一體式帶膜支架修復(fù)腹主動脈假性動脈瘤繼發(fā)下腔靜脈瘺1例報告*

谷涌泉 戈小虎 郭建明 管 圣 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

·新技術(shù)·新方法·

一體式帶膜支架修復(fù)腹主動脈假性動脈瘤繼發(fā)下腔靜脈瘺1例報告*

谷涌泉 戈小虎①郭建明 管 圣①汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

腹主動脈下腔靜脈瘺是一種危險性較大的疾病，患者經(jīng)常會出現(xiàn)心功能衰竭死亡。2013年4月我們采用一體式帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，42歲，維吾爾族，以“腹痛3個月，加重3 d”為主訴入院。入院查體：右側(cè)頸靜脈怒張，中腹部可觸及搏動性包塊，界限清楚，腫塊右側(cè)可觸及震顫；肝、脾、膽囊、雙腎均未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)均無叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，4～5次/min，無振水聲。入院B超提示：腹主動脈腎動脈下假性動脈瘤形成并附壁血栓形成。CTA提示：腹主動脈瘤(圖1，2)。

患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為“腹主動脈假性瘤(腹主動脈-下腔靜脈瘺)”。2013年4月10日在全麻下行腹主動脈假性瘤和腹主動脈-下腔靜脈瘺腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。首先，從左肱動脈穿刺，置入F5動脈鞘管，放置豬尾造影導(dǎo)管。隨后取右腹股溝縱行切口，游離出右股動脈，直視下穿刺右股動脈，置入F6動脈鞘管備用。術(shù)中造影示腹主動脈假性動脈瘤位于腎動脈和髂動脈分叉處之間，直徑約5 cm，腹主動脈壓迫左側(cè)髂靜脈，左側(cè)髂靜脈擴(kuò)張(圖3)。根據(jù)術(shù)中造影和術(shù)前CTA的尺寸，選擇28-28-150 mm主動脈覆膜一體支架(北京裕恒佳醫(yī)療器械有限公司)。由于腹主動脈與下腔靜脈之間的瘺口較大，導(dǎo)絲非常容易被送到下腔靜脈內(nèi)，經(jīng)過多次反復(fù)的操作，在途徑圖的幫助下，最終將導(dǎo)絲送入主動脈的近段，交換置入超硬導(dǎo)絲至主動脈備用。從左側(cè)股動脈穿刺置入F6動脈鞘管，采用翻山技術(shù)，將單彎和導(dǎo)絲腔內(nèi)途徑遞送至右股動脈，并將右側(cè)股動脈的動脈鞘退出。沿上述備用的超硬導(dǎo)絲切開右股動脈，并從切口中將從左側(cè)股動脈預(yù)先遞送的單彎導(dǎo)管和導(dǎo)絲拉出，退出導(dǎo)絲備用。沿右股動脈超硬導(dǎo)絲將帶膜支架送入，同時將帶膜支架上的左側(cè)分支的導(dǎo)絲沿上述單彎導(dǎo)管送到左股動脈外，主體支架送到合適位置(圖4)，稍微用力將左股動脈導(dǎo)絲拉出，左側(cè)分支即釋放開，稍用力將主體上的標(biāo)記線分別拉出，主體支架也同時釋放，造影顯示動脈瘤消失，下腔靜脈未顯影，腹主動脈和下腔靜脈瘺也消失(圖5)。手術(shù)時間2 h。術(shù)后第3天患者恢復(fù)順利出院。術(shù)后3個月隨訪無并發(fā)癥。

2 討論

腹主動靜脈瘺是一種罕見的臨床病癥。Antoniou等[1]綜合1990～2009年發(fā)表的文獻(xiàn)，僅23例。1831年由Syme首先描述，主要是指腹主動脈或髂動脈與下腔靜脈，髂靜脈或腎靜脈之間的異常形成的瘺。80%動靜脈瘺是由于主髂動脈瘤腐蝕動靜脈壁后動脈血液直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，其他少部分的原因是醫(yī)源性或者創(chuàng)傷性造成。本例同時患有腹主動脈假性動脈瘤，考慮也可能是腹主動脈假性動脈瘤腐蝕下腔靜脈，導(dǎo)致動脈血流進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)。這樣的大動脈和大靜脈之間異常交通，非常容易引起心臟的前負(fù)荷加重，進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致患者的心力衰竭。本例術(shù)前就有輕度的心功能不全表現(xiàn)。

外科干預(yù)的目的是強(qiáng)制性恢復(fù)正常的動靜脈血流的方向和速度，恢復(fù)血液動力學(xué)的正常的情況。Cooley[2]1955年首先采用開腹修復(fù)動靜脈瘺取得成功，目前已成為傳統(tǒng)的治療方法，然而這種方法創(chuàng)傷太大，手術(shù)出血多和有肺栓塞發(fā)生的可能，死亡率較高。對于瘺口過于大的患者，Siepe等[3]嘗試采用雜交技術(shù)，即用覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)下腔靜脈，然后再開腹行破裂腹主動脈瘤切除+人工血管置換。近些年來，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)成為首選[4～6]，腔內(nèi)修復(fù)的技術(shù)成功率高達(dá)96%[1]。

圖1，2 CTA示腹主動脈瘤侵蝕下腔靜脈 圖3 造影示腹主動脈瘤及壓迫導(dǎo)致左髂靜脈擴(kuò)張 圖4 主體支架到達(dá)指定位置 圖5 支架釋放后術(shù)中造影示動脈瘤、腹主動脈和下腔靜脈瘺均消失

根據(jù)本例經(jīng)驗我們體會腔內(nèi)修復(fù)的難點如下。①術(shù)前覆膜支架的選擇：重點在于要正確評估腹主動脈和雙髂動脈的直徑，正確測量腹主動脈瘤的瘤頸長度。我們選擇的支架直徑較正常腹主動脈直徑大10%，髂動脈直徑大20%～30%，主要因為動靜脈瘺口大，大量血液到下腔靜脈內(nèi)，遠(yuǎn)端的髂動脈直徑廢用性變細(xì)。②術(shù)中導(dǎo)絲如何通過動脈瘤腔到達(dá)前端：本例術(shù)中導(dǎo)絲非常容易通過瘤腔到達(dá)下腔靜脈，說明瘤腔瘺口比較大。我們采取股動脈入路，術(shù)中在路徑圖的幫助下，將導(dǎo)絲比較順利被送到腹主動脈近段和胸主動脈內(nèi)，從而為成功完成本例手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

1 Antoniou GA, Koutsias S, Karathanos C, et al. Endovascular stent-graft repair of abdominal arteriovenous fistula: A Systematic Review, J Endovasc Ther,2009,16:514-523.

2 Cooley DA. Discussion of paper by Javid and Coil: resection of ruptured aneurysms of abdominal aorta. Ann Surg,1955,142:623.

3 Siepe M, Koeppe S, Euringer W, et al. Aorto-caval fistula from acute rupture of an abdominal aortic aneurysm treated with a hybrid approach. J Vasc Surg,2009,49:1574-1576.

4 Fukuda I, Minakawa M, Fukui K, et al. Management of an Aorto-caval fistula from a ruptured aortic false aneurysm using a covered stent graft: Case report-Aortic and aneurismal. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6:682-684.

5 Umscheid T, Stelter WJ. Endovascular treatment of an aortic aneurysm ruptureed into the inferior vena cava (Case report). J Endovasc Ther,2007,7:31-35.

6 Clevert DA, Stickel M, Flach P, et al. Contrast-enhanced ultrasound in Detection and follow-up of n infrarenal abdominal aortic aneurysm with aorto-caval fistula and endovascular treatment. Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30:480-484.

(修回日期：2013-11-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金資助項目(編號：2009-2001)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃資助項目(2009-3-59)；“北京市科學(xué)技術(shù)委員會”資助課題，編號：Z131107002213041① (新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，烏魯木齊 830001)

R654.3

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：1009-6604(2014)03-0262-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.021

2013-08-19)