妊娠糖尿病孕婦的規(guī)范化管理1）

劉文慧

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常。國外報道GDM發(fā)生率為1%～14%，我國發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢［1］。GDM屬于高危妊娠，由于癥狀不明顯，導(dǎo)致孕婦及家人不重視，遵醫(yī)行為差，故而對孕婦進行規(guī)范化管理尤為重要。我院自2011年10月開始對GDM孕婦采取健康教育、營養(yǎng)治療、運動指導(dǎo)、自我監(jiān)測、藥物治療等一系列規(guī)范化措施［2］，收效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年10月—2013年2月產(chǎn)檢的孕婦，早孕期測空腹血糖，對空腹血糖＜7.0 mmol／L的1 245例孕婦，在孕24周～28周進行75g OGTT，具體方法：試驗前1d晚餐后禁食8h～14h至次日晨（最遲不超過09：00），實驗前連續(xù)3d正常體力活動、正常飲食（每日進食糖類不少于150g），檢查期間禁食、靜坐、禁煙，檢查方法：先空腹抽取靜脈血后，將75g無水葡萄糖粉溶于300mL水中，5min內(nèi)口服完。從服第1口糖水開始計時，分別于服糖后l h、2h抽取肘靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖值。

1.2 診斷標準 2010年國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）推薦的75g OGTT 診斷標準［4］：空 腹 血 糖 ≥5.1mmol／L，1h 血 糖 ≥10.0 mmol／L，2h血糖≥8.5mmol／L，任意一點血糖值異常，即診斷為GDM。本組214例診斷為GDM。

2 系統(tǒng)化、個體化指導(dǎo)

2.1 健康教育

2.1.1 GDM 教育小組 由科主任、醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師組成，GDM小組根據(jù)孕婦情況制定具體計劃及內(nèi)容，明確教育目標。

2.1.2 評估GDM孕婦情況 收集孕婦信息：年齡、身高、體重、孕次、產(chǎn)次、孕前體重、體重增長情況、飲食習(xí)慣、OGTT結(jié)果，了解孕婦文化程度、學(xué)習(xí)能力、依從性，對每名孕婦制定具體健康教育處方。

2.1.3 依據(jù)個體化健康教育處方進行系統(tǒng)化指導(dǎo)提高孕婦對GDM的認識，GDM屬高危妊娠，對母兒均有危害，如不及時治療，會導(dǎo)致一系列母嬰并發(fā)癥：如酮癥酸中毒、妊娠高血壓綜合征、感染、巨大兒、早產(chǎn)等，使孕婦充分了解GDM對母嬰的影響，增加治療護理依從性。

2.2 飲食指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)是糖尿病病人預(yù)防、治療和自我管理的一個重要組成部分，GDM孕婦飲食既要控制血糖，還要保證胎兒生長發(fā)育的需要［3］，所以必須在醫(yī)生及營養(yǎng)師的指導(dǎo)下進行。飲食指導(dǎo)具體組成部分包括能量管理、肥胖超重管理、體力活動、膳食結(jié)構(gòu)、行為矯正等。

2.2.1 能量管理

2.2.1.1 熱量供給要適量 熱量供給量應(yīng)按照孕婦的理想體重進行計算。熱量供給量（kJ）＝標準體重（kg）×（30～35）kJ／（kg·d），標準體重＝身高（cm）－105（適 合 身 高1 5 0cm～1 7 5cm），酌 情 加2 0 0kcal／d（1kcal／d＝4.184kJ）～300kcal／d，以不少于1 800 kcal／d，不高于2 200kcal／d為宜。

2.2.1.2 能量分配方法 按照蛋白質(zhì)供給量應(yīng)占總熱量的15%～20%，糖類的攝入量占總熱量之的50%～60%，脂肪供給量應(yīng)占總熱量的20%～25%計算每日膳食中各類食物的量，按餐次比分配到各餐中。

2.2.2 建立孕婦檔案 進行隨訪跟蹤、繪制體重增長曲線，進行營養(yǎng)測評，適時調(diào)整飲食處方，依據(jù)每位孕婦體重增長情況、體力活動情況出具飲食處方。

2.3 運動指導(dǎo) 有氧運動能提高孕婦對胰島素的敏感性，有效降低血糖，改善脂肪代謝。由于傳統(tǒng)觀念的影響，孕婦普遍擔心流產(chǎn)早產(chǎn)，不敢運動。依據(jù)孕婦身體情況，給孕婦提供合適的運動方式，適宜運動量，隨時跟蹤評價效果，及時修改運動處方。妊娠期間的運動方式包括有氧運動和力量鍛煉。

2.3.1 有氧運動 指改善心肺功能的運動，包括散步、慢跑、游泳、騎自行車、劃船、滑冰和跳舞等，依據(jù)孕婦個體情況選擇合適的運動方式，一般建議散步、游泳。散步是一種簡單易行、有效的運動方式，散步時速度的掌握一般是和同行的人能正常的語言交流最佳。游泳能改善心肺功能，增加身體的韌性，增加體力且不增加孕婦吸氧峰值，孕婦游泳時注意游泳場地衛(wèi)生，水溫不低于30℃。

2.3.2 力量鍛煉 指促進骨骼肌建康的運動，包括阻力訓(xùn)練（舉重）和有韌性練習(xí)（孕婦瑜伽）。運動的強度一般建議孕婦進行中等強度以下的運動（3METs～4 METs，MET指一個人在沒有任何活動的安靜狀態(tài)下每分鐘耗氧量）大致相當于每公斤體重每小時消耗1 kcal，相當于快步走3km／h～4km／h的運動量，美國ACSM建議孕婦的運動強度應(yīng)該在最大心率的60%～90%。通過觀察本組孕婦的運動量在活動后心率達到最大心率的60%～70%最佳［4］。

2.4 自我監(jiān)測 GDM孕婦逐年增多，80%以上孕婦不需住院治療，故而孕婦自我監(jiān)測顯得尤為重要，建議孕婦自備簡易血糖儀，指導(dǎo)孕婦正確的血糖監(jiān)測方法。

2.5 記錄飲食運動日記 指導(dǎo)孕婦記錄飲食運動日記，日記內(nèi)容包括全天飲食情況、運動時間、運動方式、血糖指標，及時復(fù)診，重新評估提出改進意見。

2.6 藥物治療 對于采取上述方法1周后血糖控制不達標者，收住院給予胰島素治療。

3 效果測評

本組研究人員自訂簡單問卷調(diào)查病人GDM知識掌握情況，滿分100分，＞80分為優(yōu)，60分～80分為良，＜60分為差。

4 結(jié)果

214例孕婦只有4例采用了胰島素治療 ，占1.86%；210例通過飲食運動療法，血糖監(jiān)測達到控制標準。見表1、表2。

表1 首診及復(fù)診時孕婦GDM知識掌握情況比較 例

表2 首診及復(fù)診時孕婦自我護理能力比較 例

5 討論

GDM屬于高危妊娠，由于臨床癥狀不典型，導(dǎo)致多數(shù)病人未予應(yīng)有的重視，不僅提高了母嬰圍生期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，而且使GDM孕婦發(fā)生2型糖尿病的危險明顯增加。本研究中使用IADPSG診斷標準 GDM 發(fā)病率為13.93%［5，6］，多數(shù)為輕型病人，對孕婦進行健康教育、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、自我監(jiān)測、藥物治療等措施就可以使其血糖控制在標準范圍內(nèi)，從而降低新生兒體重、降低剖宮產(chǎn)率、提高母嬰健康［7］。我院2011年成立GDM教育小組，建立完善的GDM篩查診斷制度，依據(jù)建立孕婦檔案進行定期隨訪，對病人飲食運動情況、體重管理、血糖監(jiān)測進行調(diào)查，充分發(fā)揮孕婦主觀能動性，使每位孕婦掌握自我護理能力，增加孕婦依從性，減少母兒并發(fā)癥，保證母嬰健康。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：150.

［2］徐先明.妊娠糖尿病的規(guī)范化治療［J］.中華全科雜志，2005，4（8）：464－465.

［3］黃曉萍，劉曉云，陶新城.個性化飲食指導(dǎo)在妊娠糖尿病病人教育中的應(yīng)用［J］.齊魯護理雜志，2009，15（19）：52－53.

［4］Moses RG，Morris GJ，Petocz P，etal.The impact of potential new diagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia［J］.Med J Aust，2011，194（7）：338－340.

［5］魏玉梅，楊慧霞.妊娠期糖尿病不同診斷標準適宜性的比較［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（8）：578－581.

［6］楊慧霞，魏玉梅，孫偉杰.妊娠期糖尿病診斷標準的新里程碑［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（3）：177－180.

［7］仲曉慧，劉艷花，黃曉莉.孕期營養(yǎng)指導(dǎo)和血糖監(jiān)測的工作體會［J］.中國婦幼保健，2007，22（6）：722－723.