住院藥房自動(dòng)化單劑量擺藥條件下的藥療差錯(cuò)防范

楊吉文，張梅玲，蔡 溱 (第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

藥療過(guò)程主要包括處方、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、藥品調(diào)配和給藥4個(gè)環(huán)節(jié)，涉及醫(yī)、藥、護(hù)人員，每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能出錯(cuò)[1,2]，如果不予及時(shí)干預(yù)，最終會(huì)導(dǎo)致藥療差錯(cuò)，危害患者健康。全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)的使用可明顯提高單劑量口服擺藥的速度和準(zhǔn)確性[3]，減少藥品調(diào)配差錯(cuò)。我院全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)傳送醫(yī)囑信息，使醫(yī)囑的規(guī)范性有了明顯的提高。但在實(shí)際工作中醫(yī)囑問(wèn)題依然存在。用藥醫(yī)囑的缺陷不僅造成機(jī)器效率降低、藥師核對(duì)工作負(fù)荷增加，最主要的是給臨床用藥造成了潛在的安全隱患。筆者統(tǒng)計(jì)分析了我院住院藥房2012年7月-12月單劑量口服藥品醫(yī)囑缺陷的情況，從中發(fā)現(xiàn)減少和識(shí)別口服藥品醫(yī)囑缺陷的有效方法，降低發(fā)生藥療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，保證臨床用藥安全。

1 資料與方法

收集我院住院藥房2012年7月-12月記錄的單劑量口服藥品醫(yī)囑缺陷1 696例次，用Exce1表分類(lèi)、歸納、統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果與分析

在1 696例次的缺陷醫(yī)囑中規(guī)格/廠家錯(cuò)誤、劑量/單位錯(cuò)誤、執(zhí)行時(shí)間與頻率次數(shù)不符等影響擺藥機(jī)效率的共有979例次(57.7%)；重復(fù)醫(yī)囑、用量用法不正確、不合理用藥等影響用藥安全的有717例次(42.3%)，詳見(jiàn)表1。

分包機(jī)與手工擺藥相比，優(yōu)點(diǎn)之一就是快速、高效，但醫(yī)囑不規(guī)范問(wèn)題使分包機(jī)不能讀懂指令而造成中斷運(yùn)行，使得分包機(jī)的效能降低。醫(yī)囑不規(guī)范主要表現(xiàn)在：①用藥頻率與執(zhí)行時(shí)間不符。如在“頻率”項(xiàng)下輸入“3/1日”(意為每日3次)，“執(zhí)行時(shí)間”項(xiàng)下卻輸入“8-16”(意為8時(shí)、16時(shí)用藥)，前后不一致使分包機(jī)無(wú)法讀懂指令，導(dǎo)致中斷并提示錯(cuò)誤。②因劑量、規(guī)格選錯(cuò)等造成非整粒用藥，分包機(jī)也會(huì)中斷并提示DTA加藥。如華法令片有2.5 mg和3 mg兩種規(guī)格,醫(yī)囑單次劑量為2.5 mg,藥品規(guī)格選用3 mg，造成分包機(jī)中斷擺藥，需DTA手工擺藥。

表1 2012年7月—12月住院藥房口服藥療醫(yī)囑缺陷統(tǒng)計(jì)表

醫(yī)囑重復(fù)、超劑量用藥、不合理用藥等問(wèn)題雖然不會(huì)造成分包機(jī)中斷，但卻是臨床用藥安全的隱患。具體表現(xiàn)為：①重復(fù)醫(yī)囑或停醫(yī)囑不及時(shí)，患者的單次用量就會(huì)增大。全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)傳送醫(yī)囑信息，將一次藥量的片劑或膠囊自動(dòng)包入同一個(gè)藥袋內(nèi)(即單劑量藥袋)，對(duì)同一個(gè)患者的醫(yī)囑會(huì)自動(dòng)加和。如托拉塞米片(5 mg)，醫(yī)囑重復(fù)有兩條，用法用量分別為5 mg/次、3次/日和10 mg/次、2次/日，分包機(jī)的分包結(jié)果是2個(gè)藥袋內(nèi)有3片(15 mg)，1個(gè)藥袋為1片(5 mg)，3次/日。②用量不規(guī)范。地高辛(0.25 mg/片)醫(yī)囑因小數(shù)點(diǎn)錯(cuò)誤，一次用量為“2.5 mg”，藥袋中會(huì)一次裝入10片地高辛片。③不合理用藥。如給兒科發(fā)熱患者使用尼美舒利片。以上的醫(yī)囑缺陷，如果藥師和護(hù)師在核對(duì)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)、糾正而用于患者，就有可能造成藥療差錯(cuò)，甚至影響患者健康與生命。因此，醫(yī)囑審核和成品核對(duì)相當(dāng)重要。

3 討論

全自動(dòng)調(diào)配設(shè)備的使用提高了藥療過(guò)程的效率和質(zhì)量，但不能完全杜絕藥療差錯(cuò)[5]。因此，期望發(fā)揮全自動(dòng)調(diào)配設(shè)備的最大效能，必須以提高患者用藥安全性為第一要?jiǎng)?wù)，強(qiáng)大的信息系統(tǒng)以及與之配套的合理用藥軟件、適當(dāng)?shù)娜藛T培訓(xùn)、規(guī)范的操作規(guī)程都是不可或缺的[2，4，6]。全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)減少了擺藥差錯(cuò)，但藥療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，做好審方以及藥品的核對(duì)、發(fā)現(xiàn)調(diào)配及用藥問(wèn)題、杜絕藥療差錯(cuò)是藥師的重要職責(zé)，為此，筆者不斷探索發(fā)現(xiàn)口服藥療醫(yī)囑缺陷的有效方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生處方、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄過(guò)程產(chǎn)生的差錯(cuò)，保證臨床用藥安全。

3.1規(guī)范分包核對(duì)操作 盡管電腦程序設(shè)定了自動(dòng)審方功能，可以識(shí)別攔截不規(guī)范處方，但是從我院現(xiàn)用的程序來(lái)講，對(duì)于不合理用藥和不規(guī)范醫(yī)囑還無(wú)法全部識(shí)別和攔截。2012年我院住院口服醫(yī)囑缺陷發(fā)生率占總口服藥療醫(yī)囑的(2.3±0.4)‰，審方藥師能發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)(93.3%)會(huì)影響擺藥機(jī)效率的問(wèn)題醫(yī)囑，但由于審方藥師承擔(dān)的工作負(fù)荷及電腦模式等限制，對(duì)大部分重復(fù)用藥和用法用量不正確等問(wèn)題醫(yī)囑(84.0%)無(wú)法發(fā)現(xiàn)，而這些類(lèi)型的缺陷醫(yī)囑成為產(chǎn)生藥療差錯(cuò)的隱患；不合理用藥基本要依靠藥師核對(duì)來(lái)發(fā)現(xiàn)，分包藥品袋上打印的用法用量是HIS系統(tǒng)傳遞的醫(yī)囑信息，一旦醫(yī)囑有問(wèn)題，那么打印出來(lái)的也是錯(cuò)誤信息，所以要求藥師不能以包裝袋上的打印信息來(lái)核對(duì)藥品，而是必須依據(jù)醫(yī)囑單來(lái)核對(duì)分包藥品，以發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤醫(yī)囑。

3.2提升崗位技能培訓(xùn) 審方和核對(duì)崗位的高負(fù)荷量、高要求對(duì)配備的藥學(xué)人員提出了更高要求，專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)、有高度責(zé)任心、經(jīng)驗(yàn)豐富、工作細(xì)致的藥師才能勝任。另外，審方/核對(duì)藥師的能力和技巧對(duì)于發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑問(wèn)題很重要，培養(yǎng)更多的藥師勝任審方、核對(duì)崗位，可以均勻工作壓力。審方、核對(duì)藥師是不合理處方的主要監(jiān)督者。如何提高審方、核對(duì)藥師的工作能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥，保障患者的用藥安全，取得臨床醫(yī)師的信任就顯得非常重要。為了使藥師們?cè)鷮?shí)掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)，我院將藥師分成若干專(zhuān)業(yè)組，利用業(yè)余時(shí)間參加臨床藥師的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)理論水平。此外，建立藥品檔案，對(duì)片劑、膠囊劑的顏色、形狀、表面特征文字描述與實(shí)物相結(jié)合，對(duì)相似相近藥品進(jìn)行比較考核，提高藥師對(duì)藥品的識(shí)別能力。

3.3加強(qiáng)醫(yī)藥護(hù)溝通 藥師每天審核醫(yī)囑4 000條左右，為了有效減少不規(guī)范醫(yī)囑、減輕藥師的工作負(fù)荷，我院建立了電話溝通機(jī)制，對(duì)問(wèn)題醫(yī)囑采用“醫(yī)囑聯(lián)系單”及時(shí)溝通解決。2011年藥監(jiān)局明確規(guī)定，12歲以下兒童嚴(yán)禁使用尼美舒利，而藥師在核對(duì)中發(fā)現(xiàn)有兒科患者醫(yī)囑中使用尼美舒利。藥師馬上與臨床醫(yī)生溝通，修改醫(yī)囑，防止了藥療差錯(cuò)的發(fā)生。藥師還定期向醫(yī)生提供藥品信息服務(wù)，對(duì)于新購(gòu)進(jìn)的藥品，及時(shí)提供藥品相關(guān)信息，標(biāo)注易混淆品種。另外，按月歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)缺陷醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑缺陷最多的科室和最嚴(yán)重缺陷醫(yī)囑及時(shí)告知，以期減少缺陷醫(yī)囑數(shù)量。

3.4強(qiáng)化電腦信息功能 除了加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的技能培訓(xùn)，以減少醫(yī)囑缺陷外[1，6]，還可以優(yōu)化程序設(shè)置，如出現(xiàn)劑量/單位錯(cuò)誤、執(zhí)行時(shí)間與頻率不一致、輸入的藥名與廠家不一致、重復(fù)用藥等情況時(shí)，電腦能自動(dòng)識(shí)別、及時(shí)提醒醫(yī)囑錄入者；或簡(jiǎn)化醫(yī)囑錄入操作，增加選擇項(xiàng)，如出現(xiàn)執(zhí)行時(shí)間欄里顯示8：00、8-12-16、7：00、7-11-17等選項(xiàng)，單次劑量欄里顯示該藥品規(guī)格的各種倍數(shù)選項(xiàng) ；用藥次數(shù)欄里顯示1次/日、2次/日、3次/日等選項(xiàng)時(shí)，醫(yī)生、護(hù)師錄入醫(yī)囑時(shí)只需用鼠標(biāo)選擇各項(xiàng)內(nèi)容即可，避免因鍵盤(pán)操作和計(jì)算錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤，保證用藥安全。

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