117例單胎臀位分娩處理分析

曹洪佑

117例單胎臀位分娩處理分析

曹洪佑

目的 探討臀位（臀先露）分娩方式對(duì)母嬰結(jié)局的影響，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，保障母嬰安全。方法 對(duì)2008年1月～2012年12月期間在云南省文山州麻栗坡縣婦幼保健院住院分娩的117例單胎臀位選擇剖宮產(chǎn)或陰道分娩對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的影響進(jìn)行分析。結(jié)果 117例產(chǎn)婦中，陰道分娩54例（46.2%），剖宮產(chǎn)63例（53.8%）。產(chǎn)婦產(chǎn)后出血各2例；陰道分娩組發(fā)生新生兒窒息11例（20.4%），剖宮產(chǎn)組6例（9.5%），2組相比剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生率均明顯低于陰道分娩（P<0.05）。結(jié)論 嚴(yán)格孕產(chǎn)期管理、適時(shí)住院分娩、選擇合適的分娩方式、正確處理臀位分娩過程，可減少母嬰發(fā)病率和降低剖宮產(chǎn)率。

臀位；分娩；處理

臀位是最常見的異常胎位，其難產(chǎn)率、產(chǎn)傷率和圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于頭位分娩者，尤其是后出胎頭困難而導(dǎo)致母嬰的不良并發(fā)癥明顯增加[1-2]，圍生兒死亡率是枕先露的3～8倍[2]。本研究對(duì)住院分娩的117例單胎臀位進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取云南省文山州麻栗坡縣婦幼保健院在2008年1月～2012年12月期間住院分娩的117例單胎臀位，本組資料中產(chǎn)婦年齡18～35歲，平均年齡(24.8±3.4歲)。初產(chǎn)婦55例，占單胎臀位的47.0%；經(jīng)產(chǎn)婦62例，占單胎臀位的53.0%，孕周31～44周，平均（39.17±2.03）周。

1.2 臀位分娩方式的選擇 在選擇分娩方式時(shí)應(yīng)該權(quán)衡利弊，以母嬰最安全、并發(fā)癥最小為原則。

1.2.1 選擇剖宮產(chǎn)的指征 骨盆異常、疤痕子宮、難產(chǎn)史、高齡初產(chǎn)、胎兒體質(zhì)量>3500g、胎兒窘迫、胎頭過度伸展、臍帶脫垂、不完全臀先露、妊娠合并癥或并發(fā)癥不能經(jīng)陰道分娩者等。

1.2.2 選擇陰道分娩的指征 骨盆測(cè)量正常、胎兒體質(zhì)量＜3500g或雙頂徑＜9.5cm、孕婦和胎兒狀況良好、產(chǎn)程進(jìn)展順利可考慮陰道分娩。

1.2.3 臨床中選擇分娩方式的參考指標(biāo) 臀位分娩方式的選擇還要結(jié)合胎產(chǎn)次、宮口擴(kuò)張、先露高低、先露類型、胎膜早破合并先露的部位等進(jìn)行評(píng)估或按我國天津協(xié)作組制定的簡易評(píng)分法來進(jìn)行綜合臨床評(píng)估。天津協(xié)作組制定的簡易評(píng)分法（見表1）如總分在≥6分可經(jīng)陰道分娩，4～5分觀察，0～3分建議剖宮產(chǎn)[3]。

陰道分娩過程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，勤聽胎心音，如果出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎兒窘迫或繼發(fā)性宮縮乏力等異常時(shí)，應(yīng)果斷采取剖宮產(chǎn)或進(jìn)行其它應(yīng)急處理，避免盲目試產(chǎn)。

表1 天津協(xié)作組簡易臀位評(píng)分法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臀位分娩方式構(gòu)成比 本院同期住院分娩2868例，單胎臀位產(chǎn)117例，占分娩總數(shù)的4.1%，比例較高是由于接收了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診。其中單臀先露58例(49.6%)，完全臀先露49例(41.9%)，不完全臀先露10例(8.5%)。經(jīng)剖宮產(chǎn)63例，占

53.8 %；經(jīng)陰道分娩54例，占46.2%，其中自然分娩8例(6.8%)、臀位助產(chǎn)39例(33.3%)、臀位牽引7例(6.0%)。

2.2 對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組發(fā)生產(chǎn)后大出血各2例，發(fā)生率分別為3.2%和3.7%，剖宮產(chǎn)組較陰道分娩組低（P<0.05）。陰道分娩組會(huì)陰側(cè)切42例，會(huì)陰傷口延長、宮頸裂傷各1例，無復(fù)雜性軟產(chǎn)道損傷。2組均無傷口感染或愈合不良者。

2.3 圍生兒情況 新生兒窒息按1分鐘內(nèi)Apger評(píng)分分為輕度（4～7分）和重度（0～3分）。陰道分娩組新生兒窒息11例（輕度8例、重度3例），發(fā)生率為20.4%；新生兒早產(chǎn)低體質(zhì)量并重度窒息至死亡1例，占1.9%；新生兒畸形死亡1例，占1.9%。剖宮產(chǎn)組新生兒窒息6例（輕度5例、重度1例），發(fā)生率為9.5%，陰道分娩組新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率較剖宮產(chǎn)組高（P<0.05）。2組新生兒均無骨折、臂叢神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位的病例。

3 討論

本組資料中，入院時(shí)臍帶脫垂胎死宮內(nèi)1例，失去剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)陰道分娩臍帶脫垂而且后出胎頭困難致死產(chǎn)和新生兒重度窒息各1例，產(chǎn)后大出血1例，急診剖宮產(chǎn)新生兒重度窒息1例，因此應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)胎方位不正及時(shí)矯正，不能矯正者要加強(qiáng)孕產(chǎn)期宣傳教育，普及產(chǎn)科知識(shí)，并有效溝通以促使孕產(chǎn)婦及其家屬樹立陰道分娩的信心，同時(shí)要反復(fù)強(qiáng)調(diào)如有臨產(chǎn)征兆或胎膜早破等異常情況或近預(yù)產(chǎn)期要及時(shí)住院分娩，避免臨產(chǎn)后急診入院讓醫(yī)生措手不及，失去最佳處理時(shí)機(jī)，同時(shí)也要避免過早進(jìn)行干預(yù)。

分娩是一個(gè)自然的生理過程，由于胎頭徑線大于胎臀，因此臀位分娩容易出現(xiàn)后出胎頭困難、新生兒窒息和產(chǎn)傷等情況，剖宮產(chǎn)是解決臀位分娩的有效手段之一，但是剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響大[3-4]，RCOG 2006年指南也認(rèn)為臀位剖宮產(chǎn)減小了圍生兒病率和死亡率，但是長期的隨訪發(fā)現(xiàn)，選擇性剖宮產(chǎn)臀位新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后并沒有優(yōu)于陰道分娩者，為此本研究除有剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征行擇期手術(shù)外，臨產(chǎn)后仍要充分評(píng)估產(chǎn)婦和胎兒情況決定分娩方式，以提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，而不會(huì)增加陰道分娩正常圍生兒的窒息率和死亡率[5]。臀位分娩對(duì)胎兒不利，無論是會(huì)陰側(cè)切或剖宮產(chǎn)分娩術(shù)口應(yīng)該略大于頭位分娩者，有多套應(yīng)急方案。

臀位陰道分娩時(shí)必須要取得產(chǎn)婦的配合，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生助產(chǎn)或指導(dǎo)，積極做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備[6]。第一產(chǎn)程產(chǎn)婦應(yīng)側(cè)臥位休息，少做肛查及陰道檢查，不灌腸，盡量延長胎膜完整的時(shí)間，當(dāng)宮口開大4～5cm、胎膜破裂時(shí)胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道，此時(shí)用一消毒巾蓋住，每次陣縮時(shí)用手掌堵住胎先露部，等待胎臀與胎足同時(shí)下降，使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，檢查宮口確已開全時(shí)，及時(shí)娩出胎兒。接產(chǎn)時(shí)先導(dǎo)尿，一般情況下應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，完全或不完全臀位用壓迫法助產(chǎn)，單臀位用扶持法助產(chǎn)娩出胎兒[7]。全部助產(chǎn)過程術(shù)者要握住胎兒雙髖關(guān)節(jié)，不能移動(dòng)至胎兒腹部；自臍部娩出至胎頭完全娩出的時(shí)間不宜過長，一般以8min為限；娩頭時(shí)不要按水平方向往外強(qiáng)拔。整個(gè)分娩過程要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，減少母嬰并發(fā)癥。新生兒娩出后要積極進(jìn)行搶救，肌注維生素K1防出血。給予縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，會(huì)陰切開或軟產(chǎn)道損傷者應(yīng)及時(shí)檢查縫合，抗生素預(yù)防感染[8]。

經(jīng)過觀察，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查、孕期若發(fā)現(xiàn)臀位盡量糾正，無法糾正者應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)和宣教，嚴(yán)格掌握并適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)，避免臀牽引術(shù)，可降低死產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)傷的發(fā)生率和改善圍生兒的預(yù)后，孕產(chǎn)婦的結(jié)局也較好。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：206.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:198-200.

[3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：207-208.

[4] 楚玉娟.剖宮產(chǎn)率上升上的原因及其對(duì)母嬰健康的影響[J].臨床合理用藥雜志,2010,12(23):123-124.

[5] 洪亞.剖宮產(chǎn)娩頭困難190例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(4): 78-79.

[6] 程仁英.148例單胎臀位分娩情況分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003, 12(17):56-57.

[7] 楊劍英.臀位分娩106例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2010,29(36):112-113.

[8] 李林.臀位分娩106例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(36):223-224.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.079

云南 663600 云南省文山州麻栗坡縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 （曹洪佑）