前牙區(qū)軟組織自我修復(fù)效果的實(shí)驗(yàn)測量觀察

黃 偉，張志宏，劉紅紅，鮑軍燕，張 敏，韓 倩，何 華

種植牙作為人類的第三副牙齒，已在臨床上廣泛應(yīng)用，但隨著其廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了許多問題，如種植牙周圍骨缺損、種植牙周圍軟組織美學(xué)等。其中前牙區(qū)美學(xué)尤為重要，如何獲得理想的種植體周圍軟組織厚度及外形是前牙區(qū)美學(xué)的關(guān)鍵。現(xiàn)階段解決種植體周圍軟組織不足的方法大多停留在游離牙齦組織瓣［1］、帶蒂組織瓣［2］等術(shù)式上，這些方法主要的缺陷在于術(shù)后軟組織的收縮、壞死，限制了在臨床上的應(yīng)用。該研究通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察人工模擬殘根后牙齦軟組織的自我修復(fù)能力，并通過測量新增生的牙齦軟組織量的變化，以期為前牙區(qū)種植牙軟組織美學(xué)問題的解決探究一種新的方法。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 取生理狀況良好的成年雜種犬1只，雄性，清潔級，體重13.2 kg，由安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

1.2 主要材料 TE-95RM快速渦輪手機(jī)(德國KAVO公司);裂鉆、小球鉆(東莞立港醫(yī)療器械有限公司);牙齦剝離器(上海康橋齒科醫(yī)械廠);桂制03000002高精度游標(biāo)卡尺(桂林廣陸數(shù)字測控股份有限公司);拔髓針(日本MANI公司);3%戊巴比妥鈉(上海韓瑞生物科技有限公司);1%碘伏(江蘇愛特福股份有限公司);青霉素(東北制藥沈陽第一制藥廠)。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)操作 用3%戊巴比妥鈉將實(shí)驗(yàn)犬靜脈麻醉。將犬仰臥，固定于手術(shù)臺上，術(shù)區(qū)(上頜前牙區(qū))用1%碘伏消毒，鋪巾。用帶裂鉆的快機(jī)磨斷犬右上頜側(cè)切牙、左上頜中切牙的牙冠(此兩處牙位為實(shí)驗(yàn)處理牙位)，更換小球鉆，將要磨改的牙磨至齦緣下，約平牙槽嵴水平，在磨改齦緣及齦緣下時(shí)用牙齦剝離器擋開牙齦，勿磨損牙齦及周圍軟組織。拔除牙髓，止血。術(shù)后每日給予80 U青霉素肌肉注射，連續(xù)3 d。磨改完成后肉眼觀察牙齦的牙合面觀及唇側(cè)觀，術(shù)后第1、3、4、5周將犬麻醉后肉眼觀察殘根周圍牙齦軟組織的變化。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)測量 同一位實(shí)驗(yàn)人員用高精度游標(biāo)卡尺在實(shí)驗(yàn)剛處理后以及處理后的第1、3、4、5周測量牙齦軟組織變化情況，測量方法為:測量處理牙位上的齦乳頭至鄰牙牙尖頂?shù)木嚯x(L1)、齦乳頭至鄰牙牙尖頂?shù)乃矫娴拇怪本嚯x(L2)、齦緣中點(diǎn)至鄰牙牙尖頂?shù)木嚯x(L3)、齦緣中點(diǎn)至鄰牙牙尖頂?shù)乃矫娴拇怪本嚯x(L4)，其中右上頜側(cè)切牙是以右上頜尖牙為鄰牙，左上頜中切牙是以右上頜中切牙為鄰牙。每次測量均重復(fù)測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)測量的數(shù)據(jù)值，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行線圖分析。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察 術(shù)后第1周，見術(shù)區(qū)斷根面上的牙齦乳頭向斷根面中心增生，頰舌側(cè)牙齦增生不明顯，增生的軟組織約占斷面的1/4。術(shù)后第3周，術(shù)區(qū)斷根面上的牙齦乳頭向斷根面中間增生更加明顯，頰舌側(cè)牙齦開始向中間增生，斷根面中央有一層色澤鮮紅、較薄的軟組織，整個(gè)新增生的軟組織約占斷面的1/2。術(shù)后第4周，見術(shù)區(qū)斷根面以上的牙齦基本長滿，中間有一凹陷的小孔，直徑約1 mm，牙齦色澤較正常牙齦略紅，質(zhì)地略軟。術(shù)后第5周，見術(shù)區(qū)斷根面以上牙齦基本長滿，牙齦顏色及質(zhì)地與正常牙齦基本一致。

2.2 測量結(jié)果 右上頜側(cè)切牙從線性圖顯示L1～L4 4組數(shù)據(jù)在第1周與0周相比變化不明顯，L1整體曲線平緩，L3、L4在術(shù)后第1周到第4周時(shí)數(shù)值下降尤為明顯，第4周到第5周時(shí)稍微增大，L2在第1周到第3周時(shí)測量的數(shù)據(jù)有所增大，之后第4周和第5周又開始下降。左上頜中切牙從線形圖顯示L1～L4 4組數(shù)據(jù)在第1周與0周相比變化不明顯，L1、L2整體曲線平緩，L3、L4在術(shù)后第1周到第4周時(shí)數(shù)值下降尤為明顯，第4周到第5周時(shí)稍微增大。見圖1、2。

圖1 右上頜側(cè)切牙新生軟組織變化圖

圖2 左上頜中切牙新生軟組織變化圖

3 討論

即刻種植作為前牙區(qū)種植的發(fā)展趨勢，已逐漸被廣大學(xué)者所認(rèn)同，但即刻種植存在苛刻的適應(yīng)證［3］以及許多技術(shù)問題，例如種植體頂部軟組織覆蓋量不足、種植體周圍骨組織缺損等，其中種植體周圍骨組織缺損的自我修復(fù)能力已經(jīng)得到證實(shí)［4］，現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)轉(zhuǎn)至種植體周圍軟組織量不足及牙齦美學(xué)。

臨床上處理種植體頂部軟組織量不足的常用方法有:①游離牙齦移植法:是臨床上應(yīng)用較廣泛的一種軟組織增量方法，但Man et al［5］發(fā)現(xiàn)游離牙齦皮片存在術(shù)后黏膜瓣壞死，術(shù)區(qū)移植皮片收縮，造成口腔內(nèi)其他部位黏膜創(chuàng)傷等缺點(diǎn)。②帶蒂牙齦皮瓣移植:常用的術(shù)式有頰側(cè)前庭溝處帶蒂瓣移植、腭側(cè)冠向移植瓣。帶蒂皮瓣能充分關(guān)閉種植創(chuàng)面，并提高了種植體周圍軟組織長期存留率。但是存在帶蒂瓣壞死、收縮［6］及口腔內(nèi)其它部位的損傷等問題。③異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)方法(acellular dermal matrix，ADM):ADM操作簡單，不需要做額外的附加切口，但是異種脫細(xì)胞真皮價(jià)格較高，Harris［7］發(fā)現(xiàn)利用ADM修復(fù)種植體周圍軟組織不足，ADM能夠較好的結(jié)合牙槽嵴上的軟組織，但是ADM術(shù)后收縮率大，存在一定的術(shù)后壞死［8］問題，故也不是一種非常理想的軟組織修復(fù)方法。

本研究以L1～L4為測量指標(biāo)，主要目的是觀察齦緣、齦乳頭的變化情況，因?yàn)榕R床上如果齦緣量少則會(huì)出現(xiàn)齦緣金屬線外露，如果齦乳頭量少則會(huì)出現(xiàn)“黑三角”。本研究中L1～L4 4組數(shù)據(jù)整體是朝著逐漸減小的趨勢發(fā)展，證明牙齦是朝著增生方向發(fā)展的，具有一定的自我修復(fù)能力，齦緣及齦乳頭均有一定的增生趨勢。但是右上頜側(cè)切牙第4周測量L1數(shù)據(jù)時(shí)和第3周測量L2數(shù)據(jù)時(shí)，左上頜中切牙在第3周和第4周時(shí)測量L1、L2數(shù)據(jù)出現(xiàn)增加，可能與實(shí)驗(yàn)人員測量誤差有關(guān)，或是牙齦的局部水腫消退后導(dǎo)致的數(shù)據(jù)值增大有關(guān)。

臨床上常會(huì)遇到外傷后牙冠折斷或齲齒形成殘根后來行種植義齒修復(fù)的患者，臨床工作人員常選擇的術(shù)式為即拔即種、拔除殘根后擇期種植等，但是研究［9］表明牙根保留可以明顯提高即刻種植時(shí)種植體周圍骨組織的存留率，骨組織存留量的多少對牙齦軟組織的吸收又存在一定的關(guān)系［10］。故本研究中采用殘根保留方法為后期的即刻種植創(chuàng)造了一定的骨組織及軟組織條件，同時(shí)用此方法新生的牙齦軟組織又為后期的軟組織修復(fù)創(chuàng)造了更好的條件。臨床上有時(shí)遇到的殘根或外傷導(dǎo)致的殘冠常會(huì)伴隨一定的牙齦炎癥，故在臨床操作時(shí)如果按此方法直接磨改，炎癥的刺激可能會(huì)對新生的牙齦軟組織存在一定的影響，故下階段在運(yùn)用到臨床實(shí)踐中時(shí)，如牙齦存在炎癥需先行抗炎治療后再運(yùn)用此方法。本研究中牙齦自我修復(fù)的結(jié)果可能在種植后牙齦變化上存在一定的不一致性，例如收縮等情況，故需后期臨床實(shí)踐加以研究驗(yàn)證。

［1］林 野，邱立新，胡秀蓮，等.硬腭結(jié)締組織游離移植在上頜前牙區(qū)種植中的應(yīng)用［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2008，40(1):52－6.

［2］Shibli J A，d'avila S，Marcantonio E Jr.Connective tissue graft to correct peri-implant soft tissue margin:A clinical report［J］.J Prosthet Dent，2004，91(2):119 －22.

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［5］Man Y，Wang Y，Qu Y，et al.A palatal roll envelope technique for peri-implant mucosa reconstruction:a prospective case series study［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2013，42(5):660 －5.

［6］Wiesner G，Esposito M，Worthington H，et al.Connective tissue grafts for thickening peri-implant tissues at implant placement.One-year results from an explanatory split-mouth randomised controlled clinical trial［J］.Eur J Oral Implantol，2010，3(1):27 －35.

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［8］胡秀蓮，林 野，邱立新，等.應(yīng)用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)重建種植體周圍附著牙齦的臨床研究［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(4):540－3.

［9］馬國武，仲維劍，張曉燕.即刻種植和牙槽保存術(shù)在維持牙槽嵴骨量中的作用［J］.中國口腔種植學(xué)雜志，2009，14(2):92－5.

［10］Sun Z，Herring S W，Tee B C，et al.Alveolar ridge reduction after tooth extraction in adolescents:an animal study［J］.Arch Oral Biol，2013，58(7):813 － 25.