Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)的療效觀察

張迎宏 朱 麗 周玉英 謝立峰 馬芙蓉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

·臨床論著·

Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)的療效觀察

張迎宏 朱 麗*周玉英 謝立峰 馬芙蓉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

目的探討Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析2009年12月～2012年6月因額竇良性病變行Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)49例(68側(cè))的臨床資料，以鼻部主觀癥狀評分及內(nèi)窺鏡復(fù)查為觀察指標(biāo)，參考慢性鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)療效評定標(biāo)準評價療效。結(jié)果全組隨訪12～37個月，平均17.5月，總有效率80.9%(55/68)，其中DrafⅠ型有效率80.0%(36/45)，DrafⅡa/b型81.0%(17/21)，DrafⅢ型100%(2/2)。術(shù)中及術(shù)后無嚴重及永久并發(fā)癥。結(jié)論Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)對于額竇內(nèi)的炎癥及良性病變不失為一種好的選擇，避免了不必要的鼻外徑路手術(shù)，同時有較為確定的療效。在術(shù)式的選擇上要兼顧額竇的解剖、病變的性質(zhì)、范圍等。

額竇； 鼻內(nèi)引流； 內(nèi)鏡手術(shù)； 療效觀察

由于額竇引流通道狹小,解剖變異大，手術(shù)操作困難，額竇手術(shù)被認為是目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)中難度最大和最富挑戰(zhàn)性的手術(shù)[1]。Draf于1991年根據(jù)病變累及范圍及嚴重程度提出Draf Ⅰ～Ⅲ型的鼻內(nèi)進路內(nèi)鏡下額竇引流術(shù)[2]，目前在鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)中廣為應(yīng)用。現(xiàn)將我科2009年12月～2012年6月因額竇病變行Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)的病例報道如下，以總結(jié)Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)對于額竇良性病變的手術(shù)療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組49例(68側(cè))，男38例，女11例。年齡18～77歲，平均49.6歲。鼻堵42例(85.7%)，膿涕33例(67.3%)，頭痛24例(49.0%)，嗅覺減退22例(44.9%)。常規(guī)使用西門子公司16排螺旋CT，骨窗窗寬1500 HU，窗位150 HU，分別進行鼻竇冠狀位、水平位CT掃描及矢狀位重建，層厚2 mm，層間距5 mm。術(shù)前診斷慢性額竇炎42例，額竇黏液囊腫2例，內(nèi)翻乳頭狀瘤2例，額竇骨瘤2例，復(fù)發(fā)性額竇炎1例。13例合并變應(yīng)性鼻炎，4例合并阿司匹林不耐受綜合征。

影像顯示具有額竇病變、病理證實為炎癥或良性病變并行Draf I～Ⅲ型的鼻內(nèi)進路內(nèi)鏡下額竇引流術(shù)者入組本研究。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 電視錄像裝置為日本Olympus公司產(chǎn)品。鼻內(nèi)鏡(0°、45°)及手術(shù)器械為Storz公司生產(chǎn)。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉，經(jīng)口氣管插管，仰臥位。含有1%丁卡因和0.1%腎上腺素棉片表面麻醉鼻腔黏膜2次，并用0.5%利多卡因行鉤突前緣黏膜下浸潤麻醉。在45°鼻內(nèi)鏡下行DrafⅠ～Ⅲ型額竇鼻內(nèi)引流術(shù)。

Ⅰ型引流術(shù)：適用于急性鼻竇炎，保守治療失敗，出現(xiàn)眶或顱內(nèi)并發(fā)癥；首次手術(shù)的慢性鼻竇炎。是針對額隱窩的手術(shù)，不涉及額竇口的黏膜。先行前篩切除，切除鼻丘氣房，充分暴露外側(cè)眶紙板、內(nèi)側(cè)中鼻甲的附著部以及附著篩前動脈的前顱底。

Ⅱa型手術(shù)：適用于急性鼻竇炎的嚴重并發(fā)癥，額竇內(nèi)側(cè)的黏液囊腫，良性腫瘤手術(shù)。是對額竇口局部擴大的手術(shù)，不涉及至中鼻甲的根部，在完成篩竇切除后通過切除眶紙板與中鼻甲之間的額竇底來擴大額竇口。

Ⅱb型手術(shù)：適用于Ⅱa型引流手術(shù)治療失敗或Ⅱa型引流造口直徑<0.4 cm。是通過切除眶紙板與嗅裂腹側(cè)邊界前的鼻中隔之間的額竇底來進一步擴大額竇口，在Ⅱa型手術(shù)基礎(chǔ)上向內(nèi)側(cè)將中鼻甲的根部去除，使額竇開口內(nèi)側(cè)緣擴大達鼻中隔。

Ⅲ型引流術(shù)：適用于修正性手術(shù)，嚴重的鼻息肉病、纖毛不動綜合征、良性腫瘤。是通過將雙側(cè)的額竇底及額竇內(nèi)的間隔切除，并擴大切除與額竇底鄰近處一部分較高部位的鼻中隔，從而建立一個額竇中線共同引流通路。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)鼻腔填塞1天，應(yīng)用抗生素1周，口服黏液促排劑，使用鼻噴激素。定期于鼻內(nèi)鏡下復(fù)查清理術(shù)腔，去除術(shù)腔血痂、纖維素滲出、竇口分泌物及小囊泡，直至術(shù)腔上皮化，術(shù)后隨訪不少于12個月。

1.2.4 療效評價 參考慢性鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)療效評定標(biāo)準[3]：痊愈，患者無主觀不適感，內(nèi)鏡檢查額竇引流口>0.4 cm，額竇腔黏膜正常；有效，患者無明顯主觀不適，內(nèi)鏡檢查額竇引流口>0.2 cm，額竇腔及竇口黏膜稍充血水腫；無效，患者術(shù)前癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查額竇引流口針孔狀縮窄或膜閉，額竇口黏膜水腫及息肉樣變。主觀癥狀使用視覺模擬評分(VAS)量化：0分，無癥狀；1～3分，輕度癥狀；4～7分，中度癥狀；8～10分，重度癥狀。0分為無主觀不適感；1～7分為無明顯主觀不適；8～10分為癥狀無改善。

2 結(jié)果

術(shù)中證實竇內(nèi)黏稠或膿性分泌物33側(cè)，竇口黏膜腫脹29側(cè)，伴息肉24側(cè)、額竇黏液囊腫2側(cè)、內(nèi)翻乳頭狀瘤2側(cè)、額竇骨瘤2側(cè)。49例中行DrafⅠ型額竇鼻內(nèi)引流術(shù)34例(45側(cè))，均為慢性額竇炎；行DrafⅡa/b型額竇鼻內(nèi)引流術(shù)13例(21側(cè))，為慢性額竇炎8例、額竇黏液囊腫2例、內(nèi)翻乳頭狀瘤2例、額竇骨瘤1例；行DrafⅢ型額竇鼻內(nèi)引流術(shù)2例，分別為額竇巨大骨瘤和復(fù)發(fā)性額竇炎。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中眶紙樣板損傷2例，術(shù)后眶周血腫，1周后吸收，無腦脊液鼻漏、篩前動脈損傷及視神經(jīng)損傷。術(shù)后病理均與術(shù)前診斷相符。全組隨訪12～37個月，平均17.5月，末次隨訪總有效率80.9%(55/68)，詳見表1。

表1 不同術(shù)式末次隨訪的療效

3 討論

額竇引流通道的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異多，使額竇手術(shù)的難度大為增加。Bassiouni等[1]認為額竇手術(shù)成功的關(guān)鍵在于辨認和建立額竇的引流通道。在大多數(shù)情況下，額竇的引流通道在矢狀位上被認為是一個沙漏狀的結(jié)構(gòu)，其腰部為額竇自然口，竇口上方為額漏斗，是由額竇向內(nèi)、下、后走行逐漸變窄所形成的通道，竇口下方漸寬形成額隱窩[4]。Eweiss等[5]指出額隱窩是慢性額竇炎癥及慢性額竇阻塞的根源所在。Beale等[6]也指出，經(jīng)鼻額竇開放手術(shù)的關(guān)鍵是額隱窩中額竇引流位置的判斷。額隱窩區(qū)域的應(yīng)用解剖變異復(fù)雜，是DrafⅠ型手術(shù)的解剖基礎(chǔ)，也是手術(shù)的關(guān)鍵部位。額隱窩是一個被動的三維空間，它的大小及走行與其毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖變異以及周邊氣房的發(fā)育程度關(guān)系密切。Lee等[7]在健康人的鼻竇三維CT中發(fā)現(xiàn)并命名額隱窩周圍的篩竇氣房包括鼻丘氣房、額氣房、眶上氣房、額泡氣房、篩泡上隱窩、額竇間隔氣房及終末隱窩。術(shù)中我們只有把所有的相關(guān)氣房切除，才能做到真正的額隱窩開放，即DrafⅠ型額竇鼻內(nèi)引流術(shù)。

額竇口是額竇引流通道上最狹窄的部位。Thanaviratananich等[8]在鼻竇CT矢狀位上測量額鼻嵴到額竇后壁與前顱底交界處的最短垂直距離，作為額竇口的前后徑，在相應(yīng)的軸位或冠狀位CT上測定額竇口的橫徑，額竇口前后徑平均值為5.5 mm，橫徑平均值為6.5 mm。在侵及額竇口炎癥或腫瘤的情況下，額竇口會更加狹窄，單純依靠狹窄的額竇口也無法使額竇得到充分的通暢引流。DrafⅡa型手術(shù)是對額竇口局部擴大的手術(shù)，在不涉及中鼻甲根部的情況下，徹底切除鉤突的上附著緣及眶紙板與中鼻甲之間的額竇底來擴大額竇口。Ⅱb型手術(shù)是通過切除眶紙板與鼻中隔之間的額竇底來進一步擴大額竇口，在Ⅱa型手術(shù)基礎(chǔ)上向內(nèi)側(cè)將中鼻甲的根部去除，使額竇開口內(nèi)側(cè)緣擴大達鼻中隔。

Ⅲ型引流是通過將雙側(cè)額竇底及額竇內(nèi)的間隔切除，并擴大切除與額竇底鄰近處一部分較高部位的鼻中隔，從而建立一個額竇中線共同引流通道的手術(shù)。這使額竇的引流通道更加擴大，并且使鼻內(nèi)進路額竇外側(cè)病變手術(shù)成為可能。

結(jié)合薄層鼻竇CT冠狀位平掃及三維重建檢查，術(shù)者在術(shù)前對額竇病變范圍、額竇及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)進行定位，可對手術(shù)中切除或引流額竇病變所需要切除的解剖結(jié)構(gòu)進行設(shè)計，即確定采用哪種Draf手術(shù)，并依據(jù)篩前動脈、眶紙板和前顱底的位置對手術(shù)風(fēng)險進行評估。

DrafⅠ～Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)為治療額竇疾病提供了選擇，手術(shù)醫(yī)生可根據(jù)額竇的病變情況選擇與其相適應(yīng)的Ⅰ～Ⅲ型鼻內(nèi)額竇引流術(shù)。根據(jù)額竇病變的位置、性質(zhì)及患者的伴發(fā)疾病來選擇正確的Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)式，是術(shù)后療效的保證。本組手術(shù)無效的7例(13側(cè))患者中5例合并變應(yīng)性鼻炎，2例合并阿司匹林不耐受綜合癥。這說明對于此類患者手術(shù)治療只是治療的一部分，更為長期、系統(tǒng)的全身治療更為重要，同時在手術(shù)的選擇上可以選擇更為高一級的Draf手術(shù)。

Weber和Draf等[9]在在一項回顧性研究中評價了1979～1992年進行的鼻內(nèi)額竇引流術(shù)，471例Ⅰ型引流，125例Ⅱ型引流，52例Ⅲ型引流。對其中42例Ⅰ型引流、43例Ⅱ型引流、47例Ⅲ型引流進行檢查，隨訪時間在1～12年，平均5年。通過患者對手術(shù)效果的主觀判斷及客觀的鼻內(nèi)鏡檢查來判斷鼻內(nèi)額竇引流手術(shù)的成功率，結(jié)果分別為Ⅰ型引流85.7%，Ⅱ型引流83.8%，Ⅲ型引流91.5%。這一結(jié)果與本文的術(shù)后療效相似。本組Ⅲ型手術(shù)例數(shù)過少，但仍可以看出對于病變的修正性手術(shù)和良性腫瘤實施DrafⅢ型手術(shù)，療效是比較肯定的。本組除了額竇的炎型病變，我們還采用Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)Ⅱ或Ⅲ型來治療鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤、骨瘤和黏液囊腫，同樣取得了不錯的療效。這與Gotlib等[10]關(guān)于鼻內(nèi)鏡下Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)可充分暴露額竇腔，并充分去凈全部腫瘤組織，不失為處理額竇內(nèi)翻乳頭狀瘤的一種方法觀點一致。

Draf額竇鼻內(nèi)引流術(shù)對于額竇內(nèi)的炎癥及良性病變不失為一種好的選擇，避免了不必要的鼻外徑路手術(shù)，同時有較為確定的療效。在術(shù)式的選擇上要兼顧病變性質(zhì)、范圍、預(yù)后危險因素等。

1 Bassiouni A,Wormald PJ.Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence.Laryngoscope,2013,123(1):36-41.

2 Draf W.Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery:the fulda concept.Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg,1991,2(4):234-240．

3 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(1997年,?？?.中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33:1341.

4 王 琳,朱 麗.額竇引流通道的相關(guān)臨床解剖.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):1049-1051.

5 Eweiss AZ,Khalil HS.The prevalence of frontal cells and their relation to frontal sinusitis: a radiological study of the frontal recess area.ISRN Otolaryngol,2013,2013:687582..

6 Beale TJ,Madani G,Morley SJ.Imaging of the paranasal sinuses and nasal cavity: normal anatomy and clinically relevant anatomical variants.Semin Ultrasound CT MR,2009,30(1):2-16.

7 Lee WT,Kuhn FA,Citardi MJ.3D computed tomographic analysis of frontal recess anatomy in patients without frontal sinusitis.Otolaryngol Head Neck Surg,2004,131(3):164-173.

8 Thanaviratananich S,Vatanasapt P,Chaisiwamongkol K.Frontal sinus drainage in Thai adult skulls.J Med Assoc Thai,2012,95(Supp 11):S130-S134.

9 Weber R,Hosemann W,Draf W,et al.Endonasal frontal sinus surgery with long-terms tenting of the nasofrontal duct.Laryngorhinootologie,1997,76(12):728-734.

10 Gotlib T,Krzeski A,Held-Ziókowska M,et al.Endoscopic transnasal management of inverted papilloma involving frontal sinuses.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2012,7(4):299-303.

(修回日期：2014-01-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

SurgicalOutcomesofDrafFrontalSinusDrainageSurgery

ZhangYinghong,ZhuLi,ZhouYuying,etal.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of the endoscopic Draf frontal sinus drainage surgery in the treatment of frontal sinus disease.MethodsThe clinical data of 49 patients (68 sides) with frontal sinus disease undergoing Draf frontal sinus drainage surgery from December 2009 to June 2012 were retrospectively analyzed. Postoperative outcome was assessed based on subjective symptomatology and objective endoscopic examination. Evaluation of the effect was based on the chronic sinusitis endoscopic surgery evaluation criteria.ResultsAll the cases were followed up for 12-37 months (average, 17.5 months) and the total effective rate was 80.9% (55/68), including 80.0% (36/45) effective rate for Draf Ⅰ type, 81.0% (17/21) effective rate for Draf Ⅱtype, and 100% (2/2) effective rate for Draf Ⅲ type. No severe or permanent intraoperative and postoperative complications occurred.ConclusionsDraf frontal sinus drainage surgery is effective for the treatment of frontal sinus disease. External approach operation is avoided in this procedure. Frontal sinus anatomy, pathology and the scope of the lesion need to be considered in the choice of operative pattern.

Frontal sinus; Draf drainage; Endoscopic surgery; Efficacy evaluation

R765.4

：A

：1009-6604(2014)03-0246-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.016

2013-12-05)

*通訊作者，E-mail:prlizhu@hotmail.com