腹腔鏡下治療食管裂孔疝55例報告

梁明強 朱 勇 鄭 煒 郭朝暉 康明強 陳 椿

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，福州 350001)

·臨床論著·

腹腔鏡下治療食管裂孔疝55例報告

梁明強 朱 勇 鄭 煒 郭朝暉 康明強 陳 椿*

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，福州 350001)

目的探討腹腔鏡下治療食管裂孔疝的可行性和有效性。方法2008年3 月～2013年3月腹腔鏡手術(shù)治療55 例食管裂孔疝，腹腔鏡下完成食管裂孔疝的還納及修補之后，進一步行胃底折疊術(shù)。結(jié)果55例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，在食管裂孔修補基礎(chǔ)上輔以不同的胃底折疊術(shù)，其中Nissen胃底折疊術(shù)17例，Toupet胃底折疊術(shù)19例，Dor胃底折疊術(shù)19例。3種術(shù)式的手術(shù)時間：Nissen術(shù)式(69.6±13.0)min，Toupet術(shù)式(68.0±8.2)min，Dor術(shù)式(63.8±10.1)min；3種術(shù)式的術(shù)中出血量：Nissen術(shù)式(20.0±5.8)ml，Toupet術(shù)式(20.6±9.5)ml，Dor術(shù)式(21.7±5.0)ml，無一例輸血；3種術(shù)式的術(shù)后拔管時間：Nissen術(shù)式(3.1±1.1)d，Toupet術(shù)式(2.7±0.7)d，Dor術(shù)式(2.3±1.1)d；3種術(shù)式的術(shù)后住院時間：Nissen術(shù)式(9.1±4.9)d，Toupet術(shù)式(8.4±2.6)d，Dor術(shù)式(7.6±1.5)d。術(shù)后患者的臨床癥狀均得到有效緩解，無圍術(shù)期死亡，3例(5.4%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例胃排空障礙，1例吞咽困難，治療后均緩解。55例中位隨訪時間45個月(6～60個月)，口服鋇餐造影或胃鏡等檢查無食管裂孔疝復(fù)發(fā)，無食管狹窄和食管憩室發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡下治療食管裂孔疝安全有效，可根據(jù)病人的情況選擇不同的胃底折疊術(shù)。

食管裂孔疝； 腹腔鏡； 胃底折疊術(shù)

食管裂孔疝屬食管良性疾病，往往和胃食管反流相伴而生，因此，在食管裂孔修補的基礎(chǔ)上常需要進行不同方式的胃底折疊，以達到防止食管裂孔疝復(fù)發(fā)和加強抗胃食管反流的效果[1～4]。外科治療胃食管反流病的方法很多，包括Nissen胃底折疊術(shù)、Toupet胃底折疊術(shù)、Dor胃底折疊術(shù)等。隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術(shù)被視為治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。本研究回顧分析我科2008 年3 月～2013年3月腹腔鏡手術(shù)治療55 例食管裂孔疝的臨床資料，探討腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝的可行性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組55例，男31 例，女24例。 中位年齡57歲(11～77歲)。主訴胸骨后疼痛7例，反酸9例，燒心11例，吞咽困難20例，嘔血3例，腹痛5例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后無效。入院后均接受體格檢查、心肺功能以排除手術(shù)禁忌，術(shù)前胃鏡、上消化道造影以及胸腹部CT明確診斷。根據(jù)食管裂孔疝的影像學(xué)表現(xiàn)進行Skinner分型[7]：Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型27例。12例(特別是I型食管裂孔疝患者)行食管測壓，食管下括約肌靜息壓力降低(<1.3 kPa)、食管蠕動波壓力降低(<7.0 kPa)、食管蠕動傳導(dǎo)減慢(<3.0 cm/s)，證實合并胃食管反流。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療無效，合并胃食管返流的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史，心肺功能無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法

術(shù)前留置胃腸減壓管，清潔洗腸。氣管插管全身麻醉，頭高腳低位。于臍下0.5 cm處置10 mm trocar為腹腔鏡探查孔，建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡常規(guī)探查腹腔，排除合并其他腹腔內(nèi)病變后，于左鎖骨中線肋弓下3 cm置入 10 mm trocar為主操作孔，劍突下5 cm置入5 mm trocar為副操作孔。暴露食管裂孔，將疝內(nèi)容物還納，直到胃、胃食管結(jié)合部及遠端食管被拖回腹腔，判定食管裂孔的大小、疝內(nèi)容物及疝入縱隔的途徑。均先行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者癥狀和臨床檢查行不同的胃底折疊術(shù)抗反流(Nissen胃底折疊術(shù)、Toupet胃底折疊術(shù)及Dor胃底折疊術(shù))。Nissen胃底折疊術(shù)的基本步驟是將胃底經(jīng)食管后方牽拉至食管前方，與左側(cè)剩余胃底前壁間斷縫合2～3 針，呈現(xiàn)胃底對食管的360°全包繞；Toupet胃底折疊術(shù)的基本步驟是將食管左側(cè)胃底通過食管后方，牽拉至食管右前方，并與食管右前側(cè)壁縫合3～4針，即胃底對食管側(cè)后方的270°包繞，胃底外緣與兩側(cè)膈肌腳縫合固定1～2針，防止包繞環(huán)上下移動；Dor胃底折疊術(shù)的基本步驟是將胃底從食管前方包繞縫至右側(cè)膈肌腳，固定2～3針，即胃底對食管前方180°包繞食管下段，左側(cè)與左膈肌腳固定1～2針。檢查腹腔內(nèi)無活動性出血，于裂孔旁留置引流管1根，清點紗布器械無誤，停止人工氣腹，逐層縫合切口。術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后引流量<10 ml/d后拔除。進普通飲食無異常后出院。

1.3 隨訪

所有患者出院后1個月內(nèi)門診隨訪1次。之后每半年至1年通過門診、信函或電話進行隨訪，隨訪內(nèi)容主要為術(shù)前癥狀是否消失，口服鋇餐造影或超聲胃鏡等檢查以排除食管裂孔疝復(fù)發(fā)、食管狹窄和食管憩室發(fā)生。

2 結(jié)果

55例腹腔鏡下手術(shù)均獲得成功，無一例使用生物補片，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中見食管裂孔疝3～6 cm大小。在食管裂孔修補基礎(chǔ)上聯(lián)合不同方式的胃底折疊術(shù)，其中Nissen胃底折疊17例，Toupet胃底折疊19例，Dor胃底折疊19例。無一例輸血，3種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間和術(shù)后住院時間見表1。術(shù)后患者的主觀癥狀消失，消化道造影排除裂孔疝存在，無圍術(shù)期死亡。3例(5.5%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥：2例排空障礙(Nissen、Toupet術(shù)式各1例)，通過促胃動力藥口服后明顯改善；1例吞咽困難(Nissen術(shù)式)，通過調(diào)整咀嚼、吞咽方式及內(nèi)鏡下球囊擴張后緩解。

表1 腹腔鏡下3種不同胃底折疊術(shù)式的術(shù)中、術(shù)后情況

55例隨訪6～60個月，中位隨訪時間45個月(其中≤1年8例，>1～2年8例，>2～3年12例，>3～4年11例，>4～5年9例，>5年7例)，不適癥狀消失，口服鋇餐造影或胃鏡等檢查未見食管裂孔疝氣復(fù)發(fā)，無食管狹窄和食管憩室發(fā)生。

3 討論

食管裂孔疝是膈疝的最常見類型，是腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過膈肌食管裂孔進入胸腔所致的疾病。Skinner[7]依據(jù)解剖缺陷和臨床表現(xiàn)，將食管裂孔疝分為4型：Ⅰ型食管裂孔滑動疝，Ⅱ型食管旁疝，Ⅲ型混合型，Ⅳ型多器官型。食管裂孔疝修補術(shù)治療Ⅰ型合并反流性食管炎和診斷明確的Ⅱ、Ⅲ型食管裂孔疝，已成為臨床共識。傳統(tǒng)方法是行開胸或開腹手術(shù)治療，但創(chuàng)傷大、難度高、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術(shù)日臻成熟，腹腔鏡治療食管裂孔疝具有手術(shù)創(chuàng)傷小、病人痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，現(xiàn)已成為治療食管裂孔疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

由于食管裂孔解剖位置深，暴露、還納疝內(nèi)容物比較困難，我們的經(jīng)驗是：①使用三葉拉鉤擋開肝左外側(cè)葉對食管裂孔的遮蓋，擴大肝下操作空間，充分暴露食管裂孔位置；②配合體位的改變，采用頭高腳低位，使腸管垂向盆腔，充分顯露手術(shù)視野；③術(shù)中調(diào)整胃管位置，盡量吸凈胃內(nèi)容物，減少胃組織對術(shù)野的遮擋，有利于疝的還納，且避免對胃組織誤傷；④有時大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸也是疝內(nèi)容物的一部分，所以術(shù)前應(yīng)清潔洗腸，盡量使橫結(jié)腸空虛，減小疝內(nèi)容物體積，擴大操作空間。本組Ⅰ型食管裂孔疝合并反流性食管炎9例，Ⅱ型食管裂孔疝19例，Ⅲ型食管裂孔疝27例，均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。因此，只要掌握腹腔鏡的操作技能，腹腔鏡下食管裂孔疝修補術(shù)是可行的。

隨著食管裂孔逐漸擴大，食管韌帶松弛，食管下段括約肌功能減弱，容易發(fā)生胃液反流，導(dǎo)致胃食管反流病，伴隨一系列癥狀的發(fā)生，如胸骨后疼痛、反酸、燒心、吞咽困難、反流性食管狹窄、疝囊嵌頓等，甚至影響心、肺等重要臟器功能。Mehta等[8]報道單純縫合關(guān)閉食管裂孔術(shù)后復(fù)發(fā)率高達12%～42%，尤其多見于老年人和病史較長的患者。因此，建立有效的抗反流屏障是防止食管裂孔疝復(fù)發(fā)及術(shù)后胃食管反流的關(guān)鍵，這常常需要進行不同的胃底折疊術(shù)[4，5]。外科治療胃食管反流病的方法諸多，包括Nissen胃底折疊術(shù)、Toupet胃底折疊術(shù)、Dor胃底折疊術(shù)等。

Nissen胃底折疊術(shù)是抗反流常用的手術(shù)方式，該術(shù)式抗反流效果良好，曾被視為是胃底折疊術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于該術(shù)式胃底呈360°包繞食管下端，一方面胃底組織牽拉損傷大，引發(fā)胃壁水腫及胃蠕動障礙，另一方面胃底組織卡壓迷走神經(jīng)的分支，可造成術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、胃排空障礙、噯氣、反酸、腹脹等消化道不良反應(yīng)。本組1例行Nissen胃底折疊術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)排空障礙，考慮與上述原因有關(guān)，通過口服促胃動力藥后明顯改善。1例Nissen胃底折疊術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴張及飲食習(xí)慣調(diào)整后緩解，長期隨訪無復(fù)發(fā)。

鑒于Nissen胃底折疊術(shù)的不足，各種改良的抗反流術(shù)式應(yīng)運而生[9]。Toupet胃底折疊術(shù)即胃底對食管側(cè)后方的270°包繞，胃底外緣與兩側(cè)膈肌腳縫合固定1～2針，防止包繞環(huán)上下移動。Toupet胃底折疊術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著低于Nissen胃底折疊術(shù)[10]，也有部分研究指出兩者之間差異并不顯著[11，12]。我們的經(jīng)驗與后者結(jié)論相似，本組1例行Toupet胃底折疊術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，也通過口服促胃動力藥后明顯改善。

與Nissen和Toupet胃底折疊術(shù)相比，Dor胃底折疊術(shù)是從食管前方180°包繞食管下段，形成單向的抗反流活瓣，是一種較為寬松的折疊方法，保留患者在生理狀態(tài)下的吞咽和噯氣功能。Cai等[13]10年的隨訪研究表明，Dor胃底折疊在手術(shù)的安全性、滿意度與Nissen胃底折疊基本相同，但是長期的抗反流效果會降低。與Cai的結(jié)論相似，本組19例行Dor胃底折疊術(shù)，均無并發(fā)癥發(fā)生，中期隨訪結(jié)果均比較滿意。

當(dāng)然，腹腔鏡食管裂孔疝修補手術(shù)也有一定的不足，由于腹腔鏡手術(shù)需要持續(xù)氣腹操作，膈肌抬高，術(shù)中可能損傷縱隔胸膜，導(dǎo)致氣體從食管裂孔進入胸腔，引起氣胸，術(shù)后需進一步放置閉式引流管。我們的經(jīng)驗是：①術(shù)前檢查和評估應(yīng)更為嚴(yán)格，尤其對于心、肺功能有障礙患者應(yīng)更加慎重；②術(shù)中氣腹壓力不宜過高(<15 mm Hg)，可以減輕呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，利于術(shù)中麻醉管理；③肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪多，術(shù)野暴露不佳，手術(shù)更應(yīng)該耐心、仔細(xì)，以避免對周圍重要臟器的誤傷。另外，腹腔鏡下食管裂孔疝修補聯(lián)合不同胃底折疊術(shù)(Nissen胃底折疊術(shù)、Toupet胃底折疊術(shù)、Dor胃底折疊術(shù))的臨床比較研究目前國內(nèi)外報道甚少，亟待進一步研究論證。

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(修回日期：2014-05-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ClinicalExperienceofLaparoscopicRepairofEsophagealHiatalHernia

LiangMingqiang,ZhuYong,ZhengWei,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FujianMedicalUniversityUnionHospital,Fuzhou350001,China

ChenChun,E-mail:chenchun0209@163.com

ObjectiveTo explore the feasibility and effectiveness of laparoscopic repair of esophageal hiatal hernia.MethodsWe retrospectively analyzed clinical data of 55 patients with esophageal hiatal hernia who underwent laparoscopic surgery in our hospital between March 2008 and March 2013. After laparoscopic repair of esophageal hiatal hernia, different types of fundoplication were carried out including Nisse fundoplication in 17 cases, Toupet fundoplication in 19 cases, Dor fundoplication in 19 cases.ResultsAll the operations were successfully completed under laparoscope. Different fundoplication included 17 cases of Nissen fundoplication, 19 cases of Toupet fundoplication, and 19 cases of Dor fundoplication. The operative time was (69.6±13.0) min for Nissen operation, (68.0±8.2) min for Toupet operation, and (63.8±10.1) min for Dor, respectively. The intraoperative blood loss was (20.0±5.8) ml for Nissen operation, (20.6±9.5) ml for Toupet, and (21.7±5.0) ml for Dor, respectively. No blood transfusion was needed. The postoperative extubation time was (3.1±1.1) d for Nissen operation, (2.7±0.7) d for Toupet, and (2.3±1.1) d for Dor, respectively. The postoperative hospital stay was (9.1±4.9) d for Nissen operation, (8.4±2.6) d for Toupet, and (7.6±1.5) d for Dor, respectively. Clinical symptoms had been alleviated effectively after operation, without deaths. However, 3 patients (5.5%) had developed postoperative complications, including 2 cases of delayed gastric emptying and 1 case of dysphagia, which were relieved after treatment. The median follow-up time was 45 months (range, 6-60 months). Oral barium meal and endoscopic examinations showed no recurrence of hiatal hernia, esophageal stenosis, or esophageal diverticula.ConclusionLaparoscopic repair of esophageal hiatal hernia is safe and effective, and different fundoplications can be chosen according to conditions of patients.

Esophageal hiatal hernia; Laparoscope; Fundoplication

R655.4

：A

：1009-6604(2014)07-0612-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.011

2014-01-21)

*通訊作者，E-mail：chenchun0209@163.com