剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例臨床分析

李燕　梁進(jìn)　何煥群　劉麗燕　廖李玲

[摘要]目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)及治療。方法 回顧性分析2008年1月～2013年9月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例患者臨床資料。結(jié)果 所有病例入院后行病灶切除術(shù)，術(shù)中所見：7例病灶位于腹直肌前鞘，1例病灶累及腹直肌，1例病灶累及腹膜。術(shù)后行病理檢查示：增生的結(jié)締組織中可見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。術(shù)后予以抗感染治療，切口Ⅰ期愈合，治愈率為100%。術(shù)后所有患者隨診12個(gè)月，未見有復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)較明確，治療以手術(shù)為主，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)腹壁切口及盆腔，可降低腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥；治療

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）06-175-03

子宮內(nèi)膜異位癥雖然不是腫瘤，卻被稱為一種婦科良性癌，這與其具有植入性以及難以治愈的特點(diǎn)有關(guān)[1]。最常見的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生部位在盆腔，盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥是少見疾病，至今為止其真正發(fā)病率是未知的。由于內(nèi)膜種植均可引起切口瘢痕內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)生率約為3.5%[2]。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的升高，而剖宮產(chǎn)術(shù)引起的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢(shì)，該病為雖為良性疾病，但出現(xiàn)周期性經(jīng)期疼痛，給患者的身心帶來痛苦，嚴(yán)重影響我國(guó)育齡婦女的身體健康和生活質(zhì)量[3]，應(yīng)引起重視?，F(xiàn)將我院近幾年收治的9例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點(diǎn)、治療方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院從2008年1月～2013年9月共收治腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例，年齡26～40歲，平均28.5歲，其中7例為初次剖宮產(chǎn)，2例為再次剖宮產(chǎn)，橫行切口6例，縱行切口3例，切口均為Ⅱ/甲級(jí)愈合。發(fā)病時(shí)間最短10個(gè)月，最長(zhǎng)46個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

此9例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后于腹壁切口處觸及硬結(jié)或腫塊，病灶多位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕的兩側(cè)，發(fā)生部位與腹壁切口近平行，且較接近，異位包塊隨月經(jīng)周期而改變，月經(jīng)前和月經(jīng)期包塊變大，疼痛明顯，月經(jīng)干凈后疼痛減輕，直至緩解，觸及包塊變小，邊界不清，活動(dòng)差。位置表淺時(shí)表面可呈紫藍(lán)色。病灶大小不一，直徑為1～4cm，其中1～2cm 6例，占66.67%，2～3cm 2例，占22.22%，3～4cm 1例，占11.11%。其中 1例患者出現(xiàn)經(jīng)期局部疼痛劇烈而影響工作和生活。

1.3 輔助檢查

9例均行彩色超聲多普勒檢查，提示：（1）包塊位于腹壁切口瘢痕周圍，達(dá)到皮下軟組織層甚至肌層；（2）包塊與周圍正常組織之間無明顯界限，形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則、邊界模糊、呈毛刺狀、無明顯包膜；（3）包塊呈不規(guī)則回聲，低無回聲或者混合回聲，其內(nèi)可探及片狀無回聲或者片狀較強(qiáng)回聲。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)患者血清癌抗原125（CA125）值均<200IU/mL[4-5]。

1.4 治療方法

所有病例入院后行病灶切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)，采用連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，手術(shù)范圍：根據(jù)腫塊大小決定手術(shù)切口，距腫塊1～2cm處銳性梭形切開皮膚及皮下組織，切除腫塊，累及腹膜者，切除受累腹膜。

2 結(jié)果

術(shù)中所見：7例病灶位于腹直肌前鞘，1例病灶累及腹直肌，1例病灶累及腹膜。切除腫塊中見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，內(nèi)有機(jī)化組織或陳舊性血塊，術(shù)后7～10d拆線，切口Ⅰ期愈合，治愈率為100%。術(shù)后病理報(bào)告提示：在增生的結(jié)締組織中可見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療48～72h，并予孕三烯酮2.5mg，2次/周口服，治療3個(gè)月，隨訪12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥屬于特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥，一般認(rèn)為是在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，將具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜碎片溢入在手術(shù)切口，并種植在切口中而造成的。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，腹壁子宮切口內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率亦逐年上升。子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位而引起的疾病，是一種良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力。盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥是指位于輸卵管、卵巢和盆腔腹膜的病變；盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥是指盆腔以外身體其他部位的病變，包括：外科手術(shù)瘢痕、外陰、宮頸、腹膜、腹股溝、消化道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肺和胸膜、肌肉骨骼系統(tǒng)、中樞和周圍神經(jīng)、皮膚、肢體末端等。盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥可生長(zhǎng)于女性的絕大多數(shù)器官，它的病因包括體腔上皮化生學(xué)說、血行-淋巴播散學(xué)說、免疫學(xué)說及機(jī)械性擴(kuò)散學(xué)說等，其主要病理特征為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有纖維結(jié)締組織增生和粘連的形成。剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥無疑是術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜被帶至切口所致，屬于機(jī)械性擴(kuò)散。本文9例均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)中切開子宮下段同時(shí)破膜羊水外溢，手取胎盤、探查宮腔、紗布擦拭宮腔、沖洗宮腔等均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脫落粘附于切口上，亦證實(shí)了此病為機(jī)械性擴(kuò)散所致。因此，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、防止子宮內(nèi)膜機(jī)械性擴(kuò)散是避免手術(shù)引起腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵。目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率較高，但絕大多數(shù)患者并沒有發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，僅有0.03%～0.47%的患者出現(xiàn)癥狀，于是很多學(xué)者都認(rèn)可郎景和的“在位內(nèi)膜決定論”[6-7]，即子宮內(nèi)膜異位癥患者和非子宮內(nèi)膜異位癥婦女的在位內(nèi)膜細(xì)胞的粘附、侵襲和血管形成能力有明顯的差異。

3.2 診斷

目前腹壁切口內(nèi)異癥的診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但一般根據(jù)病史及典型的癥狀與體征可做出診斷。結(jié)合以下幾點(diǎn)可明確診斷。（1）均為育齡婦女，既往有剖宮產(chǎn)或子宮內(nèi)異癥手術(shù)史。（2）腹壁切口周圍有結(jié)節(jié)或腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)差，有觸痛，在月經(jīng)周期的不同時(shí)期大小不一，經(jīng)期較大，經(jīng)后縮小。（3）與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性腹痛，本組9例均有周期性腹痛。（4）止痛藥及抗生素治療無效。（5）輔助檢查：血清癌抗原125可有不同程度的升高，一般低于200IU/mL。超聲檢查有助于定位、明確組織結(jié)構(gòu)及病灶范圍，其表現(xiàn)為在切口瘢痕周圍皮下軟組織或肌層，可見形態(tài)不規(guī)則、無明顯包膜、邊界模糊、呈毛刺狀的不規(guī)則回聲，常用于測(cè)量包塊的大小、發(fā)生部位、周圍組織浸潤(rùn)程度是否合并盆腔內(nèi)異癥。本病術(shù)前需要與其他疾病相鑒別，包括切口硬結(jié)、切口縫線肉芽組織、切口膿腫、腹壁腫瘤等相鑒別。病理學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。本組9例術(shù)后病理報(bào)告提示：增生的結(jié)締組織中可見子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)。

3.3 治療

3.3.1 手術(shù)治療 治療腹部切口子宮內(nèi)膜異位癥首選手術(shù)治療。一旦確診，應(yīng)及早行局部病灶切除[8]。術(shù)前應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：（1）做好充足的手術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)了解病史，病程時(shí)間，內(nèi)膜異病灶的大小、質(zhì)地及活動(dòng)度。（2）認(rèn)真評(píng)估手術(shù)難易程度，觸診及超聲檢查相結(jié)合，了解病灶走位組織的浸潤(rùn)程度，了解是否與腹直肌筋膜、肌層、腹膜等相粘連。（3）提高婦科醫(yī)師對(duì)于腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的認(rèn)識(shí)，內(nèi)膜異位病灶多呈纖維樣改變，形成堅(jiān)硬的瘢痕，可嚴(yán)重浸潤(rùn)周圍組織，常與腹直肌筋膜、肌層、腹膜緊密和廣泛粘連。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)鑒別與正常組織的界限，切除范圍要充分，保證切緣干凈，防止復(fù)發(fā)。手術(shù)成功的關(guān)鍵是盡可能切除干凈病灶，保持腫物的完整性，避免破裂，在切除病灶時(shí)應(yīng)切除異位病灶周圍的纖維結(jié)締組織，直至周圍正常組織，切除范圍至少距離病灶1cm以上。累及腹膜者，切除受累腹膜。手術(shù)時(shí)機(jī)宜選擇在月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)。干凈完整的切除病灶是成功的關(guān)鍵，不能切除干凈是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。但病灶過大時(shí)需預(yù)防周圍組織切除過大、過多所導(dǎo)致的創(chuàng)面張力過大，縫合困難。相對(duì)其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，腹部切口內(nèi)異癥的治療效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)率少，可能與此部位病灶容易切除有關(guān)。

3.3.2 聯(lián)合藥物治療 術(shù)后主要選擇孕三烯酮、GnRHa類藥物治療。本組9例均選用口服孕三烯酮治療，療程3個(gè)月，隨訪12個(gè)月未有復(fù)發(fā)病例。

3.4 預(yù)防

腹壁切口處的子宮內(nèi)膜異位癥即醫(yī)源性種植[9]，可通過預(yù)防來減少發(fā)生[10]。首先要降低剖宮產(chǎn)率，減少不必要的剖宮產(chǎn)是減少腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的基本條件。其次預(yù)防本病的關(guān)鍵措施在手術(shù)過程中防止蛻膜和子宮內(nèi)膜組織污染切口區(qū)。因此要做到以下幾點(diǎn)：（1）降低剖宮產(chǎn)率，加強(qiáng)孕前、產(chǎn)前的宣教，讓孕婦及家人了解自然分娩對(duì)母兒的好處，增加對(duì)分娩過程的理解和配合，消除分娩的緊張情緒，增加自然分娩的信心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能提供多種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)，減輕分娩時(shí)產(chǎn)婦疼痛，同時(shí)助產(chǎn)人員要不斷學(xué)習(xí)，提高自身的技能，增強(qiáng)處理產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥的能力，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制因社會(huì)因素導(dǎo)致的非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)[11]。（2）術(shù)中嚴(yán)格遵守手術(shù)操作常規(guī)[12]：①切開子宮前用手術(shù)貼膜保護(hù)好切口周圍腹壁，防止子宮內(nèi)膜組織散落腹壁；②胎兒娩出后，將子宮移至腹腔外，以減少細(xì)胞脫落，避免蛻膜和內(nèi)膜細(xì)胞的播散；③盡量讓胎盤自行娩出，擦拭宮腔的紗塊不再用于手術(shù)其他步驟；④縫合子宮切口時(shí)，縫針盡量不穿透子宮內(nèi)膜，其縫針、縫線不再縫合腹壁各層；⑤關(guān)腹前用大量生理鹽水清洗、清理腹腔，縫合腹膜后生理鹽水沖洗腹壁切口，稀釋內(nèi)膜碎片，減少內(nèi)膜種植[13]。（3）鼓勵(lì)和指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病，產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降，母乳喂養(yǎng)可使卵巢功能恢復(fù)緩慢，使異位內(nèi)膜萎縮退化，進(jìn)而防止子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-01-12）