內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)中鞍膈形態(tài)與腫瘤殘余及并發(fā)癥的關(guān)系

李建民 周 凱 羅 坤 張 偉 張庭榮

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830000)

·臨床論著·

內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)中鞍膈形態(tài)與腫瘤殘余及并發(fā)癥的關(guān)系

李建民 周 凱 羅 坤 張 偉 張庭榮*

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830000)

目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)中鞍膈下降形態(tài)與腫瘤殘余、尿崩癥及術(shù)中腦脊液漏的關(guān)系。方法回顧分析2012年2月～2013年3月我科80例鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)的臨床資料。術(shù)中腫瘤切除后鞍膈下降形態(tài)分為4型：A型：鞍膈以垂體柄為中心對稱性降至鞍區(qū)；B型：鞍膈非對稱性降至鞍區(qū)，垂體柄偏向一側(cè)；C型：鞍膈對稱性下降，垂體柄移至鞍背；D型：鞍膈未或僅有輕微下降，垂體柄位置模糊不清。結(jié)果A、B、C、D四型鞍膈的腫瘤殘余率、尿崩癥發(fā)生率及腦脊液漏發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=11.069，P=0.011；χ2=11.483，P=0.009；χ2=8.890，P=0.031)。腫瘤殘余多見于B、D型鞍膈，腫瘤殘余發(fā)生率與A、C型鞍膈有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-2.409，P=0.016；Z=-2.062，P=0.039；Z=-2.477，P=0.013；Z=-2.245，P=0.025)，但B型與D型腫瘤殘余率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.791，P=0.429)。尿崩癥、術(shù)中腦脊液漏多見于A、C型鞍膈，發(fā)生率與B、D型鞍膈有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但A型與C型尿崩癥、腦脊液漏發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.195，P=0.846；Z=-0.362，P=0.717)。結(jié)論鞍膈下降形態(tài)可以作為腫瘤殘余、尿崩癥及術(shù)中腦脊液漏的一個(gè)解剖參考。

鞍膈； 鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)； 腫瘤殘余； 尿崩癥； 術(shù)中腦脊液漏

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟，鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)已成為治療垂體瘤的主要方法。國內(nèi)外文獻(xiàn)[1～3]報(bào)道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除手術(shù)技術(shù)及并發(fā)癥的影響因素，但從術(shù)中判斷腫瘤殘余、常見并發(fā)癥的發(fā)生較少有報(bào)道。本研究旨在分析鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中鞍膈下降形態(tài)與腫瘤殘余、尿崩及術(shù)中腦脊液漏的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月～2013年3月行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體大腺瘤(直徑>1 cm)切除術(shù)80例(排除術(shù)中因大出血導(dǎo)致腫瘤切除不全病例)，男48例，女32例。年齡17～84歲，(48.0±14.2)歲。病程2個(gè)月～10年，其中≤1年15例，1～3年20例，>3～5年10例，>5～10年35例。臨床癥狀：頭痛伴肢端肥大10例，頭痛伴閉經(jīng)、泌乳10例，頭痛伴陽痿、早泄30例，頭痛伴畏寒、乏力9例，單純頭痛21例。臨床體征：視力、視野功能障礙34例，其中雙顳側(cè)視野缺損25例，象限盲5例，視野盲點(diǎn)3例，全盲1例。術(shù)前均行鞍區(qū)CT三維重建及垂體MRI平掃加增強(qiáng)掃描，以明確蝶竇分隔、蝶竇氣化情況、腫瘤大小及生長方式。MRI示腫瘤直徑10～19 mm 20例，20～29 mm 60例。術(shù)前內(nèi)分泌檢查：泌乳素>200 ng/ml 15例(我院參考值：女性絕經(jīng)前3.34～26.72 ng/ml，女性絕經(jīng)后2.74～19.64 ng/ml)。生長激素>20 ng/ml 10例(我院參考值：生長激素0.010～3.607 ng/ml)。垂體功能低下39例：皮質(zhì)醇合并甲狀腺功能低下30例(皮質(zhì)醇<1 μg/dl，我院參考值：早上 6.7～22.6 ug/dl，下午<10 μg/dl；T3<0.8 ng/ml，游離T3<2 pg/ml，我院參考值：游離T32～4.4 pg/ml，T30.80～2.0 ng/ml)；單純甲狀腺功能低下9例(T3<0.8 ng/ml，游離T3<2 pg/ml)。余16例術(shù)前垂體功能基本正常。垂體功能低下者術(shù)前給予激素替代治療，術(shù)前基本恢復(fù)正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤主體以鞍內(nèi)為主；②蝶竇氣化良好。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤呈分葉狀生長，向鞍上或鞍旁生長；②MRI提示腫瘤侵入海綿竇；③術(shù)中因海綿竇或頸內(nèi)動(dòng)脈大出血導(dǎo)致手術(shù)終止；④鼻腔感染；⑤病理證實(shí)為非垂體瘤。

1.2 方法

使用具備錄像裝置的內(nèi)鏡系統(tǒng)(德國諾道夫公司)。氣管插管全麻后，取仰臥位，頭后仰10°。0.5%皮膚碘消毒皮膚，0.05%黏膜碘消毒鼻腔，1∶10 000腎上腺素棉片收縮鼻黏膜及術(shù)中壓迫止血。30°硬性內(nèi)鏡經(jīng)右側(cè)鼻孔(鼻中隔偏曲者，可取左側(cè))進(jìn)入，內(nèi)鏡下辨認(rèn)蝶竇開口，于鼻中隔后部距蝶竇前壁約1.5 cm處切開黏膜，形成倒“L”形切口，推開黏膜瓣。以梨狀骨為參照標(biāo)志，磨鉆磨開蝶竇前壁及蝶竇內(nèi)分隔，暴露鞍底，磨開鞍底，“+”形切開硬膜，腫瘤露頭后內(nèi)鏡直視下以環(huán)狀刮圈、吸引器及髓核鉗分塊切除腫瘤。切除腫瘤順序：先從后方開始，再向兩側(cè)及前方。盡可能多的切除腫瘤,腫瘤切除后鞍膈塌陷。對術(shù)中腫瘤部分切除后鞍膈下降不明顯者，采用短時(shí)間雙側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞試驗(yàn)或控制通氣，增加顱內(nèi)壓，盡可能使鞍上腫瘤降至鞍內(nèi)。對經(jīng)上述操作后腫瘤仍難以下降者，腫瘤部分切除后,遠(yuǎn)期二次手術(shù)。術(shù)畢明膠海綿填塞術(shù)區(qū)壓迫止血，人工免縫硬膜貼附，生物膠固定(后30例未使用)，外層覆明膠海綿保護(hù)，F(xiàn)8球囊導(dǎo)尿管壓迫支撐人工硬膜，術(shù)側(cè)鼻腔填一膨脹海綿。對術(shù)中出現(xiàn)鞍膈破損者，取右大腿闊筋膜及肌肉填塞，一期修補(bǔ)創(chuàng)口。

1.3 術(shù)中鞍膈下降形態(tài)分型

分為4型[4](圖1)：A型：鞍膈以垂體柄為中心對稱性降至鞍區(qū)；B型：鞍膈非對稱性降至鞍區(qū)，垂體柄偏向一側(cè)；C型：鞍膈對稱性下降，垂體柄移至鞍背；D型：鞍膈未或僅有輕微下降，垂體柄結(jié)構(gòu)模糊不清。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后48 h拔出鼻腔填塞物，記錄每小時(shí)尿量，術(shù)后次日抽血化驗(yàn)皮質(zhì)醇、甲功七項(xiàng)(游離T3、T3、甲狀腺素、游離甲狀腺素、促甲狀腺素、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺微粒體抗體)、生長激素、內(nèi)分泌6項(xiàng)(泌乳素、促卵泡生成素、睪酮、促黃體生成素、雌二醇、硫酸去氫表雄酮)、生長激素及促腎上腺皮質(zhì)激素，評估垂體功能，必要時(shí)給予激素替代治療。術(shù)后半年復(fù)查垂體MRI平掃加增強(qiáng)，明確腫瘤切除情況。對術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏者，除術(shù)中修補(bǔ)，術(shù)后均行腰大池引流1周。

1.5 觀察指標(biāo)

術(shù)中腫瘤全切標(biāo)準(zhǔn)：瘤腔周壁光整，未見腫瘤團(tuán)塊。腫瘤殘余判定：無功能型垂體腺瘤術(shù)后6個(gè)月復(fù)查垂體MRI增強(qiáng)，鞍區(qū)明顯強(qiáng)化占位，信號較垂體弱，提示腫瘤殘余；功能型垂體腺瘤術(shù)后6個(gè)月復(fù)查垂體增強(qiáng)MRI、內(nèi)分泌(皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、泌乳素、生長激素)，明確是否存在垂體功能低下，必要時(shí)給予激素替代。尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：尿量>200 ml/h，至少持續(xù)3 h。

2 結(jié)果

腫瘤全切52例，次全切24例，部分切除4例。術(shù)中腫瘤切除后鞍膈下降形態(tài)：A型40例，B型15例，C型20例，D型5例。分型與術(shù)后腫瘤殘余率、尿崩和術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率情況的單因素分析見表1。A型與C型、B型與D型腫瘤殘余、尿崩及術(shù)中腦脊液漏無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A型與B型、A型與D型、B型與C型比較，腫瘤殘余、尿崩及術(shù)中腦脊液漏有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后病理分型：無功能型55例，泌乳素型15例，生長激素型10例。15例功能型垂體瘤術(shù)后泌乳素由術(shù)前>200 ng/ml降低至30 ng/ml以下，術(shù)后繼續(xù)口服溴隱亭，其中5例泌乳素完全降至正常；10例生長激素型垂體瘤，5例激素恢復(fù)正常，4例較術(shù)前降低，1例無明顯降低，建議繼續(xù)隨訪。腫瘤殘余多見于B型與D型鞍膈，尿崩及術(shù)中腦脊液漏多見于A型與C型鞍膈。腫瘤殘余28例：4例D型腫瘤質(zhì)地較韌，術(shù)中鞍膈下降不明顯，半年后復(fù)查腫瘤降至鞍區(qū)，二次手術(shù)；9例B型術(shù)中因腫瘤與海綿竇側(cè)壁或鞍膈粘連緊密，術(shù)中腫瘤次全切；15例A、B、C型術(shù)后腫瘤殘余，均屬無功能性，隨訪6個(gè)月后殘余腫瘤體積無明顯變化，未干預(yù)。各型鞍膈術(shù)前、術(shù)后垂體MRI見圖2～5。46例術(shù)后出現(xiàn)尿崩癥，其中2例頑固性尿崩，給予彌凝持續(xù)激素替代治療，隨訪6個(gè)月后無明顯好轉(zhuǎn)，余4例術(shù)后均表現(xiàn)為一過性的尿崩，術(shù)后1周尿量基本恢復(fù)正常。術(shù)中腦脊液漏34例，均進(jìn)行了一期修補(bǔ)，術(shù)后行腰大池引流3～7 d，其中1例出院后半月再次出現(xiàn)腦脊液漏，二次入院后行腰大池引流12 d治愈，余病例隨訪6個(gè)月無腦脊液漏。

采用非參數(shù)檢驗(yàn)Kruskal-Wallis H(K)檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)

圖1 術(shù)中各型鞍膈，吸引器頭端所在位置大致位于梨狀骨所對應(yīng)的中線位置 A.A型；B.B型；C.C型；D.D型

圖2 A型鞍膈：腫瘤部分囊變，腫瘤切除后垂體柄居中 A.術(shù)前腫瘤冠狀位MRI增強(qiáng)，腫瘤不均勻強(qiáng)化;B.術(shù)后冠狀位MRI增強(qiáng)垂體柄位置;C.術(shù)前腫瘤矢狀位MRI增強(qiáng)，腫瘤不均勻強(qiáng)化;D.術(shù)后矢狀位MRI增強(qiáng)垂體柄位置

圖3 B型鞍膈：腫瘤切除后垂體柄偏向右側(cè) A.術(shù)前腫瘤冠狀位MRI增強(qiáng)，腫瘤囊變;B.術(shù)后冠狀位MRI增強(qiáng)垂體柄位置;C.術(shù)前腫瘤矢狀位MRI增強(qiáng)，腫瘤囊變;D.術(shù)后矢狀位MRI增強(qiáng)垂體柄位置

圖4 C型鞍膈：腫瘤切除后垂體柄偏向鞍背側(cè) A.術(shù)前腫瘤冠狀位MRI增強(qiáng)，腫瘤均勻強(qiáng)化;B.術(shù)后冠狀位MRI增強(qiáng)，垂體柄位置顯影不清;C.術(shù)前腫瘤矢狀位MRI增強(qiáng)，腫瘤均勻強(qiáng)化;D.術(shù)后矢狀位垂體MRI增強(qiáng)垂體柄位置

圖5 D型鞍膈：腫瘤切除后垂體柄位置模糊不清 A.術(shù)前腫瘤冠狀位MRI增強(qiáng)，腫瘤較均勻強(qiáng)化；B.術(shù)后冠狀位MRI增強(qiáng)垂體柄位置模糊不清；C.術(shù)前腫瘤矢狀位MRI增強(qiáng)，腫瘤較均勻強(qiáng)化；D.術(shù)后矢狀位MRI增強(qiáng)垂體柄位置模糊不清

3 討論

近幾年來，由于微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展,內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶入路切除垂體腺瘤應(yīng)用較廣。鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔正常的解剖間隙,直達(dá)蝶竇、術(shù)區(qū)。由于鼻內(nèi)鏡的光學(xué)照明特點(diǎn)和鏡頭的角度變化以及魚眼效應(yīng)，便于近距離、廣角度暴露病灶[5]。多角度內(nèi)鏡進(jìn)行直視下操作，便于掌握腫瘤的切除情況，理論上能夠?qū)⒛[瘤全切，同時(shí)減少對垂體和周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷。

在實(shí)際操作中，由于客觀、主觀條件限制，對一些質(zhì)地較韌、血供豐富、與鞍膈粘連緊密、纖維化明顯的腫瘤很難達(dá)到腫瘤全切，常見原因如下：①內(nèi)鏡下呈二維全景視野，隨著手術(shù)進(jìn)程、腫瘤切除程度變化，鞍膈呈不規(guī)則下降，對腫瘤形成包裹，造成視野遮擋，形成手術(shù)盲區(qū)；②腫瘤血供豐富，術(shù)中出血較多，而內(nèi)鏡止血存在劣勢，影響術(shù)者操作；③腫瘤與海綿竇側(cè)壁粘連緊密，不能因犧牲病人生命為代價(jià)全切腫瘤，影響腫瘤切除程度；④手術(shù)器械局限性，如我科目前使用30o硬性內(nèi)鏡，鞍內(nèi)鞍結(jié)節(jié)角部位存在盲區(qū)；⑤術(shù)者內(nèi)鏡手術(shù)的熟練程度。我們體會(huì)術(shù)中鞍膈形態(tài)改變與腫瘤殘余及術(shù)中、術(shù)后一些常見并發(fā)癥存在某種聯(lián)系。

3.1 鞍膈解剖

鞍膈是顱底硬膜的延伸，覆蓋垂體，中間有一開口允許垂體柄通過。雖然對鞍區(qū)解剖研究有很多，包括垂體、鞍區(qū)硬膜、骨質(zhì)及海綿竇，但對鞍膈的解剖研究較少[6]。鞍膈由兩層組成，包括硬膜層與骨膜層，向前覆蓋蝶骨平臺(tái)，向后覆蓋鞍背與斜坡[7]。硬膜層與海綿竇的上壁及外側(cè)壁、頸內(nèi)動(dòng)脈上環(huán)、視神經(jīng)鞘相連續(xù)[8]；骨膜層與海綿竇外側(cè)壁的內(nèi)層、頸內(nèi)動(dòng)脈下環(huán)及眶骨膜連續(xù)。鞍膈的前界為鞍結(jié)節(jié)，后界為鞍背，外側(cè)為海綿竇內(nèi)側(cè)壁，中心有一孔，允許垂體柄通過，在形狀及大小方面存在解剖變異[9，10]。

當(dāng)腫瘤被切除后,鞍膈往往會(huì)以不同的形態(tài)降至鞍區(qū)。理論上,腫瘤切除后鞍下降形態(tài)取決于腫瘤切除程度、垂體柄的移位及鞍膈本身的解剖變異。本研究將經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除手術(shù)中鞍膈下降形態(tài)分為四型，分析鞍膈下降形態(tài)與腫瘤殘余、尿崩、術(shù)中腦脊液漏的關(guān)系。

3.2 腫瘤殘余

在鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體大腺瘤手術(shù)中，因某些客觀條件的限制，即使最有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生也無法做到保證腫瘤全切。雖然內(nèi)鏡較顯微鏡在手術(shù)方面更直觀，但仍存在視野無法觀察到的死角。神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI的臨床應(yīng)用提高了術(shù)中腫瘤的全切率，然而在有條件行鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些資源仍無法普及應(yīng)用。因而外科醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中仍需要根據(jù)術(shù)中解剖參考標(biāo)志，如鞍膈下降形態(tài)，判斷腫瘤切除程度。在大多數(shù)垂體大腺瘤手術(shù)中，腫瘤切除后鞍膈呈不同程度的下降。本研究結(jié)果表明A型與C型鞍膈術(shù)后腫瘤殘余率較低，術(shù)中鞍膈非對稱性下降(B型)及鞍膈輕微下降或未下降(D型)腫瘤殘余率較高，這與Guinto Balanzar等[4]的研究一致。A型與C型鞍膈腫瘤殘余大多是由于鞍膈整體降至術(shù)區(qū)，下降幅度較大，阻擋視野，影響鞍背側(cè)及鞍結(jié)節(jié)角處腫瘤切除，而造成腫瘤殘余；術(shù)中腫瘤切除后鞍膈非對稱性下降(B型)多見于腫瘤向一側(cè)生長，殘余腫瘤超出了內(nèi)鏡視野范圍或由于下降鞍膈阻擋視野，少數(shù)可能由于生理垂體柄生理偏斜所致，亦有部分原因?yàn)槟[瘤與海綿竇側(cè)壁粘連緊密，為防止大出血，被迫中止手術(shù)。對術(shù)中鞍膈下降不明顯的D型，多由于腫瘤質(zhì)地較韌，很難達(dá)到全切，鞍內(nèi)減壓不充分,也有腫瘤本身體積相對小,質(zhì)地軟，對鞍膈無明顯推擠,而鞍膈可能較厚,腫瘤切除后鞍膈無明顯下降。然而在少數(shù)病例中，雖然術(shù)中鞍膈表現(xiàn)為B型或D型，但術(shù)后垂體MRI未發(fā)現(xiàn)腫瘤。這可能與鞍膈本身解剖變異有關(guān)，也可能與垂體柄生理性偏斜有關(guān)。Ahmadi等[11]研究了50例非垂體瘤的MRI，46%的垂體柄存在著輕微或明顯的偏斜，偏斜的原因部分(34%)是由于垂體相對于腦中線發(fā)生了側(cè)偏,部分(12%)是由于垂體柄未能沿垂體的中線位進(jìn)入鞍膈孔。

3.3 尿崩癥

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后尿崩癥的發(fā)生率較高。從影像方面分析尿崩癥的因素有許多爭論：尿崩癥多見于垂體大腺瘤[12]，而另一些作者[13]認(rèn)為尿崩多見于垂體微腺瘤，尤其是ACTH型垂體微腺瘤。在垂體微腺瘤中，或術(shù)前MRI沒有明確發(fā)現(xiàn)腫瘤，但存在內(nèi)分泌改變的功能性垂體瘤中，術(shù)中操作對正常垂體腺組織及垂體柄的干擾較大，因而術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高。相反在大腺瘤中，腫瘤一般向上、后推擠神經(jīng)垂體與垂體柄，神經(jīng)垂體、垂體柄受腫瘤假包膜的保護(hù)，術(shù)中損傷可能性較小[4]。除此之外，Kelly等[14]認(rèn)為在大腺瘤中可能存在新的抗利尿激素分泌途徑，因而術(shù)后發(fā)生尿崩癥的幾率較少。張亞卓等[15]認(rèn)為垂體巨腺瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較低，因?yàn)榇贵w巨腺瘤對垂體后葉破壞較大，垂體后葉功能已形成部分代償，因而術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較低。本研究中，57.5%(46/80)的病例出現(xiàn)尿崩癥，與Nemergut等[16]報(bào)道相差較大，部分原因與術(shù)者對內(nèi)鏡操作的熟練程度有關(guān)，也有部分原因系吸引器配合磨鉆經(jīng)常使用，吸引器頭端欠光滑，造成術(shù)中垂體柄、神經(jīng)垂體醫(yī)源性損傷。本研究術(shù)中鞍膈分型顯示尿崩癥最常見于A型與C型，這2種類型鞍膈幾乎完全占據(jù)瘤腔，術(shù)中影響術(shù)者操作，術(shù)者常需有意識的推擠鞍膈、垂體柄，暴露殘余腫瘤，以最大程度地切除腫瘤，造成垂體柄損傷，因而術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高，也因?yàn)槟[瘤切除后鞍膈下降幅度過大，對垂體柄形成牽拉性損傷。

3.4 術(shù)中腦脊液漏

腦脊液漏是鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)常見并發(fā)癥之一，多為術(shù)中鞍膈破損所致。一般術(shù)中修補(bǔ)后術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生率較低，但術(shù)后一般均行腰大池引流輔助治療，增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。尹紹炎等[17]認(rèn)為部分性空蝶鞍、鞍膈孔過大和鞍膈下方殘存垂體太少是發(fā)生腦脊液漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)，手術(shù)操作本身對鞍上池蛛網(wǎng)膜的直接損傷是發(fā)生腦脊液漏的直接原因。Berker等[18]認(rèn)為在術(shù)中或腫瘤切除后，術(shù)者為明確腫瘤是否全切，有意識的探查鞍膈隱窩，形成腦脊液漏。術(shù)中腦脊液漏易出現(xiàn)的部位：①鞍前壁與鞍結(jié)節(jié)反摺處，當(dāng)咬除過多鞍前壁骨質(zhì)，或鞍前壁硬膜切口過高時(shí)易損傷反折處的蛛網(wǎng)膜，引起腦脊液漏。②鞍膈孔或鞍膈其他部位的蛛網(wǎng)膜，手術(shù)分離切除該處腫瘤時(shí)，易撕破其上的蛛網(wǎng)膜引起腦脊液漏。本組腦脊液漏34例(42.5%)，多見于A型與C型，這與Guinto Balanzar等[4]報(bào)道術(shù)中鞍膈下降與腦脊液漏無相關(guān)性相悖。分析可能原因，主觀原因：術(shù)者內(nèi)鏡技術(shù)的熟練程度有待繼續(xù)改進(jìn)；客觀原因：由于術(shù)中鞍膈下降較快，阻擋術(shù)者術(shù)野，術(shù)者常需要將鞍膈向上或向鞍背推擠，造成鞍結(jié)節(jié)角位置鞍膈破損，鞍上蛛網(wǎng)膜撕裂，形成腦脊液漏。有些患者鞍膈表現(xiàn)的很脆弱，即使術(shù)者動(dòng)作很輕微，也很容易形成破損；有些患者鞍膈則比較結(jié)實(shí)，即使術(shù)者動(dòng)作比較粗暴也不容易破損，這可能與鞍膈的厚度有關(guān)。龍孝斌等[19]報(bào)道39例經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)切除順序?yàn)椋合惹谐暗紫路侥[瘤，再依次切除鞍內(nèi)兩側(cè)腫瘤，最后切除鞍內(nèi)上方腫瘤，如此可有效避免鞍隔及蛛網(wǎng)膜過早塌陷，可采用小棉片將其推入鞍內(nèi)上方，避免誤切和過度牽拉垂體柄。對B型與D型出現(xiàn)的腦脊液鼻漏，多由于術(shù)中腫瘤質(zhì)地較韌，侵犯鞍膈，術(shù)者反復(fù)搔刮，造成鞍膈破損所致。美國外科協(xié)會(huì)(USNS)的報(bào)道隨著醫(yī)院級別的降低及手術(shù)醫(yī)生操作數(shù)量的減少，患者出現(xiàn)的比率可達(dá)到4.2%，也有報(bào)道腦脊液鼻漏的比率高達(dá)10%[20]。相信隨著術(shù)者內(nèi)鏡技術(shù)的日趨熟練，腦脊液漏的發(fā)生率會(huì)明顯下降，本組腦脊液漏主要出現(xiàn)在前50例中。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中鞍膈形態(tài)以A型、C型腫瘤殘余可能性較小，發(fā)生腦脊液漏、尿崩癥可能性大；相反B型、D型腫瘤殘余可能性較大，發(fā)生腦脊液漏、尿崩癥可能性小。

本研究不足之處：術(shù)中鞍膈的下降理論上應(yīng)有影像學(xué)標(biāo)志，由于我院目前尚欠缺術(shù)中MRI，無法追蹤鞍膈動(dòng)態(tài)下降形態(tài)變化，僅通過肉眼觀察確有主觀性；腫瘤切除程度及術(shù)后并發(fā)癥受多種因素影響，本研究僅就鞍膈下降形態(tài)進(jìn)行了單因素分析。

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(修回日期：2014-01-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

[編者按] 本文探討內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)中鞍膈形態(tài)與腫瘤殘余及并發(fā)癥的關(guān)系，正如作者在討論最后所指出，只是單因素分析，其結(jié)果僅供讀者臨床參考。實(shí)際上，術(shù)中鞍膈是否下降與腫瘤切除順序、層次和方向，以及腫瘤切除程度有密切關(guān)系，單靠術(shù)中內(nèi)鏡的觀察有人為主觀因素，對其形態(tài)判斷應(yīng)有客觀的影像學(xué)的標(biāo)志、標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤切除程度以及是否有殘留與腫瘤大小、質(zhì)地、有無囊變粘連等多種因素有關(guān)，單一依據(jù)鞍膈下降的形態(tài)學(xué)變化判斷腫瘤殘留情況不可靠，也不準(zhǔn)確。尿崩癥、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生與諸多因素有關(guān)：如腫瘤大小，腫瘤本身對垂體后葉及垂體柄的影響，術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)創(chuàng)傷等。鞍膈的下降難以反映上述因素。

RelationshipbetweenDiaphragmaSellaeMorphologyandResidualTumorandComplicationsduringNasalEndoscopicTranssphenoidalResectionofPituitaryAdenoma

LiJianmin，ZhouKai,LuoKun,etal.

DepatmentofNeurosurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China

ObjectiveTo explore the relationship of descent shape of diaphragm sellae with residual tumor，diabetes insipidus (DI) and intraoperative cerebrospinal fluid (CSF) leakage during nasal endoscopic transsphenoidal resection of pituitary macroadenoma.MethodsA total of 80 cases of pituitary macroadenoma confirmed by pathology from February 2012 to March 2013 were retrospectively analyzed. All the patients

nasal endoscopic resection of pituitary adenoma. We classified descent shape of diaphragm sellae as four types as follows. Type A: diaphragm sellae symmetrically descended to sella region with pituitary stalk as center; type B: diaphragm sellae asymmetrically descended to sella region, leading to the displacement of pituitary stalk; type C: diaphragm sellae symmetrically descended to sella region, and pituitary stalk moved to dorsum sellae; type D: diaphragm sellae didn’t descend or descended slightly with indistinct location of pituitary stalk.ResultsThere were statistical differences in tumor residual rate, DI and intraoperative CSF leakage among the four types of diaphragm sellae(χ2=11.069,P=0.011;χ2=11.483,P=0.009;χ2=8.890,P=0.031). There was more residual tumor in type B and D than that of type A and C (Z=-2.409,P=0.016;Z=-2.062,P=0.039;Z=-2.447,P=0.013;Z=-2.245,P=0.025). No statistical difference was found between type B and D in residual tumor (Z=-0.791,P=0.429). More DI and intraoperative CSF leakage were found in type A and C than that of type B and D (P<0.05). There were no statistical differences between type A and C in DI and intraoperative CSF leakage (Z=-0.195,P=0.846;Z=-0.362,P=0.717).ConclusionDescent shape of diaphragma sellae may serve as a reference for residual tumor, DI and intraoperative CSF leakage.

Diaphragma sellae； Endonasal transsphenoidal resection of pituitary adenoma； Residual tumor； Diabetes insipidus； Intraoperative cerebrospinal fluid leakage

R739.41

：A

：1009-6604(2014)04-0353-06

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.021

2013-08-04)

*通訊作者，E-mail:zhangtingrong999@sohu.com