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      腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用現(xiàn)狀*

      2014-08-07 12:37:28景化忠綜述劉宏斌審校
      中國微創(chuàng)外科雜志 2014年7期
      關(guān)鍵詞:根治性進(jìn)展開腹

      景化忠 綜述 劉宏斌 審校

      (蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,蘭州 730030)

      ·文獻(xiàn)綜述·

      腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用現(xiàn)狀*

      景化忠 綜述 劉宏斌**審校

      (蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,蘭州 730030)

      胃癌的發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位,每年約有100萬新增患者,約有64.7萬人因胃癌死亡,居癌癥死因第2位[1]。我國胃癌死亡人數(shù)占全球胃癌死亡人數(shù)1/4,居我國消化道惡性腫瘤第1位[2]。近年來,胃癌發(fā)病率呈上升趨勢,且約90%的患者確診時(shí)已為進(jìn)展期。進(jìn)展期胃癌是指胃癌組織浸潤達(dá)肌層或漿膜層,同時(shí)伴有淋巴、血行和(或)腹膜轉(zhuǎn)移或直接浸潤擴(kuò)散。1994年,日本Kitano等[3]報(bào)道首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)治療早期胃癌。近年來,腹腔鏡輔助胃切除術(shù)在全球范圍內(nèi)得到很大的發(fā)展,尤其是日本。有關(guān)腹腔鏡輔助胃切除術(shù)治療胃癌的微創(chuàng)性、根治性、安全性、優(yōu)越性在臨床試驗(yàn)和回顧性研究中已經(jīng)得到了證實(shí)[4]。本文就腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的現(xiàn)狀綜述如下。

      1 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍及對預(yù)后的影響

      2010年日本胃癌協(xié)會發(fā)布的第3版日本胃癌治療指南[5]中提出,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌的手術(shù)方案分為以下兩種:①標(biāo)準(zhǔn)的胃切除術(shù),指至少切除2/3胃+D2淋巴結(jié)清掃術(shù);②非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)指以根治性切除為前提,根據(jù)腫瘤具體情況選擇合適的胃切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù),依據(jù)腫瘤切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍的大小,將后者分為改良切除術(shù)和擴(kuò)大切除術(shù)[6]。2011年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的第2版胃癌治療指南[7]提出,進(jìn)展期胃癌的手術(shù)原則應(yīng)在根治性切除前提下,依據(jù)腫瘤特點(diǎn)選擇適宜的胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù),D2淋巴結(jié)清掃范圍包括No. 1、3、4sb、4d、5、6、 7、8a、9、11p、12a;需全胃切除者,近端切緣與腫瘤距離的要求是浸潤性生長者<5 cm,膨脹性生長者<3 cm,D2淋巴結(jié)清掃范圍包括No. 1~7、8a、9、10、11p、11d、12a。對于高度進(jìn)展的進(jìn)展期胃癌,為了謀求根治性,治愈切除的擴(kuò)大手術(shù)在第3版“指南”中定位于非標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)(含有聯(lián)合臟器切除和D2以上淋巴結(jié)清掃)。由此可見,胃癌根治手術(shù)的重點(diǎn)是淋巴結(jié)清掃,根治性胃切除術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前眾多學(xué)者公認(rèn)的治療進(jìn)展期胃癌且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案,最大限度清掃淋巴結(jié)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。腹腔鏡技術(shù)自20世紀(jì)90年代以來逐漸應(yīng)用于腹腔惡性腫瘤的治療中,尤其是在結(jié)直腸惡性腫瘤的手術(shù)中得到迅速發(fā)展。隨著時(shí)間的推移及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡早期胃癌手術(shù)技術(shù)較成熟,近期療效優(yōu)于開腹手術(shù),遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[8],但因胃解剖層次多、胃周血管豐富、胃吻合復(fù)雜、胃淋巴轉(zhuǎn)移途徑多及學(xué)習(xí)曲線較長等多方面因素影響,腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)發(fā)展緩慢。王自強(qiáng)等[9]報(bào)道腹腔鏡胃癌手術(shù)中的進(jìn)展期胃癌病例占70%。Lee等[10]前瞻性隨機(jī)對照研究顯示,腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)與開腹組差異無顯著性。王道榮等[11]行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù),證實(shí)腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃范圍。Kitano等[12]報(bào)道1991~2001年日本采用腹腔鏡手術(shù)治療胃癌,早期無淋巴轉(zhuǎn)移的胃癌行腹腔鏡腫瘤局部切除術(shù),早期有或可疑淋巴轉(zhuǎn)移的胃癌采用腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除、胃十二指腸吻合術(shù);進(jìn)展期胃癌行D2根治手術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)治療技術(shù)是消化道腫瘤發(fā)展的方向,隨著微創(chuàng)治療理念的更新、發(fā)展,越來越多的醫(yī)生研究并開展胃癌的微創(chuàng)治療,進(jìn)行進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡治療,需要術(shù)者熟悉胃周解剖結(jié)構(gòu)、清掃足夠的淋巴結(jié)數(shù),從而達(dá)到和開腹手術(shù)一樣的根治目的。

      2 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的可行性

      Kitano等[13]將胃癌行腹腔鏡根治術(shù)的適應(yīng)證限于腫瘤浸潤深度T2以內(nèi),隨著腔鏡設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步,進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡D2根治術(shù)的治療越來越多。王自強(qiáng)等進(jìn)行回顧性分析,進(jìn)展期胃癌腫瘤浸潤深度>T2的患者行腹腔鏡手術(shù)能取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜14],且多家醫(yī)院對進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了研究[15,16]。據(jù)我國《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)》[17],胃癌D2根治術(shù)手術(shù)的適應(yīng)證為ⅠB期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者。

      3 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的消化道重建

      腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)可分為根治性近端胃大部切除術(shù)、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)[18]:①根治性遠(yuǎn)端胃大部切除適應(yīng)于胃遠(yuǎn)端癌、胃次全切除后,切緣距腫瘤近端>5 cm,行畢Ⅰ式吻合、畢Ⅱ式吻合與Roux-en-Y胃-空腸吻合;②根治性近端胃切除適用于胃底賁門或胃體腫瘤<3 cm的癌灶,行食管-殘胃吻合、間置空腸食管吻合;③根治性全胃切除適用于彌漫浸潤型胃癌、胃近端癌、胃體癌,行Roux-Y食管-空腸吻合、間置空腸食管吻合、P襻代胃等重建方式。Kim等[19]研究表明,對于早期近端胃癌行根治性全胃切除或根治性近端胃切除術(shù)后5年生存率無顯著差別。日本胃癌診治規(guī)范提出,可切除的近端胃癌原則上行全胃切除術(shù),T1期胃癌行近端胃切除,并保留1/2的胃[20],由此可見,腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根據(jù)腫瘤生長部位不同采取相應(yīng)的消化道重建方式與開腹手術(shù)方式相似,并且近端胃癌行根治性全胃切除已逐步達(dá)成共識。

      4 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的注意事項(xiàng)和對術(shù)者的要求

      腹腔鏡胃癌根治術(shù)遵循的原則與開腹手術(shù)相同[21]:①強(qiáng)調(diào)腫瘤與周圍組織的整塊切除;②腫瘤操作的“無瘤原則”;③保留足夠的切緣(局限型胃癌胃切除切緣距腫瘤周邊>3 cm,浸潤型胃癌切緣距腫瘤周邊>5 cm);④淋巴結(jié)徹底清掃(清掃胃周第2站淋巴結(jié))。腹腔鏡的放大作用,使術(shù)者能夠清晰、準(zhǔn)確地辨識血管、神經(jīng)及淋巴結(jié)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)要求高,對術(shù)者的技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)要求較高[22],外科醫(yī)師經(jīng)過30~50例腹腔鏡手術(shù)的曲線學(xué)習(xí),可以做到和開腹手術(shù)一樣的清掃范圍。

      5 腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的療效

      腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的療效主要體現(xiàn)在腫瘤的D2根治有效性和應(yīng)用腹腔鏡所達(dá)到的效果最大化。Huscher等[23]進(jìn)行腹腔鏡與開腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的前瞻性隨機(jī)對照研究,其中腹腔鏡手術(shù)17例,開腹手術(shù)20例,5年總生存率分別為58.9%、55.7%,無病生存率57.3%、54.8%,二者腫瘤復(fù)發(fā)率無差異。Ishikawa等[24]回顧性分析18個(gè)外科中心1993~2002年1491例腹腔鏡治療早期胃癌的臨床資料,手術(shù)并發(fā)癥為12%,病死率0,復(fù)發(fā)率為0.4%,5年生存率為99.2%,結(jié)論是腹腔鏡手術(shù)對早期胃癌是可行的。王自強(qiáng)等[14]比較進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)和同期開腹手術(shù),認(rèn)為腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)安全可行,且腫瘤清除程度與開腹手術(shù)相似,并具有術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。許燕常等[25]報(bào)道胃癌淋巴結(jié)清掃數(shù)在腹腔鏡組(29.8±6.5)和開腹組(30.5±7.0)差異無顯著性(P>0.05)。Shuang等[26]的一項(xiàng)中位36個(gè)月的腹腔鏡與開腹對照研究顯示,總生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。魏壽江等[27]比較腹腔鏡組55例與開腹組57例進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌,隨訪2年,生存率及術(shù)后復(fù)發(fā)方面差異無顯著性(P>0.05)。Zhao等[4]研究659例進(jìn)展期胃癌,其中346例行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù),313例行開放根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù),術(shù)后隨訪6~72個(gè)月,腹腔鏡組術(shù)后1、3、5年生存率分別為87.2%、57.2%、50.3%,5年無病生存率為47%,開放組術(shù)后1、3、5年生存率為87.1%、54.1%、49.2%,5年無病生存率為46.8%。有關(guān)長期隨訪目前報(bào)道較少。

      6 展望

      腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的術(shù)者需有操作中等難度腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(The European Student Moon Orbiter,ESMO)(第7版)[28]推薦在經(jīng)驗(yàn)豐富的大型??漆t(yī)院采用D2淋巴清掃術(shù)作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),也已逐步達(dá)成共識。腹腔鏡胃癌手術(shù)操作規(guī)范的建立及專業(yè)的腹腔鏡胃癌手術(shù)培訓(xùn)勢在必行,Gurusamy等[29]分析腹腔鏡虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練的有效性,認(rèn)為虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練是標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡外科訓(xùn)練的重要組成部分。腹腔鏡根治性胃切除術(shù)的安全性、有效性已得到證實(shí),有望成為進(jìn)展期胃癌治療的發(fā)展方向。

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      (修回日期:2014-04-19)

      (責(zé)任編輯:王惠群)

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      R735.2

      :A

      :1009-6604(2014)07-0662-03

      10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.026

      2014-03-17)

      **通訊作者(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科,蘭州 730050),E-mail liuhongbin999@163.com

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