預(yù)防性玻璃體手術(shù)治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征遠(yuǎn)期療效分析

王楠葉 游志鵬

預(yù)防性玻璃體手術(shù)治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征遠(yuǎn)期療效分析

王楠葉 游志鵬

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征；玻璃體手術(shù)；長期隨訪

目的分析預(yù)防性玻璃體切割術(shù)(prophylactic vitrectomy,PPV)治療早期急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis,ARN)的遠(yuǎn)期療效。方法收集47例(55眼)行PPV治療的早期不伴視網(wǎng)膜脫離ARN患者。眼底熒光血管造影診斷明確后行一期玻璃體切割伴硅油(49眼)或氣體(6眼)填充術(shù)。治療后隨訪12～88個(gè)月，平均30個(gè)月，分析患者術(shù)前、一期術(shù)后2周及末次隨訪時(shí)最佳矯正視力、視網(wǎng)膜復(fù)位、并發(fā)癥等情況。結(jié)果術(shù)前最佳矯正視力≥0.1者4眼，一期術(shù)后2周≥0.1者27眼，未次隨訪≥0.1者23眼。平均手術(shù)次數(shù)1.93次，手術(shù)原因?yàn)閱渭児栌腿〕?7眼，二次硅油取出2眼，因增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變所致視網(wǎng)膜脫離行硅油置換術(shù)1眼，裂孔性視網(wǎng)膜脫離行硅油置換術(shù)1眼，并發(fā)白內(nèi)障1眼。末次隨訪視網(wǎng)膜在位55眼。結(jié)論早期PPV治療ARN遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。遠(yuǎn)期隨訪對(duì)于評(píng)價(jià)ARN預(yù)后至關(guān)重要。

[眼科新進(jìn)展，2014，34(4)：377-379]

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis，ARN)是主要由皰疹病毒家族感染引起的以閉塞性視網(wǎng)膜小動(dòng)脈炎、玻璃體炎及多灶性周邊視網(wǎng)膜炎為典型三聯(lián)征的全葡萄膜炎。主流治療觀點(diǎn)認(rèn)為，早期、足量應(yīng)用抗病毒、皮質(zhì)類固醇激素及預(yù)防性視網(wǎng)膜光凝，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時(shí)聯(lián)合玻璃體手術(shù)治療是控制ARN病變的關(guān)鍵[1]。但臨床治療觀察發(fā)現(xiàn)，晚期ARN多伴繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、裂孔或增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreous retinopathy,PVR)，行玻璃體切割術(shù)后視力恢復(fù)及解剖復(fù)位均不佳[2]。近年來伴隨玻璃體手術(shù)的廣泛開展和手術(shù)操作損傷的降低，國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了預(yù)防性玻璃體切割術(shù)(prophylactic vitrectomy，PPV)治療ARN效果較佳[3-4]，但其遠(yuǎn)期療效有待研究[5]。本研究收集我院采用PPV治療尚無視網(wǎng)膜脫離的早期ARN患者47例(55眼)，隨訪12～88個(gè)月(平均30個(gè)月)，比較患眼術(shù)前、一期術(shù)后2周和末次隨訪視力，分析視網(wǎng)膜復(fù)位及眼內(nèi)并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2005年8月至2012年2月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科就診的早期ARN患者47例(55眼)，其中男30例(35眼)，女17例(20眼)；發(fā)病年齡24～62歲，平均41.2歲；術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)≤手動(dòng)者3眼，>手動(dòng)而<0.1者48眼，≥0.1者4眼。角膜后KP陽性者21眼，房水Tyndall現(xiàn)象陽性者30眼，所有患者玻璃體混濁。B超及眼底檢查尚未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。10例(11眼)患者曾于外院診斷為葡萄膜炎，給予糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療。所有患者入院后完善相關(guān)眼科及全身檢查，以眼底熒光血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)明確診斷。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者診斷依據(jù)1994年美國葡萄膜炎協(xié)會(huì)(American Uveitis Society)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：周邊視網(wǎng)膜單個(gè)或多個(gè)病灶邊緣模糊(主要位于鄰近或在顳側(cè)主支血管弓區(qū))，黃斑區(qū)病損雖然少見，如伴有周邊視網(wǎng)膜病損則不應(yīng)排除ARN診斷；如不經(jīng)過抗病毒治療，病灶進(jìn)展迅速(邊緣進(jìn)展或出現(xiàn)新病灶)；病變沿周緣擴(kuò)大；閉塞性血管病變累及視網(wǎng)膜小動(dòng)脈；前房及玻璃體顯著炎癥反應(yīng)。

1.3方法55眼均于急性炎癥期行手術(shù)治療。術(shù)前及術(shù)后靜脈滴注聯(lián)合口服更昔洛韋7～9周，急性期全身加用皮質(zhì)類固醇激素。采用20G玻璃體切割系統(tǒng)，常規(guī)消毒鋪巾，20 g·L-1利多卡因球后麻醉，行標(biāo)準(zhǔn)鞏膜三通道切口，玻璃體灌注液加40 μg·mL-1阿昔洛韋眼內(nèi)灌注，完全切除后極部玻璃體，周邊部聯(lián)合鞏膜外頂壓充分清除玻璃體，在壞死病灶的新鋸齒緣行視網(wǎng)膜激光光凝，氣-液交換，所有患者行硅油(49眼)或氣體(6眼)填充。

1.4觀察項(xiàng)目術(shù)后隨訪12～88個(gè)月，平均30個(gè)月。比較患眼術(shù)前、一期術(shù)后2周和末次隨訪BCVA，分析視網(wǎng)膜復(fù)位及眼內(nèi)并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將術(shù)前、術(shù)后BCVA轉(zhuǎn)換為LogMAR視力，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1BCVA術(shù)前、術(shù)后BCVA比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，末次隨訪BCVA與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.722，P<0.05)。該組患者中，術(shù)前BCVA≥0.2者3眼，其中2眼是因?qū)?cè)眼患ARN后行FFA以明確診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，末次隨訪時(shí)該3眼BCVA≥0.2。

表1 術(shù)前、術(shù)后BCVA比較Table 1 Visual outcomes before and after surgery

2.2視網(wǎng)膜復(fù)位及術(shù)后并發(fā)癥一期術(shù)后2周隨診發(fā)現(xiàn)55眼視網(wǎng)膜均復(fù)位。2眼于術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)葡萄膜炎及高眼壓癥狀，經(jīng)藥物對(duì)癥處理，炎癥及眼壓均得到控制。隨訪過程中1眼因PVR致繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，壞死區(qū)視網(wǎng)膜菲薄，新發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離1眼，2眼并發(fā)白內(nèi)障。末次隨訪，55眼視網(wǎng)膜在位。

2.3二次及多次手術(shù)原因該組患者平均手術(shù)次數(shù)1.93次。二期行硅油取出術(shù)47眼，其中聯(lián)合白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入術(shù)1眼；因PVR行硅油置換術(shù)1眼，裂孔性視網(wǎng)膜脫離行硅油置換術(shù)1眼，聯(lián)合白內(nèi)障摘出1眼。2眼行三期單純硅油取出，視網(wǎng)膜在位，無眼內(nèi)硅油填充。本研究末次隨訪時(shí)，未發(fā)現(xiàn)硅油依賴眼。

3 討論

國內(nèi)外報(bào)道玻璃體手術(shù)治療伴繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的ARN長期隨訪效果不佳。Usui等[7]對(duì)51例ARN患者行玻璃體手術(shù)后進(jìn)行長期隨訪觀察，最長隨訪時(shí)間75個(gè)月，視力恢復(fù)不佳；Lau等[8]報(bào)道玻璃體切割術(shù)后視力不佳，僅有28%眼≥0.1；莊巖等[2]長期隨訪玻璃體手術(shù)治療伴繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離ARN，術(shù)后PVR、低眼壓、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥多，需要多次手術(shù)，術(shù)后僅21%視力≥0.1，并得出結(jié)論：玻璃體手術(shù)治療ARN的長期效果差。ARN病情進(jìn)展迅速，即使行玻璃體手術(shù)，術(shù)后視力仍差，與病情并不因手術(shù)而停止進(jìn)展有關(guān)。此病自然病程長達(dá)6～12個(gè)月，雖經(jīng)手術(shù)干預(yù)，仍不能阻止病變發(fā)展。因此玻璃體手術(shù)治療ARN的遠(yuǎn)期隨訪用于評(píng)價(jià)預(yù)后至關(guān)重要，目前國外對(duì)ARN長期隨訪觀察時(shí)間較長[3，7，9]，而國內(nèi)相對(duì)偏短。本研究選擇術(shù)后隨訪平均30個(gè)月，最長達(dá)88個(gè)月，可以減少因隨訪時(shí)間過短而導(dǎo)致的結(jié)論差異。

晚期ARN手術(shù)治療后，解剖復(fù)位及視力恢復(fù)均不理想。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要，我們建議在積極抗病毒、抗炎治療同時(shí)，對(duì)玻璃體混濁明顯者，宜早做手術(shù)，不應(yīng)待出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離才手術(shù)。晚期手術(shù)因視網(wǎng)膜感光細(xì)胞損傷和凋亡，即使經(jīng)手術(shù)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，但視力仍差。早期PPV不僅可以打開混濁的光學(xué)通道為診斷提供早期幫助，同時(shí)可清除玻璃體內(nèi)大量復(fù)制的病毒，清除病灶和壞死組織。藥物往往不能在混濁明顯的情況下達(dá)到阻止病毒大量復(fù)制的效果，通過清除玻璃體，打開血-視網(wǎng)膜屏障，使血藥濃度達(dá)到治療濃度。如今隨著玻璃體微創(chuàng)手術(shù)的開展，早期手術(shù)不會(huì)給患者帶來過多的手術(shù)損傷。診斷明確后，即可確定手術(shù)治療。

由于前部玻璃體增殖明顯、視網(wǎng)膜裂孔大且數(shù)量多、視網(wǎng)膜菲薄、新生血管形成、大面積視網(wǎng)膜壞死，加之基底部玻璃體收縮明顯、玻璃體基底部的新生血管膜與周邊菲薄缺血壞死的視網(wǎng)膜連接牢固，術(shù)后常因前部玻璃體增殖而再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，需再次手術(shù)。該組有1眼術(shù)后并發(fā)PVR致視網(wǎng)膜脫離需要再次甚至多次手術(shù)，分析原因可能與前部玻璃體增殖、視網(wǎng)膜廣泛血管缺血有關(guān)。因此術(shù)中需精心操作，熟練掌握剝膜技巧，盡量徹底地切除基底部及病變玻璃體，必要時(shí)可聯(lián)合晶狀體摘出以利于病灶玻璃體的徹底清除，正確處理各個(gè)視網(wǎng)膜裂孔，尤其要注意基底部玻璃體及周邊部壞死視網(wǎng)膜的處理。早期手術(shù)，細(xì)致的玻璃體清除、視網(wǎng)膜切開、剝膜、裂孔封閉，聯(lián)合藥物和激光治療有助于改善預(yù)后。

本研究中患者最后一次隨訪時(shí)BCVA≥0.1占41.8%，較玻璃體切割治療伴視網(wǎng)膜脫離ARN術(shù)后BCVA明顯提高[2，9]，與早期手術(shù)干預(yù)有關(guān)。Usui等[10]發(fā)現(xiàn)治療前視力和末次隨訪視力具有正相關(guān)性，無視網(wǎng)膜脫離患者預(yù)后好。術(shù)前BCVA≥0.2者3眼，其中2眼是因?qū)?cè)眼患ARN后行FFA以明確診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)，這2眼ARN的疾病特征有：視力下降不明顯，BCVA均大于0.2，而對(duì)側(cè)眼BCVA為大于數(shù)指小于0.1；病變位于周邊且不典型，眼底檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，但FFA均能發(fā)現(xiàn)病灶協(xié)助診斷，提示在ARN的臨床診治過程中均應(yīng)行FFA檢查并仔細(xì)閱片，避免漏診；術(shù)后視力穩(wěn)定，隨訪期間能最大限度保持原殘存視力；病變進(jìn)展緩慢，可能與對(duì)側(cè)眼相關(guān)治療可以對(duì)該眼進(jìn)行早期干預(yù)有關(guān)。

本研究患者平均手術(shù)次數(shù)1.93次，分析原因：早期玻璃體切割對(duì)于后極部視網(wǎng)膜有保護(hù)作用，對(duì)挽救殘存視力有效，且能明顯減少術(shù)后二次手術(shù)并發(fā)癥。該研究中常見并發(fā)癥：并發(fā)性白內(nèi)障、裂孔性視網(wǎng)膜脫離和PVR，需二次手術(shù)。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)硅油依賴眼，ARN患者術(shù)后低眼壓和PVR是致硅油依賴的主要原因。一期術(shù)后47眼采用眼內(nèi)硅油填充，硅油的主要作用是依靠表面張力頂壓視網(wǎng)膜，提高視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，挽救殘存視功能，減少PVR，防止低眼壓甚至眼球萎縮。

該研究通過對(duì)PPV治療早期ARN的長期隨訪觀察，得出PPV治療ARN遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，視網(wǎng)膜復(fù)位率高，能減少繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離及術(shù)后并發(fā)癥，挽救殘存視力，但需多次或聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療。遠(yuǎn)期隨訪對(duì)于評(píng)價(jià)ARN預(yù)后至關(guān)重要。

1 Bonfioli AA，Eller AW.Acute retinal necrosis[J].SeminOphthalmol，2005，20(3)：155-160.

2 莊巖，董方田，葉俊杰，陳有信，張美芬.玻璃體切割手術(shù)治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征的長期隨訪觀察[J].中華眼底病雜志，2010，26(6)：524-527.

3 Hillenkamp J，Nolle B，Bruns C，Rautenberg P，F(xiàn)ickenscher H，Roider J.Acute retinal necrosis：clinical features，early vitrectomy，and outcomes[J].Ophthalmology，2009，116(10)：1971-1975.

4 Ishida T，Sugamoto Y，Sugita S，Mochizuki M.Prophylactic vitrectomy for acute retinal necrosis[J].JpnJOphthalmol，2009，53(5)：486-489.

5 毛新幫，趙菊蓮，游志鵬.預(yù)防性玻璃體手術(shù)治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征[J].中國實(shí)用眼科雜志，2009，27(10)：1179-1181.

6 Holland GN.Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome.Executive Committee of the American Uveitis Society[J].AmJOphthalmol，1994，117(5)：663-667.

7 Usui Y，Takeuchi M，Yamauchi Y，Kezuka T，Okunuki Y，Mori H，etal.Pars plana vitrectomy in patients with acute retinal necrosis syndrome：surgical results in 52 patients[J].NihonGankaGakkaiZasshi，2010，114(4)：362-368.

8 Lau CH，Missotten T，Salzmann J，Lightman SL.Acute retinal necrosis features，management，and outcomes[J].Ophthalmology，2007，114(4)：756-762.

9 Ahmadieh H，Soheilian M，Azarmina M，Dehghan MH，Mashayekhi A.Surgical management of retinal detachment secondary to acute retinal necrosis：clinical features，surgical techniques，and long-term results[J].JpnJOphthalmol，2003，47(5)：484-491.

10 Usui Y，Takeuchi M，Goto H，Mori H，Kezuka T，Sakai J，etal.Acute retinal necrosis in Japan[J].Ophthalmology，2008，115(9)：1632-1633.

date：May 20，2013

Long term follow-up of prophylactic vitrectomy for acute retinal necrosis syndrome

WANG Nan-Ye, YOU Zhi-Peng

acute retinal necrosis syndrome; vitrectomy; long-term follow-up

Objective To investigate the long term efficacy of prophylactic vitrectomy (PPV)for early acute retinal necrosis (ARN).Methods A total of 47 patients (55 eyes)with early ARN without retinal detachment underwent PPV were retrospectively analyzed. After diagnosed with FFA, all patients underwent PPV associated with silicone oil(49 eyes)or gas (6 eyes)tamponade. The follow-up time was from 12 months to 88 months, with an average of 30 months. The best corrected visual acuity, retinal reattachment and complication were observed at pre-operation and postoperative 2 weeks, the final follow-up.Results The preoperative best corrected visual acuity equal to or more than 0.1 were in 4 eyes, postoperative 2 weeks were in 27 eyes, the final follow-up were in 23 eyes. The mean surgical times were 1.93, the surgical reasons included single silicone removal in 47 eyes, secondary silicone removal in 2 eyes, proliferative vitreoretinopathy and silicone oil replacement in 1 eye, rhegmatogenous retinal detachment and silicone oil replacement in 1 eye and complicated cataract in 1 eye. The retina in 55 eyes reattached at the end of the follow-up.Conclusion Early PPV has stable long-term efficacy for ARN. The long-term follow-up in evaluating PPV for ARN is essential.

王楠葉，女，1987年9月出生，碩士研究生。聯(lián)系電話：15979092656；E-mail：wangnanye1@163.com

AboutWANGNan-Ye：Female，born in September，1987.Postgraduate student.Tel：15979092656；E-mail：wangnanye1@163.com

2013-05-20

330006 江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科

游志鵬，E-mail：yzp74@sina.com

王楠葉,游志鵬.預(yù)防性玻璃體手術(shù)治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征遠(yuǎn)期療效分析[J].眼科新進(jìn)展,2014,34(4):377-379.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0104

修回日期：2013-09-22

本文編輯：周志新

Accepteddate：Sep 22，2013

From theDepartmentofOphthalmology，theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，JiangxiProvince，China

Responsibleauthor：YOU Zhi-Peng，E-mail：yzp74@sina.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(4)：377-379]