè)類別中的證素分布及證型分布，進(jìn)一步結(jié)合中醫(yī)理論對各類別的證素分布及證型分布進(jìn)行分析，并由此嘗試總結(jié)出臁瘡的四畔辨證分型。

2 結(jié)果

2.1頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

通過對249條有效文獻(xiàn)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，可得出臁瘡四畔辨證要素48個(gè)，根據(jù)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)所得的各個(gè)證素的出現(xiàn)頻率，排除頻率<2.0%、頻數(shù)<5條者，剩余31個(gè)證候要素，作為常見證素，分別為瘡周色褐、瘡周色暗紅、瘡周色微紅、瘡周色紅、瘡周色紅甚、瘡周色紫、瘡周色黑、瘡周色素沉著、瘡周疼痛、瘡周痛甚、瘡周痛微、瘡周瘙癢、瘡周木、瘡周刺痛、瘡周脹痛、瘡周溫度低、瘡周溫度正常，瘡周微熱、瘡周熱、瘡周灼熱、瘡周板硬、瘡周粗糙、瘡周干燥、瘡周浮腫、瘡周腫輕、瘡周朝寬暮腫、瘡周濕疹、瘡周靜脈曲張、瘡周條索硬結(jié)、瘡周邊如缸口、瘡周脫屑。

2.2聚類分析結(jié)果

對臁瘡四畔辨證的31個(gè)常見證素進(jìn)行聚類分析，采用兩步聚類法，自動(dòng)聚為3類，按照聚類結(jié)果所得的第一、二、三類分別統(tǒng)計(jì)各類別的證候要素及陰陽寒熱虛實(shí)證型的分布差異。其中統(tǒng)計(jì)證素分布即統(tǒng)計(jì)某一證素在某一類別中的出現(xiàn)頻數(shù)，占該證素在所有類別中出現(xiàn)頻數(shù)的百分比，并由此說明該證素主要分布于哪一類別。證型分布的統(tǒng)計(jì)亦采用相同方法，以期得到各類別以何種證型分布為主。

2.2.1 第一類條文統(tǒng)計(jì)結(jié)果 聚為第一類的條文共39條，涉及證候要素19個(gè)，統(tǒng)計(jì)第一類中的證素分布，即分別統(tǒng)計(jì)各證素在第一類別中出現(xiàn)的頻數(shù)占該證素總頻數(shù)的百分比，結(jié)果見表1。

表1 第一類條文證候要素百分比表

由表可得，百分比>50%的證候要素按百分比由高到低排列為：瘡周木、瘡周色黑、瘡周板硬、瘡周溫度無明顯異常、瘡周干燥、瘡周粗糙、瘡周邊如缸口、瘡周微熱、瘡周脫屑，說明此類證素出現(xiàn)時(shí)多歸為第一類型。

統(tǒng)計(jì)第一類條文中的證型分布，即分別統(tǒng)計(jì)陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)證型在第一類條文中的出現(xiàn)頻數(shù)占該證型總頻數(shù)的百分比，見表2。

表2 第一類條文證型分布表

由表可見，陰證、部分虛實(shí)夾雜證、部分虛證歸屬于第一類型。

2.2.2 第二類條文統(tǒng)計(jì)結(jié)果 聚為第二類的條文共117條，涉及證候要素29個(gè)，統(tǒng)計(jì)第二類中的證素分布，即分別統(tǒng)計(jì)各證素在第二類中的出現(xiàn)頻數(shù)占該證素總頻數(shù)的百分比，見表3。

表3 第二類條文證候要素百分比表

由表可知，百分比>50.0%的證候要素按百分比由高到低排列依次為：瘡周色褐、瘡周微紅、瘡周色素沉著、瘡周溫度低、瘡周腫輕、瘡周色紫、瘡周朝寬暮腫、瘡周暗紅、瘡周痛甚、瘡周痛微、瘡周條索硬結(jié)、瘡周靜脈曲張、瘡周邊如缸口、瘡周脫屑、瘡周脹痛，所以以上證素出現(xiàn)時(shí)多將其歸為第二類型。

統(tǒng)計(jì)第二類條文的證型分布，即分別統(tǒng)計(jì)陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)證型在第二類中的出現(xiàn)頻數(shù)占該證型總頻數(shù)的百分比，見表4。

表4 第二類條文證型分布表

由于陰中之陰證與陰中之陽證各僅有1條條文，故予以排除，所以由統(tǒng)計(jì)可知大部分寒證、虛證、虛實(shí)夾雜證歸于第二類，但此類中也有部分實(shí)證、熱證、陽證。

2.2.3 第三類條文統(tǒng)計(jì)結(jié)果 聚為第三類的條文共93條，涉及證候要素19個(gè)，統(tǒng)計(jì)第三類條文中的證素分布，即統(tǒng)計(jì)各證素在第三類條文中的出現(xiàn)頻數(shù)占該證素總頻數(shù)的百分比，如表5。

表5 第三類條文證候要素百分比表

由表可知，百分比>50.0%的證候要素按百分比由高到低排列依次為：瘡周疼痛、瘡周紅甚、瘡周熱、瘡周瘙癢、瘡周濕疹、瘡周色紅、瘡周灼熱、瘡周浮腫、瘡周微熱，所以以上證素出現(xiàn)時(shí)多將其歸為第三類型。

統(tǒng)計(jì)第三類條文中的證型分布，即分別統(tǒng)計(jì)陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)證型在第三類條文中的出現(xiàn)頻數(shù)占該證型總頻數(shù)的百分比，見表6。

表6 第三類條文證型分布表

由表可知，本類型未涉及虛證、寒證，陰證分布也極少，而陽證、熱證、實(shí)證多屬于此類型。

2.2.4 歸納臁瘡四畔辨證分型 將聚類分析結(jié)果與中醫(yī)理論相結(jié)合后進(jìn)行分析，第一類條文中瘡周覺木，常為血虛失養(yǎng)所致；色黑，多為腎虛本色外現(xiàn)，或氣血難達(dá)肌膚所致；質(zhì)地板硬、干燥、粗糙、脫屑，常因氣血虧虛、肌膚失濡而成；瘡周邊緣如缸口，多見于氣血瘀滯。因本型陰證、虛證為多，夾有實(shí)證，結(jié)合臁瘡發(fā)生的病因病機(jī)，概括本型的基本病機(jī)當(dāng)為氣血虧虛、兼有血瘀，以氣血虧虛為主。

第二類條文中皮膚色褐、色紫、色素沉著，多因血脈瘀阻、氣血不得外達(dá)所致；皮溫低，多因外感寒邪，或內(nèi)有陽虛；朝寬暮腫，多因氣虛、無力升達(dá)而成；疼痛較甚、脹痛多見于氣血凝滯不通；條索硬結(jié)多為血瘀于筋脈而生。結(jié)合本型的陰陽寒熱虛實(shí)證型的分布，及臁瘡發(fā)生的病因病機(jī)，概括本型的基本病機(jī)當(dāng)為瘀血內(nèi)阻。

第三類條文中皮色紅或紅甚，紅者多屬火屬熱；感覺疼痛、瘙癢，經(jīng)云“熱甚則痛，熱微則癢”，蓋痛、癢多與熱有關(guān)；瘡周熱、灼熱、微熱，可因外感陽邪，或內(nèi)生火熱，熏灼肌膚而成；瘡周浮腫，多因濕邪所致；瘡周濕疹，多為膿水浸淫而生。由于本型陽證、熱證、實(shí)證為多，結(jié)合臁瘡發(fā)生的病因病機(jī)，概括本型的基本病機(jī)當(dāng)為濕熱蘊(yùn)結(jié)。

進(jìn)而總結(jié)臁瘡四畔辨證分型，將臁瘡根據(jù)四畔表現(xiàn)不同，辨證分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛夾瘀證3型。

其中，濕熱蘊(yùn)結(jié)證常見的四畔證候?yàn)椋函徶芴弁?、瘙癢，瘡周色紅、紅甚，瘡周熱、灼熱，瘡周浮腫，瘡周濕疹等。

瘀血內(nèi)阻證常見的四畔證候?yàn)椋函徶苌?、色紫、暗紅，瘡周有色素沉著，瘡周溫度低，瘡周腫脹或朝寬暮腫，瘡周疼痛、脹痛，瘡周可有曲張靜脈或條索狀硬結(jié)，瘡周邊緣如缸口，瘡周皮膚脫屑等。

氣血虧虛夾瘀證常見的四畔證候?yàn)椋函徶苡X木，瘡周色黑，瘡周板硬、干燥、粗糙、可有脫屑，瘡周邊如缸口等。

3 討論

臁瘡是指發(fā)生在小腿下部的慢性潰瘍，其臨床特點(diǎn)是潰瘍發(fā)生前小腿可表現(xiàn)為長期的皮膚色素沉著、硬化，潰瘍發(fā)生后經(jīng)久不愈，或愈后易因損傷復(fù)發(fā)，好發(fā)于長期從事站立性工作并伴有下肢靜脈曲張的患者[4]535-537，相當(dāng)于西醫(yī)的小腿慢性潰瘍。其難愈性及反復(fù)發(fā)作性使之成為臨床難治之癥，而中醫(yī)指導(dǎo)下臁瘡的辨證施治在臁瘡治療中發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢。

辨證施治的核心是辨證。有關(guān)臁瘡的辨證分型眾多，陳淑長[6]將本病分為濕熱下注證、血瘀氣滯證、脾虛濕盛證、氣血兩虛證；蔡炳勤等[6]則將其分為熱重于濕、濕重于熱、寒濕夾瘀及氣血兩虛4型；顧伯華[7]、韋永興[8]將本病分為初期、后期2型。無論分為何種證型，在臁瘡的辨證中，局部辨證始終占有重要地位，如胡承曉認(rèn)為對臁瘡的診療必須結(jié)合局部及全身證候進(jìn)行分期論治[9]，王雅杰等[10]則提出臨證治療本病時(shí)應(yīng)注重并細(xì)化局部辨證。而臁瘡局部辨證中的許多證候均是著眼于臁瘡四畔的，如瘡周皮膚紫黑、瘡周紅腫、瘡周腫脹、瘡周灼熱疼痛、瘡周皮膚板硬等。所以，臁瘡的局部辨證應(yīng)該包括四畔(瘡周)辨證與瘡面辨證兩部分，但在臨床應(yīng)用中，常重視瘡面辨證而輕視四畔辨證，易致辨證不準(zhǔn)確。

有關(guān)臁瘡四畔辨證的內(nèi)容廣泛存在于中醫(yī)文獻(xiàn)中，但尚缺乏系統(tǒng)整理，尚沒有臁瘡四畔辨證分型的相關(guān)資料。因此筆者通過對臁瘡四畔辨證的文獻(xiàn)信息進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究，嘗試總結(jié)臁瘡的四畔辨證分型，將臁瘡根據(jù)四畔表現(xiàn)的不同辨證分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血內(nèi)阻證、氣血虧虛夾瘀證3型。而對照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11](以下稱為“行標(biāo)”)中臁瘡的辨證分型，兩者并不完全一致，本研究所得濕熱蘊(yùn)結(jié)證與行標(biāo)方案中濕熱下注證基本相同，氣血虧虛夾瘀證、瘀血內(nèi)阻證與行標(biāo)方案中氣虛血瘀證相似，而本研究中并未得到行標(biāo)方案中的脾虛濕盛證(脾虛濕盛證：病程日久，瘡面色暗，黃水浸淫，患肢浮腫，納食腹脹，便溏，面色萎黃。舌淡，苔白膩，脈沉無力)，考慮可能原因?yàn)槠⑻摑袷⒆C之臁瘡四畔表現(xiàn)不甚明顯，故未得到此種證型的臁瘡四畔證候。而本研究的結(jié)果與《中醫(yī)外科學(xué)》[12]中的臁瘡辨證分型(濕熱下注證、氣虛血瘀證)極為相近。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，臁瘡四畔所蘊(yùn)含的信息極其豐富，包括顏色、感覺、溫度、質(zhì)地、腫勢及其他方面，對臁瘡四畔進(jìn)行辨證可以深化對瘡周的認(rèn)識(shí)，豐富臁瘡的辨證內(nèi)容。通過本課題建立的臁瘡四畔辨證體系，對臨床實(shí)踐及發(fā)揮中醫(yī)外科診療特色，開拓外科疑難病診療思路有重要指導(dǎo)意義。但在臨床辨證中，不可拘泥于某一四畔證候與證型的關(guān)系，而要綜合分析，靈活辨證，將瘡周與瘡面看做一個(gè)整體，從整體上認(rèn)識(shí)臁瘡的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，提高臁瘡辨證的準(zhǔn)確性。

[1]劉明.“四畔理論”在靜脈性潰瘍的應(yīng)用研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2006.

[2]孫磊.瘡瘍四畔文獻(xiàn)信息的數(shù)據(jù)挖掘初步研究[D].濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[3]姚乃禮,朱建貴,高榮林.中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[4]陳紅風(fēng).中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:34-48，535-537.

[5]陳淑長.實(shí)用中醫(yī)周圍血管病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:310-317.

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(本文編輯：蒲曉田)

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃(2009-095)

250355 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[趙亞男(博士研究生)]；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科(劉明)

趙亞男(1989-)，女，2013級在讀博士研究生。研究方向：周圍血管疾病的診斷與治療。E-mail：morpheusunday@163.com

劉明(1964-)，博士，主任醫(yī)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血栓病分會(huì)常務(wù)委員。研究方向：周圍血管疾病的診斷與治療。E-mail：liuming404@163.com

R26

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.013

2013-10-31)