玻璃體切割術對增生性糖尿病視網膜病變患者黃斑區(qū)視網膜的影響

蔣樂文 曹燕

玻璃體切割術對增生性糖尿病視網膜病變患者黃斑區(qū)視網膜的影響

蔣樂文 曹燕

增生性糖尿病視網膜病變；玻璃體切割術；多焦視網膜電圖；光學相干斷層掃描

目的觀察和分析玻璃體切割術對增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者黃斑區(qū)視網膜的影響。方法選取2010年6月至2012年6月我院收治的40例(54眼)PDRⅤ期患者作為觀察組，同時選取40例(54眼)正常志愿者作為對照組。觀察組患者均應用標準三切口玻璃體切割術聯合超聲乳化人工晶狀體植入術進行治療。兩組均行裂隙燈、驗光、眼壓、眼底等常規(guī)眼部檢查，利用光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查黃斑區(qū)視網膜厚度，同時利用多焦視網膜電圖(multifocal electroretinogram，mf-ERG)檢查P1 波、N1 波5 環(huán)、4 個象限(鼻上象限、鼻下象限、顳下象限、顳上象限)的振幅密度及潛伏期等。結果觀察組患眼術前、術后黃斑中心凹視網膜厚度分別為(352.9±127.6)μm和(263.8±27.3)μm，對照組黃斑中心凹視網膜厚度為(137.6±18.5)μm，觀察組患眼術后的黃斑中心凹視網膜厚度較術前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。觀察組患眼的1 環(huán)、2 環(huán)、鼻上象限、鼻下象限的術后P1波振幅密度較術前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而3環(huán)、4環(huán)、5 環(huán)、顳下象限、顳上象限的術后P1波振幅密度較術前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。觀察組患眼術前和術后5環(huán)和顳上象限的P1波振幅密度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。觀察組術前1環(huán)的P1波潛伏期與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)的P1波潛伏期與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；觀察組術后鼻下象限、顳下象限P1波潛伏期與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；其余組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。觀察組術后1環(huán)的N1波振幅與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；除此之外，觀察組術前和術后的N1波振幅均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。觀察組術前和術后的N1 波潛伏期均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。結論玻璃體切割術治療PDR患者可顯著改善視網膜的感光和傳導功能，降低黃斑中心凹視網膜厚度，從而達到部分改善視力的目的。

[眼科新進展，2014，34(7):672-675]

增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是由糖尿病毛細血管損害引發(fā)的嚴重并發(fā)癥之一，PDR的主要危害人群為中老年人群，是患者發(fā)生嚴重視力減退、甚至失明的重要原因之一。有研究顯示，PDR的嚴重程度與病程、糖化血紅蛋白、血脂、尿微量白蛋白、吸煙、打鼾、腰/臀比等因素呈正相關，病程長、糖代謝和脂代謝紊亂、吸煙及打鼾是PDR發(fā)病的危險因素，而尿微量白蛋白含量可以間接反映PDR的病情程度[1]。針對PDR的藥物治療一般很難取得顯著的療效，手術治療是目前臨床上比較常用的治療方法，在我國，針對PDR的手術治療已廣泛開展，采取不失時機的、適當的手術措施可有效降低PDR的致盲率[2]。玻璃體切割術是治療PDR、改善患者視力的有效方法，它可顯著解除牽引、使視網膜平復并抑制新生血管形成，從而達到改善視網膜感光和傳導功能的目的[3]。本研究針對玻璃體切割術對PDR患者黃斑區(qū)視網膜的影響進行了觀察和分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2012年6月我院收治的40例(54眼)PDRⅤ期患者作為觀察組，均符合PDR國際臨床分級標準，其中男22例(34眼)，女18例(20眼)，年齡(59.3±7.3)歲，右眼27眼，左眼27眼；均排除屈光間質混濁、已接受玻璃體切割術或激光治療者。同時選取40例(54眼)正常志愿者作為對照組，其中男21例(34眼)，女19例(20眼)，年齡(58.8±6.7)歲，右眼27眼，左眼27眼，最佳矯正視力大于1.0，排除合并有角膜瘢痕、白內障、玻璃體積血等引發(fā)的屈光間質混濁和青光眼、高度近視等其他眼科疾病者。兩組年齡、性別構成比例等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組作常規(guī)閉合式玻璃體切割術，常規(guī)球后神經阻滯麻醉，自角膜緣后4 mm做常規(guī)睫狀體扁平部穿刺口。術中使用晶狀體超聲粉碎器自扁平部穿刺口插入玻璃體，自晶狀體后部切除脫位的晶狀體。再使用玻切頭切除前房的玻璃體疝及周邊殘留的晶狀體皮質及囊膜。術中使用曲安奈德輔助形成玻璃體后脫離，盡量將玻璃體徹底切除，并在新生血管處根據具體情況補充光凝，同時聯合應用重水、硅油進行填充。

1.3觀察指標兩組均行裂隙燈、驗光、眼壓、眼底等常規(guī)眼部檢查，利用光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查黃斑區(qū)視網膜厚度，同時利用多焦視網膜電圖(multifocal electroretinogram，mf-ERG)檢查P1 波、N1 波5 環(huán)、4 個象限的振幅密度及潛伏期。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組P1波振幅密度比較兩組P1波振幅密度比較見表1。觀察組患眼的1 環(huán)、2 環(huán)、鼻上象限、鼻下象限的術后P1波振幅密度較術前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而3環(huán)、4環(huán)、5 環(huán)、顳下象限、顳上象限的術后P1波振幅密度較術前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。觀察組患眼術前和術后5環(huán)和顳上象限的P1波振幅密度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.2兩組P1波潛伏期的比較兩組P1波潛伏期比較見表2。觀察組術后P1波潛伏期較術前均有一定程度的下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。觀察組術前1環(huán)的P1波潛伏期與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)的P1波潛伏期與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；觀察組術后鼻下象限、顳下象限P1波潛伏期與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)；其余組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表1 兩組P1波振幅密度的比較Table 1 Comparison of amplitude density of P1 wave between two groups(nV·deg-2)

2.3兩組N1波振幅的比較兩組N1波振幅比較見表3。觀察組術后1環(huán)、2環(huán)的N1波振幅較術前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；術后3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)和顳上象限的N1波振幅較術前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；觀察組術后1環(huán)的N1波振幅與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；除此之外，觀察組術前和術后的N1波振幅均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

2.4兩組N1波潛伏期的比較兩組N1波潛伏期比較見表4。觀察組患眼術后3環(huán)的N1波潛伏期與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，除此之外，觀察組術后的N1波潛伏期均顯著低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。觀察組術前和術后的N1波潛伏期均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

表2 兩組P1波潛伏期的比較Table 2 Comparison of latency of P1 wave between two groups(t/ms)

表3 兩組N1波振幅的比較Table 3 Comparison of amplitude of N1 wave between two groups(U/mV)

表4 兩組N1波潛伏期的比較Table 4 Comparison of latency of N1 wave between two groups(t/ms)

2.5兩組黃斑中心凹視網膜厚度的比較觀察組患眼術前、術后黃斑中心凹視網膜厚度分別為(352.9±127.6)μm和(263.8±27.3)μm，對照組黃斑中心凹視網膜厚度為(137.6±18.5)μm，觀察組患眼術后的黃斑中心凹視網膜厚度較術前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。

3 討論

PDR的病因是糖尿病患者的糖代謝障礙及由此導致的全身微血管循環(huán)障礙，PDR是該類病變在眼部視網膜的表現，是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，其主要發(fā)病機制是毛細血管壁的損害和血液成分的病理改變引發(fā)視網膜神經纖維腫脹、缺血壞死，進而出現新生血管、玻璃體積血、纖維增殖、視網膜牽拉性脫離等嚴重眼部病變，導致視網膜的感光和傳導功能整體上受到影響，使患者的視功能下降。PDR是一種嚴重的致盲性眼病，約占所有糖尿病視網膜病變的25%，具有高發(fā)病率、高致盲率的特點，嚴重威脅人群的健康[4]。PDR的發(fā)生和發(fā)展不僅取決于代謝障礙的程度，而且與患者的發(fā)病年齡、病程長短、遺傳因素和糖尿病控制情況等多種因素有關。PDR還可同時合并有心、腦、腎等重要器官的微血管病變，并與這些器官的病變具有相關性。研究結果顯示，糖尿病視網膜病變與腎病呈平行關系，在已發(fā)生視網膜病變的患者中，甘油三酯、血尿酸、血壓等指標偏高的患者合并腎病的危險性較高，而在已發(fā)生腎病的患者中，病程較長、有周圍神經病變的患者合并視網膜病變的危險性也較高，高密度脂蛋白則是保護因素[5-6]。

PDR患者術后的視力恢復情況與其病情的嚴重程度具有一定關系，一般來說，早期手術療效好，玻璃體切割術可有效降低PDR的致盲率，也是臨床上應用的常見治療方法[7]。由于PDR致盲的主要原因是對視網膜結構和功能的損害，因此，針對治療方法改善視網膜厚度和視網膜感光、傳導系統(tǒng)的作用進行評價是十分必要的。OCT是視網膜組織形態(tài)學的新型檢查工具，具有非侵入性、非接觸性、分辨率高、重復性好等優(yōu)點，可以在活體直觀的狀態(tài)下準確地反映視網膜各層的微細結構并定量測量視網膜的厚度[8]。mf-ERG是一項視覺電生理的檢查新技術，在最近幾年迅速發(fā)展，它主要是采用數字技術同時刺激視網膜的不同區(qū)域，從而較快地獲得各區(qū)域視網膜的電反應信號，并將各區(qū)的電反應情況繪制成三維立體地形圖，以實現對視網膜不同部位功能的定量且直觀的評價，特別是能夠對黃斑部和后極部的視網膜功能進行定性和定量的檢測[9-10]。這兩種儀器對PDR的診治技術、病因學、評估預后等方面的研究均具有較為重要的意義。

本研究結果顯示，觀察組患眼術后的黃斑中心凹視網膜厚度較術前顯著降低(P<0.05)，但均顯著高于對照組(均為P<0.05)；觀察組患眼的1 環(huán)、2 環(huán)、鼻上象限、鼻下象限的術后P1波振幅密度較術前顯著提高(均為P<0.05)，而3環(huán)、4環(huán)、5 環(huán)、顳下象限、顳上象限的術后P1波振幅密度較術前顯著降低(均為P<0.05)，但觀察組患眼的術前和術后的5環(huán)和4個象限P1波振幅密度顯著低于對照組(均為P<0.05)；觀察組術后的1環(huán)、2環(huán)的N1波振幅較術前顯著提高(均為P<0.05)，術后的3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)和4個象限的N1波振幅較術前顯著降低(均為P<0.05)，觀察組術前和術后的N1波振幅大部分顯著低于對照組(均為P<0.05)；觀察組術后的N1 波潛伏期大部分顯著低于術前(均為P<0.05)，觀察組術前和術后的N1 波潛伏期均顯著低于對照組(均為P<0.05)。上述結果說明，PDR患者的視網膜神經纖維由于血管病變而發(fā)生腫脹、新生血管增殖等病理變化，這些變化均對視網膜的厚度和P1波、N1波的振幅及潛伏期產生影響，玻璃體切割術對纖維支架進行了切除，剔除了增生細胞賴以依附的組織結構基礎，對視網膜產生了平復作用，同時也對玻璃體內的血液和生長因子進行了清除，抑制了視網膜的增生，達到了改善視網膜的感光及傳導的目的。但手術治療只能對增殖膜、血液成分等進行清除，而不能從根本上逆轉視網膜功能的損害，也不能完全恢復感光細胞的功能，因此，術后患眼的上述各項指標雖然有顯著改善，但并不能達到與正常人群相當的水平。

綜上所述，玻璃體切割術治療PDR患者可顯著改善視網膜的感光和傳導功能，降低黃斑中心凹視網膜厚度，從而達到部分改善視力的目的。

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date:Oct 27，2013

Effects of vitrectomy on macular retina of patients with proliferative diabetic retinopathy

JIANG Le-Wen，CAO Yan

proliferative diabetic retinopathy;vitrectomy;multifocal electroretinography;optical coherence tomography

ObjectiveTo observe and analyze the effects of vitrectomy on macular retina of the patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR).MethodsForty patients with PDR in stage V (54 affected eyes) in our hospital from June 2010 to June 2012 were selected as the observation group,while 40 normal subjects (54 examined eyes) were selected as the control group.All of the patients in the observation group were treated with the standard three port vitrectomy combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation.The optical coherence tomography (OCT) and multifocal electroretinogram (mf-ERG) inspection were applied to the patients in the observation group before and after operation and the normal subjects in the control group.The macular retinal thickness and the amplitude densities and latencies of P1 wave,N1 wave at 5 rings and 4 quadrants (upper nasal quadrant,lower nasal quadrant,lower temporal quadrant,upper temporal quadrant) were tested and compared.ResultsThe postoperative foveal retinal thickness of the affected patients’ eyes in the observation group (263.8±27.3) μm decreased significantly compared with that before operation (352.9±127.6) μm(P<0.05),but was significantly higher than that of the control group (137.6±18.5) μm (P<0.05).The postoperative P1 wave amplitude densities of the affected patients’ eyes in the observation group at ring 1,ring2,upper nasal quadrant and lower nasal quadrant increased significantly compared with those before the operation (allP<0.05),and those at ring 3,ring 4,ring 5,lower temporal quadrant,upper temporal quadrant decreased significantly compared with those before the operation (allP<0.05),but the preoperative and postoperative P1 wave amplitude densities of the normal subjects’ eyes in the observation group at 5 rings and 4 quadrants were significantly lower than those of the control group (allP<0.05).The postoperative N1 wave amplitudes of the patients’ eyes in the observation group at ring 1,ring 2 increased significantly compared with those before the operation (allP<0.05),while the postoperative N1 wave amplitudes at ring 3,ring 4,ring 5 and 4 quadrants was obviously lower than those before the operation (allP<0.05).The preoperative and postoperative N1 wave amplitudes of the observation group were significantly lower than those of the control group (allP<0.05);The N1 wave latencies of the most patients’ affected eyes in the observation group were significantly lower than those before the operation (P<0.05).The preoperative and postoperative N1 wave latencies of the most patients’ affected eyes in the observation group were lower than those of the control group (allP<0.05).ConclusionVitrectomy can significantly improve the sensitivity and conduction function of retinal surgery in the treatment of PDR patients,decrease the foveal retinal thickness,so as to achieve the purpose of improving vision.

蔣樂文，男，1979年9月出生，湖南祁東人，主治醫(yī)師。研究方向:眼底病。聯系電話:15539173209；E-mail:jlw1979@163.com

AboutJIANGLe-Wen:Male，born in September，1979.Attending doctor.Tel:15539173209；E-mail:jlw1979@163.com

2013-10-27

454000 河南省焦作市，河南能源焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院眼科

蔣樂文，曹燕．玻璃體切割術對增生性糖尿病視網膜病變患者黃斑區(qū)視網膜的影響[J]．眼科新進展，2014，34(7)：672?675．

10．13389/j．cnki．rao．2014．0184

【應用研究】

修回日期:2014-03-28

本文編輯:周志新

Accepteddate:Mar 28，2014

From theDepartmentofOphthalmology，CentralHospitalofJiaozuoCoalIndustry，Jiaozuo454000，HenanProvince，China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(7):672-675]