淺談國(guó)立醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題與對(duì)策

梁文甫

摘 要：成本核算是醫(yī)院成本管理的基礎(chǔ)性工作。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，面對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，醫(yī)院能否恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用科學(xué)管理理論和方法來(lái)提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，已成為醫(yī)院能否在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取得成敗的關(guān)鍵，這同時(shí)也是醫(yī)院目前工作的重要任務(wù)和研究課題。

關(guān)鍵詞：國(guó)立醫(yī)院；醫(yī)院成本；成本核算；研究對(duì)策

中圖分類號(hào)：F234.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）01-0166-02

醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日趨激烈，國(guó)家醫(yī)療體制改革的不斷深化，國(guó)家醫(yī)療政策的不斷調(diào)整，要求國(guó)立醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變粗放型的經(jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)方式，降低醫(yī)療耗費(fèi)，提高營(yíng)運(yùn)效益，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)，因而推進(jìn)精細(xì)化的醫(yī)療成本核算和管理方式改革迫在眉睫。

醫(yī)院成本是指醫(yī)院活動(dòng)過(guò)程中的活勞動(dòng)和物化勞動(dòng)的消耗總和。醫(yī)療成本的核算，主要是利用價(jià)值的形式，通過(guò)會(huì)計(jì)資料、統(tǒng)計(jì)資料和醫(yī)療活動(dòng)中活勞動(dòng)消耗和物化勞動(dòng)消耗進(jìn)行全面的統(tǒng)計(jì)、計(jì)算、收集、分配和控制的過(guò)程。通過(guò)成本核算，促進(jìn)合理分配醫(yī)療活動(dòng)中的人力、物力和財(cái)力，提高綜合效益，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)能力。

一、醫(yī)院開展成本核算的重要性

（一）提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的需要

醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下要提高競(jìng)爭(zhēng)能力和自我發(fā)展能力，就要根據(jù)衛(wèi)生改革的要求把“事業(yè)”當(dāng)成“產(chǎn)業(yè)”辦，同時(shí)兼顧社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。診治病人多，醫(yī)療質(zhì)量高，病人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用少，則社會(huì)效益好；醫(yī)務(wù)勞動(dòng)耗費(fèi)少，成本越低，則經(jīng)濟(jì)效益越好。

（二）是衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的依據(jù)

由于醫(yī)療服務(wù)具有社會(huì)公益性質(zhì)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目完全由政府定價(jià)。成本是制定價(jià)格的最低界限，只有正確核算成本，真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)，才能為衛(wèi)生行政部門合理定價(jià)提供依據(jù)，才能使醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的耗費(fèi)得到合理補(bǔ)償，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（三）增強(qiáng)職工成本意識(shí)，養(yǎng)成勤儉節(jié)約的良好習(xí)慣

通過(guò)開展成本核算，能夠使全院職工認(rèn)識(shí)到成本核算不僅是財(cái)務(wù)部門、財(cái)務(wù)人員的事情，而且是醫(yī)院所有部門、所有員工共同的事情，成本核算需要多部門的配合，成本分析也需要各部門的共同參與。通過(guò)成本核算，可以使職工了解醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的情況和成本支出情況，這樣就能樹立全院職工的成本意識(shí)和成本觀念，自覺節(jié)約資源，杜絕浪費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益最大化，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。

（四）實(shí)行成本核算是建立健全激勵(lì)機(jī)制的基礎(chǔ)

成本核算是醫(yī)院績(jī)效考核與分配制度建立的前提和基礎(chǔ)。激勵(lì)制度是促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益的有效管理措施，績(jī)效工資核算是實(shí)行按勞分配的一種補(bǔ)充方式，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供超額勞動(dòng)的報(bào)酬，是激勵(lì)制度的重要內(nèi)容。

（五）適應(yīng)國(guó)家醫(yī)療體制改革的需要

國(guó)家醫(yī)療體制改革的目的是為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。成本核算是醫(yī)院改革的突破口，這項(xiàng)改革措施與醫(yī)院其他改革措施是有機(jī)結(jié)合、相輔相成的。通過(guò)成本核算可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在管理上、制度上出現(xiàn)的漏洞甚至是宏觀政策上的缺陷，從而彌補(bǔ)漏洞，改正不足，形成良性循環(huán)。

二、目前醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題

隨著醫(yī)療領(lǐng)域改革向縱深的不斷發(fā)展，深層次的矛盾也日漸顯現(xiàn)。醫(yī)院的成本核算存在的問(wèn)題分析如下。

（一）對(duì)成本管理認(rèn)識(shí)不足

大多數(shù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者受傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)觀念的影響對(duì)醫(yī)院實(shí)行成本核算認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為醫(yī)院在安全醫(yī)療的基礎(chǔ)上多收病人便可增加收入，成本核算可有可無(wú)。即便有了成本核算也會(huì)出現(xiàn)重醫(yī)療業(yè)務(wù)科室成本核算管理、輕職能管理部門成本核算的管理模式。同時(shí)，重直接成本核算管理，輕間接成本核算管理；重財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)成本核算管理，輕責(zé)任成本核算管理等等。

（二）缺乏科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)成本核算方法

在中國(guó)醫(yī)院成本核算方法體系中，管理費(fèi)用的分?jǐn)倖?wèn)題、成本核算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)間的匹配問(wèn)題、內(nèi)部定價(jià)規(guī)則的制定問(wèn)題、間接費(fèi)用分配的問(wèn)題等都與經(jīng)典理論不相符，從而導(dǎo)致了核算方法與真正意義上的成本核算相差很遠(yuǎn)，成本核算結(jié)果說(shuō)服力并不強(qiáng)。

（三）缺乏統(tǒng)一規(guī)范成本核算形式、評(píng)價(jià)指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)

目前中國(guó)完整的成熟的醫(yī)院成本會(huì)計(jì)理論尚未確立，在成本核算的內(nèi)容、項(xiàng)目、范圍、格式上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，在成本核算的結(jié)果上缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院只能各行其是，各施其法。

（四）成本核算工作的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不盡合理

當(dāng)前很多國(guó)立醫(yī)院?jiǎn)为?dú)設(shè)立經(jīng)濟(jì)管理辦公室作為成本核算和管理的專業(yè)組織機(jī)構(gòu)，把成本核算和管理工作從財(cái)務(wù)部門分離出來(lái)，以實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化成本核算和管理目標(biāo)。其實(shí)不然，成本核算和管理工作獨(dú)立于財(cái)務(wù)部門后，財(cái)務(wù)部門即無(wú)形中充當(dāng)了一個(gè)出納的角色，而經(jīng)濟(jì)管理辦公室又沒(méi)有付款把關(guān)權(quán)，致使成本控制職能缺位。

（五）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理水平不高

從目前狀況來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)各自為政，缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，缺乏反饋式控制，會(huì)計(jì)核算信息系統(tǒng)獨(dú)立于其他系統(tǒng)，不能很好地與成本核算系統(tǒng)銜接，信息資源存在很大的浪費(fèi)，醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)沒(méi)有充分利用有效資源達(dá)到資源共享的目的，甚至出現(xiàn)手工核算電腦數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，而手工操作往往又會(huì)導(dǎo)致成本核算工作效率降低，準(zhǔn)確性差，制約了成本核算工作的順利開展。

三、完善醫(yī)院成本核算的對(duì)策

針對(duì)上述存在問(wèn)題，科學(xué)合理地制定一系列行之有效的成本核算考核辦法，并使之成為醫(yī)院發(fā)展的引擎，筆者結(jié)合長(zhǎng)期的財(cái)會(huì)實(shí)踐，得出以下思考。

（一）進(jìn)行醫(yī)院成本分析

醫(yī)院要對(duì)成本核算結(jié)果進(jìn)行分析，要把握成本變動(dòng)規(guī)律，尤其對(duì)于實(shí)際發(fā)生的成本費(fèi)用要結(jié)合目標(biāo)成本去對(duì)照與進(jìn)行分析，查明成本差異的原因，尋找成本控制的途徑和潛力，才能提出有效管理和控制成本的合理化建議，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。endprint

（二）完善成本分析體系

首先根據(jù)成本的范圍和目標(biāo)，建立與之匹配的組織機(jī)構(gòu)，明確各類組織機(jī)構(gòu)之間的管理級(jí)次和相應(yīng)的管理責(zé)任，使每一個(gè)管理機(jī)構(gòu)直至每個(gè)員工都有明確的、可操作的成本控制范圍，盡可能數(shù)字化，越具體越明確越好。在成本核算實(shí)施前，醫(yī)院職能機(jī)構(gòu)應(yīng)明確制定出考核標(biāo)準(zhǔn)，成本管理部門應(yīng)將考核目標(biāo)下達(dá)到具體部門，部門主任再將考核目標(biāo)細(xì)分到各核算單元，各核算單元將考核的任務(wù)和措施分解到具體崗位和目標(biāo)人，要遵守自上而下層層落實(shí)、由下而上級(jí)級(jí)負(fù)責(zé)的原則，使整個(gè)醫(yī)院形成一個(gè)完整的核算網(wǎng)絡(luò)。

（三）從績(jī)效考評(píng)上，考核工作質(zhì)量的優(yōu)劣

應(yīng)該采取特定的指標(biāo)體系，對(duì)照統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的程序，通過(guò)定量、定性對(duì)比評(píng)估。它必須具備完整的指標(biāo)體系，包括指標(biāo)的明確定義、測(cè)量方法，指標(biāo)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系和指標(biāo)的權(quán)重等，如內(nèi)科評(píng)價(jià)體系、外科評(píng)價(jià)體系和醫(yī)技科室的評(píng)價(jià)體系等。評(píng)價(jià)體系應(yīng)有不同的側(cè)重點(diǎn)，如醫(yī)院方面主要面臨的是發(fā)展和市場(chǎng)進(jìn)一步穩(wěn)定等問(wèn)題，則可側(cè)重科室的社會(huì)效率指標(biāo)?？?jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果是科室工作質(zhì)量好壞的量化，因此，依據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分配是合理的。但績(jī)效工資分配方案的最終確定，必須結(jié)合成本核算和績(jī)效考評(píng)結(jié)果。筆者以為，首先確定科室效益貢獻(xiàn)額，這一貢獻(xiàn)額實(shí)際上是各科室績(jī)效工資分配的估算值，也就是各科室在全院績(jī)效工資分配中所處的總體水平。

（四）提高成本核算的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理水平

由于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣且復(fù)雜多樣，專業(yè)分工精細(xì)，業(yè)務(wù)流程和經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行比較復(fù)雜，而且成本核算的層次多，數(shù)據(jù)量非常大，因此醫(yī)療服務(wù)的成本核算必須依賴于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，醫(yī)院要在全院建立一套功能完善、包含核算管理功能模塊的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，在收費(fèi)處、臨床、醫(yī)技科室、倉(cāng)庫(kù)、藥庫(kù)、后勤、財(cái)務(wù)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，爭(zhēng)取最大限度地實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的共享，全面提高成本核算管理質(zhì)量和效率，使計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)院成本核算過(guò)程中發(fā)揮作用。

總之，醫(yī)院成本管理不僅是一項(xiàng)系統(tǒng)工作，同時(shí)和醫(yī)院發(fā)展規(guī)模逐步走向壯大、自身管理體系逐漸走向成熟等息息相關(guān)。成本核算工作要與時(shí)俱進(jìn)，時(shí)代的發(fā)展使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理模式越來(lái)越接近商業(yè)化，越來(lái)越接近企業(yè)化。

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[責(zé)任編輯 安世友]endprint