超聲引導(dǎo)下二次經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后再狹窄效果觀察

盧松芳，陳靖，馬鵬躍，黃鳳璋，黃俊，梁鳴

1華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣州510180；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院；3廣州市第一人民醫(yī)院

建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者首選的血管通路和生命線，而內(nèi)瘺狹窄是導(dǎo)致血液透析失敗的主要原因[1]。目前，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)已成為狹窄的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺保持通暢的首選方式[2]。然而PTA的治療作用有限，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄經(jīng)過首次PTA治療后仍會出現(xiàn)再狹窄。Heye等[3]報(bào)道內(nèi)瘺狹窄經(jīng)首次PTA術(shù)后第1、2、3年的一期通暢率分別為48.5%、31.4%、22.5%；Miyamoto等[4]報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示，首次PTA術(shù)后3、6、12個(gè)月的一期通暢率分別為77.6%、47.7%、29.8%。影響首次PTA術(shù)后內(nèi)瘺再狹窄的因素很多[5～8]，往往需要再次甚至多次PTA維持內(nèi)瘺血管的通暢性。本研究收集了首次PTA術(shù)后因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄行二次PTA手術(shù)患者的資料，觀察二次PTA術(shù)后內(nèi)瘺通暢情況，分析二次PTA術(shù)后內(nèi)瘺通暢率與患者臨床特征的關(guān)系，以評估多次PTA治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年9月～2019年6月在廣州市第一人民醫(yī)院因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄行首次PTA治療后發(fā)生內(nèi)瘺狹窄的維持性血液透析患者，擬行超聲引導(dǎo)下二次PTA維持內(nèi)瘺通暢。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查內(nèi)瘺血管狹窄超過周圍正常血管管徑50%并伴有以下情況：①內(nèi)瘺自然血流量<500 mL/min；②不能滿足透析處方所需血流量；③透析靜脈壓升高，穿刺困難；④透析充分性下降[9]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)與此相同。共納入33例患者，男14例、女19例；年齡47～82(62.0±8.5)歲；原發(fā)病為糖尿病20例、慢性腎小球腎炎11例、高血壓腎病2例；首次PTA術(shù)后3、6、12個(gè)月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率分別為80.6%、45.2%、6.5%。共有狹窄49處，狹窄位于供血?jiǎng)用}段10處、吻合口4處、引流靜脈段11處、吻合口-近端靜脈的前3 cm段24處，其中有26處狹窄發(fā)生在首次PTA術(shù)狹窄的相同部位，重復(fù)狹窄率為56.5%。所有患者自愿簽署書面手術(shù)同意書。本研究獲得廣州市第一人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，明確狹窄的部位和程度，測量和記錄狹窄血管及近旁正常血管的內(nèi)徑，并標(biāo)記手術(shù)入路。患側(cè)肢體常規(guī)消毒，鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后套入無菌薄膜套內(nèi)。1%利多卡因局麻后行內(nèi)瘺穿刺，針尖指向狹窄部位，見回血后，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針后順導(dǎo)絲置入鞘管。在超聲引導(dǎo)下更換為超滑細(xì)導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尖端應(yīng)越過狹窄部位。沿精細(xì)導(dǎo)絲放入球囊導(dǎo)管，在超聲監(jiān)測下將球囊送達(dá)狹窄部位反復(fù)擴(kuò)張，一般重復(fù)擴(kuò)張2～3次，維持1～3 min。在超聲下實(shí)時(shí)觀察血管擴(kuò)張情況及血流情況，測量血管內(nèi)徑。拔除鞘管，穿刺點(diǎn)止血加壓包扎5～6 h[10]。

1.3 療效觀察及評價(jià)方法[6，10，11]測量手術(shù)前后內(nèi)瘺狹窄處血管內(nèi)徑，以手術(shù)后殘余狹窄小于30%判定為手術(shù)成功。測量術(shù)后前后內(nèi)瘺自然血流量，以內(nèi)瘺血液透析時(shí)泵控血流量>250 mL/min、能維持有效血液透析超過1個(gè)月判定為臨床成功。以干預(yù)后不間斷通暢直到下一次干預(yù)判定為術(shù)后內(nèi)瘺通暢，計(jì)算內(nèi)瘺通暢率。觀察手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及內(nèi)瘺狹窄程度、血流量變化 有1例發(fā)生2處狹窄患者因內(nèi)瘺狹窄嚴(yán)重、導(dǎo)絲無法通過手術(shù)失敗，1例二次PTA術(shù)后發(fā)育不良。二次PTA手術(shù)成功率為95.9%(47/49)，臨床成功率為97%(32/33)。手術(shù)前后內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑分別為(1.84±0.85)、(3.92±0.88)mm，內(nèi)瘺自然血流量分別為(319.0±63.9)、(656.3±50.4)mL/min，術(shù)后內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑和內(nèi)瘺自然血流量均較術(shù)前明顯改善(P均<0.05)。

2.2 術(shù)后內(nèi)瘺通暢率及其與臨床特征的關(guān)系 二次PTA術(shù)后隨訪1～22個(gè)月、平均7.7個(gè)月，二次PTA術(shù)后3、6、12個(gè)月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率分別為78.8%、48.5%、24.5%，與首次PTA手術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用≥6個(gè)月者二次PTA內(nèi)瘺通暢率高于使用<6個(gè)月者(P<0.05)。見表1。

2.3 并發(fā)癥情況 患者在術(shù)中和術(shù)后均無滲漏、血管破裂、內(nèi)瘺失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后血腫形成2處，經(jīng)過加壓包扎等處理后，癥狀均明顯改善。

3 討論

終末期腎病血液透析患者的生存質(zhì)量依賴于良好的血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析長期血管通路中最重要的形式，而血管狹窄是其最常見的并發(fā)癥之一。目前尚未完全闡明動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄的機(jī)制，病理生理學(xué)理論認(rèn)為細(xì)胞因子釋放，啟動(dòng)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活化和增殖，導(dǎo)致內(nèi)膜增生[12]。內(nèi)瘺增生狹窄的發(fā)展會導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功

表1 不同臨床特征患者二次PTA內(nèi)瘺通暢率比較(%)

能而最終內(nèi)瘺失敗。與傳統(tǒng)外科手術(shù)重建內(nèi)瘺相比，超聲引導(dǎo)下PTA有以下優(yōu)點(diǎn)：切口小，創(chuàng)傷少；操作相對簡單；住院時(shí)間短；能反復(fù)進(jìn)行；操作時(shí)可實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)絲、球囊導(dǎo)管的行進(jìn)情況，減少血管穿孔等并發(fā)癥，最大限度地保護(hù)血管[2]。

本研究回顧分析了經(jīng)首次超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)后再狹窄行二次PTA的血液透析患者的資料，隨訪二次PTA術(shù)后內(nèi)瘺通暢情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑和內(nèi)瘺自然血流量均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后3、6、12個(gè)月內(nèi)瘺通暢率分別為78.8%、48.5%、24.5%。我國學(xué)者研究超聲引導(dǎo)下PTA術(shù)后第1、2、3年一期通暢率分別為85.3%、62.7%、24.2%，二期通暢率分別為91.2%、74.1%、32.8%[11]。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PTA第1、2、3年一期通暢率分別為48.5%、31.4%、22.5%，二期通暢率分別為83.6%、68.4%、60.8%[3]。Kumar等[13]報(bào)道患者二次PTA術(shù)后6、12、18、24個(gè)月后通暢率分別達(dá)到100%、100%、95.4%、89.0%。本研究內(nèi)瘺通暢率較低的可能原因是患者年齡較大(62.0±8.5)歲，60.6%的患者伴有糖尿病，且納入的樣本量小(n=33)，隨訪時(shí)間短(1～22個(gè)月)。納入研究的33例患者中，首次PTA手術(shù)后3、6、12個(gè)月內(nèi)瘺通暢率分別為80.6%、45.2%、6.5%，相比之下，二次PTA手術(shù)仍然有較好的內(nèi)瘺通暢率，隨訪12個(gè)月的通暢率更為理想，而且沒有增加并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，說明對于內(nèi)瘺再次狹窄或堵塞的血液透析患者可以通過連續(xù)隨訪和反復(fù)干預(yù)保持內(nèi)瘺通暢，不需要通過傳統(tǒng)外科手術(shù)縮短靜脈段，極大地保護(hù)了血管。因此，PTA是一種可替代傳統(tǒng)手術(shù)治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能的安全有效的方法，二次PTA能維持再狹窄內(nèi)瘺的通暢性，必要時(shí)可以反復(fù)多次行PTA術(shù)保持血管通路通暢，直到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通過外科手術(shù)去除或修改。

另外，本研究患者的49處內(nèi)瘺狹窄中，有26處狹窄與首次PTA發(fā)生狹窄的部位相同，可能原因是尿毒癥毒素、內(nèi)瘺剪切力、炎癥反應(yīng)等刺激仍然存在，舊的狹窄部位經(jīng)過球囊擴(kuò)張機(jī)械力處理，容易發(fā)生血管損傷，引起內(nèi)膜增生和血栓形成，造成再次狹窄[14]。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者年齡、伴有糖尿病、狹窄段長度、早期再狹窄發(fā)展及殘余狹窄與二期通暢率密切相關(guān)，年齡和伴有糖尿病是再狹窄的顯著相關(guān)因素[11]。但是，有學(xué)者則發(fā)現(xiàn)僅患者年齡、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在時(shí)間與二期通暢率密切相關(guān)[3]，Rajan等[5]未發(fā)現(xiàn)與二期通暢率的相關(guān)因素，多數(shù)國內(nèi)外研究認(rèn)為內(nèi)瘺通暢率與狹窄部位沒有明顯關(guān)系[6,11,15～18]。本研究結(jié)果顯示，二次PTA內(nèi)瘺通暢率與患者性別、年齡、原發(fā)病、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄部位和位置無關(guān)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用≥6個(gè)月者二次PTA內(nèi)瘺通暢率高于使用<6個(gè)月者，與上述研究結(jié)果相近。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，PTA治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再狹窄安全有效，可以通過隨訪和反復(fù)介入維持內(nèi)瘺通暢，有助于保護(hù)血管有效使用，保證血液透析的需要。然而，本研究尚存在納入病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短、缺乏外科手術(shù)對照組等缺陷，上述結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。