非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的危險因素和遠期變化

魏忠燕 張麗霞 張守康 謝立科 鎮(zhèn)華

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的危險因素和遠期變化

魏忠燕 張麗霞 張守康 謝立科 鎮(zhèn)華

缺血性視神經(jīng)病變;血壓;血糖;血脂;眼壓;光學相干斷層掃描；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層

目的通過研究非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION)發(fā)病的危險因素和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)損傷的遠期變化，提高對NAION的診斷和治療效果。方法采用前瞻性對照研究的方法，收集50例(50眼)確診為NAION的患者，同時選取50例(50眼)排除其他疾病的視疲勞患者作為對照，行血壓、空腹血糖、血脂、眼壓、視野及光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查，觀察收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、眼壓及視盤結(jié)構(gòu)參數(shù)，并比較對照組和NAION患者發(fā)病后6個月、12個月、18個月上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、全周平均RNFL厚度的差異。結(jié)果與對照組比較，NAION患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、眼壓、盤沿面積差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，而甘油三酯為(2.14±1.46)mmol·L-1，較對照組的(1.56±0.86)mmol·L-1升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，視盤面積(1.99±0.34)mm2、視杯面積(0.32±0.31)mm2、杯/盤面積比(0.17±0.18)、水平杯盤比(0.32±0.16)、垂直杯盤比(0.28±0.12)均顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；與對照組比較，NAION患者發(fā)病后6個月、12個月、18個月上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、全周平均RNFL厚度均變薄，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；但是，與NAION發(fā)病后6個月比較，發(fā)病后12個月、18個月上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、全周平均RNFL厚度均無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。NAION發(fā)病后6個月、12個月、18個月的RNFL損傷百分比分別是29.8%、31.0%、32.3%，三組間差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。結(jié)論甘油三酯、小視杯、淺視杯、小視盤是NAION發(fā)病的危險因素；一旦確診為NAION，那么發(fā)病6個月后RNFL損傷將不再進一步加重；這對在NAION的診斷、早期治療及后續(xù)治療中采取相應措施具有重要意義。

[眼科新進展，2014，34(7):665-668]

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變( nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy,NAION )臨床上是以突然無痛性視力減退、視盤水腫及典型視野缺損(與生理盲點相連的扇形缺損)為特征的一種常見視神經(jīng)疾病。常雙眼發(fā)病，嚴重者可致盲。文獻報道50歲以上人群發(fā)病率達(2.3～10.2)/10萬[1],Xu等[2]首次報道國人每年發(fā)病率為116 000。目前，臨床上對NAION的治療效果有限，眼科醫(yī)生對NAION的預后也認識不足，充分認識該病的危險因素及遠期變化，有利于該病的診斷和防治?，F(xiàn)收集我院2007年1月至2011年10月確診的50例NAION 患者及50例視疲勞患者(排除其他疾病)，進行血壓、血脂、血糖、眼壓、視野及光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查，探討NAION發(fā)病的危險因素和遠期變化?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻性對照研究。隨機選取2007年1月至2011年10月在中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院確診的NAION患者50例(50眼)為NAION組，其中男30例，女20例，年齡(57.56±13.84)歲，50例患者病史及眼科檢查均符合NAION的診斷標準[3]，雙眼患NAION者以病情嚴重眼選入組。隨機選取同期就診的已排除其他疾病的50例(50眼)視疲勞患者作為對照組，其中男28例，女22例，年齡(53.94±18.53)歲，雙眼患視疲勞者以病情輕眼選入組。排除標準:(1)孕婦或哺乳期婦女；(2)全身狀況不佳，無法完成各項檢查者；(3)患其他與視盤水腫和視力喪失有關的視神經(jīng)疾病，如視神經(jīng)炎、正常眼壓性青光眼、Foster-Kennedy綜合征、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血、視神經(jīng)管骨折等。2組患者在性別、年齡分布上經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，具有可比性，NAION患者中男性的發(fā)病率高于女性。

1.2檢查方法所有患者均經(jīng)裂隙燈、直接檢眼鏡、眼壓、視野等眼科檢查，以確定是否存在NAION，明確診斷后行血壓、生化常規(guī)、OCT檢查。由兩位以上醫(yī)生共同確定診斷。

1.2.1視野檢查由同一位接受過專業(yè)訓練、操作熟練的技術員采用Octopus 101自動視野計的TOP程序和視野檢查程序?qū)ρ芯繉ο筮M行視野檢查。

1.2.2OCT檢查方法采用OCT進行檢查，受檢者一般無須散瞳，檢查時取坐位，下頜置于下頜托，調(diào)整眼位至適當位置，采取內(nèi)注視的方法，注視鏡頭內(nèi)視標。應用OCT檢測對照組及NAION組發(fā)病6個月、12個月、18個月時視盤結(jié)構(gòu)和視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度選取上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)象限平均厚度及全周平均厚度)，以上均由同一位醫(yī)師進行檢查獲取各參數(shù)。

1.2.3收縮壓、舒張壓、眼壓的測量所有受檢者在接受檢查前均安靜休息10～15 min,檢查前30 min避免劇烈活動。檢查時間均在8:30-11:00或13:30-16:00。采用NT2000型非接觸式眼壓計(NIDEK,Japan)由同一技術熟練的技師進行眼壓測量，連續(xù)測量3次，取其平均值并記錄。

1.2.4血脂、血糖檢查所有受檢者于清晨空腹取肘靜脈血5 mL，立即加入依地酸鈉(EDTA)抗凝管中，1 h內(nèi)離心取血清，置-70 ℃低溫冰箱保存待測。應用Olympus AU640型全自動生化分析儀測定甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖值。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。數(shù)據(jù)采用配對資料t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)、百分數(shù)描述。分類變量資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者相關臨床指標檢測結(jié)果比較2組患者間收縮壓、舒張壓、空腹血糖、TC、眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，而TG比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明TG升高可能是NAION的常見危險因素之一(表1)。

2.2兩組間視盤OCT參數(shù)比較和對照組比較，NAION組患者的視盤面積、視杯面積、杯/盤面積比、水平杯盤比、垂直杯盤比均顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)，而盤沿面積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；見表2)。

2.3兩組間RNFL厚度OCT參數(shù)比較發(fā)病6個月、12個月、18個月的NAION組和對照組之間上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、全周平均RNFL厚度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)；發(fā)病12個月、18個月的NAION患者和發(fā)病6個月的NAION患者之間上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、全周平均RNFL厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，說明NAION患者遠期RNFL損害無進一步加重(表3)。

表1 2組患者相關臨床指標檢測結(jié)果比較Table 1 Comparison of related clinical data between two groups(±s)

表2 2組患者視盤OCT參數(shù)比較Table 2 Comparison of OCT parameters of optic disc between two groups(±s)

表3 2組患者RNFL厚度OCT參數(shù)比較Table 3 Comparison of OCT parameters of RNFL thickness between two groups(±s)

2.4RNFL損傷情況NAION發(fā)病后6個月、12個月、18個月RNFL損傷百分比分別是29.8%、31.0%、32.3%，三組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。NAION發(fā)病6個月時上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)RNFL損傷百分比分別是47.1%、38.0%、33.7%、38.6%；發(fā)病12個月時上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)RNFL損傷百分比分別是48.3%、41.0%、35.0%、41.7%；發(fā)病18個月時上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)RNFL損傷百分比分別是49.3%、43.1%、36.8%、42.9%。

3 討論

NAION是一種因視神經(jīng)發(fā)生急性循環(huán)障礙導致視神經(jīng)功能損害的疾病，也是神經(jīng)眼科學研究的熱點。本病多見于老年人，Hayreh等[4]分析624例NAION患者的年齡特征，顯示患病年齡為(61.0±12.3)歲，年齡波動在18～100歲；本研究結(jié)果與他們的研究結(jié)果一致。且本研究結(jié)果表明，NAION患者中男性發(fā)病率高于女性，這與Hayreh等[4]及Preechawat等[5]研究結(jié)果一致。

目前，關于NAION發(fā)病的局部和全身危險因素報道不一。臨床上，部分NAION患者早期出現(xiàn)視盤水腫，很難以單純性血管性因素解釋，Beck等[6]認為視盤結(jié)構(gòu)與形態(tài)和NAION的發(fā)生有高度相關性。其可能的機制是:視盤亞臨床缺血(缺氧)，當視神經(jīng)通過擁擠的視盤時，軸漿流淤滯于視神經(jīng)纖維中，導致無癥狀視盤水腫，軸漿阻滯在篩板水平，水腫的軸索壓迫神經(jīng)束毛細血管，進一步加重缺血(缺氧)，形成惡性循環(huán)，誘發(fā)NAION。Hayreh等[7-8]亦研究認為無視杯或小視杯雖不是NAION發(fā)病的首要因素，但能促成NAION發(fā)病。本研究結(jié)果表明，NAION患者視盤面積、視杯面積、杯/盤面積比、水平杯盤比、垂直杯盤比均顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，這與Beck等[6]及Hayreh等[7]報道一致。故局部解剖結(jié)構(gòu)異常可能是NAION發(fā)病的重要危險因素。

國外有研究[9]認為眼壓升高可能是NAION發(fā)病的危險因素之一。但是，Kalenak等[10]回顧性分析45例年齡在48～86歲的NAION患者，并且與年齡、性別相匹配的對照組相比較，發(fā)現(xiàn)2組間眼壓的差異無統(tǒng)計學意義，認為NAION的發(fā)病與眼壓升高無直接相關。本研究中NAION患者與對照組患者的眼壓比較差異無統(tǒng)計學意義，這與Kalenak等[10]研究結(jié)果一致。

Hayreh等[7-8]認為多種因素參與NAION發(fā)生，高血壓病、夜間低血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病、卒中、吸煙、急性嚴重失血等為常見病因。但是，Preechawat等[5]認為NAION組和年齡相匹配的對照組的高血壓患病率沒有顯著差異。本研究中發(fā)現(xiàn)NAION患者與對照組患者的血壓沒有明顯差異，這與Preechawat等[5]研究結(jié)果一致。Hayreh等[11]報道了655例(931眼)NAION患者中糖尿病和非糖尿病患者間年齡差異無統(tǒng)計學意義；發(fā)病6個月兩組患者視力、視野改善無顯著性差異。說明糖尿病可能是NAION最常見的伴發(fā)疾病，而不是首要因素。本研究中NAION患者與對照組患者的空腹血糖無顯著性差異，提示2組間糖尿病患病率無顯著差異，這與Hayreh等報道一致。Deramo等[12]采用病例對照研究，將37例NAION患者和74例同年齡階段、同性別的其他人群相比較，發(fā)現(xiàn)血清平均膽固醇水平明顯升高；且在非糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)NAION患者血液中的膽固醇含量升高3.3倍。本研究結(jié)果表明，NAION患者的甘油三酯明顯升高，提示高脂血癥可能是NAION潛在的危險因素之一。這與Hayreh等[7-8]及Deramo等[12]報道一致。

Rebolleda等[13]報道NAION發(fā)病后6個月與健眼對比，RNFL丟失(44.53±20.09)μm。我們在研究中發(fā)現(xiàn)與健眼(98.7±12.9)μm相比，NAION發(fā)病6個月時RNFL厚度(69.3±17.5)μm顯著變薄，差異有統(tǒng)計學意義，這與Rebolleda等[13]的報道一致。Contreras等[14]用OCT監(jiān)測NAION發(fā)病1 a期間RNFL的變化，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病后3個月和12個月，RNFL損傷的百分比分別是38.9%和43.9%，即在NAION發(fā)病1 a期間的后9個月中RNFL損傷僅增加了5.0%。我們的研究結(jié)果提示在NAION發(fā)病后6個月和12個月，RNFL損傷的百分比分別是29.8%和31.0%，增加了1.2%，差異無統(tǒng)計學意義，這與Contreras等[14]報道一致。并且Contreras等[14]還發(fā)現(xiàn)NAION發(fā)病1 a期間上方RNFL損傷較鼻側(cè)、下方、顳側(cè)重。Costello等[15]報道用OCT隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，急性視神經(jīng)炎發(fā)病后7～12個月RNFL處于穩(wěn)定狀態(tài)，2 a后RNFL仍保持穩(wěn)定。本研究中NAION發(fā)病后18個月，RNFL損傷的百分比是32.3%，與發(fā)病后6個月和12個月相比，差異無統(tǒng)計學意義。說明NAION發(fā)病6個月后病情趨于相對穩(wěn)定狀態(tài)，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維不再繼續(xù)丟失，這與Costello等[15]報道相一致。

綜上所述，本研究認為高脂血癥在NAION的發(fā)病中起到了相當重要的作用，應予重視，降血脂治療對控制患眼病情發(fā)展和預防對側(cè)眼發(fā)病有重要意義。視盤解剖結(jié)構(gòu)的異常對NAION的發(fā)生、發(fā)展及預后有著重要的影響。目前，血糖、血壓、眼壓與NAION的關系尚缺乏大樣本、多中心的臨床隨機對照研究，今后仍需進一步研究。應用OCT長期監(jiān)測RNFL變化，有利于 NAION的診治與隨訪，假如RNFL損傷不斷加重，那么應警惕是否有其他混雜因素(如青光眼等疾病)的存在，需進一步詳細檢查，這為臨床上NAION的診斷、早期治療和后續(xù)治療提供了依據(jù)。

1 Ho SF,Dhar-Munshi S.Nonarteritic anterior ischaemic optic neuro-pathy[J].CurrOpinOphthalmol,2008,19(6):461-467.

2 Xu L,Wang Y,Jonas JB.Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy in adult Chinese:the Beijing Eye Study[J].EurJOphthalmol,2007,17(3):459-460.

3 Repka MX,Savino PJ,Schatz NJ,Sergott RC.Clinical profile and long-term implications of anterior ischemic optic neuropathy[J].AmJOphthalmol,1983,96(4):478-483.

4 Hayreh SS,Jonas JB,Zimmerman MB.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy and tobacco smoking[J].Ophthalmology,2007,114(4):804-809.

5 Preechawat P,Bruce BB,Newman NJ,Biousse V.Anterior ischemic optic neuropathy in patients younger than 50 years[J].AmJOphthalmol,2007,144(6):953-960.

6 Beck RW,Servais GE,Hayreh SS.Anterior ischemic optic neuropa-thy.IX.Cup-to-disc ratio and its role in pathogenesis[J].Ophthalmology,1987,94(11):1503-1508.

7 Hayreh SS，Zimmerman MB,Podhajsky P,Alward WL.Nocturnal arterial hypotension and its role in optic never head and ocular ischemic disorders[J].AmJOphthalmol,1994,117(5):603-624.

8 Hayreh SS,Zimmerman MB.Optic disc edema in non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy[J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2007,245(8):1107-1121.

9 Rothová Z,Boguszaková J.Anterior ischemic optic neuropathy and increased intraocular pressure[J].CeskSlovOftalmol,1996,52(1):20-24.

10 Kalenak JW，Kosmorsky GS,Rockwood EJ.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy and intraocular pressure[J].ArchOphthalmol,1991,109(5):660-661.

11 Hayreh SS,Zimmerman MB.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy:clinical characteristics in diabetic patients versus non-diabetic patients[J].Ophthalmology,2008,115(10):1818-1825.

12 Deramo VA,Sergott RC,Augsburger JJ,Foroozan R,Savino PJ,Leone A.Ischemic optic neuropathy as the first manifestation of elevated cholesterol levels in young patients[J].Ophthalmology,2003,110(5):1041-1046.

13 Rebolleda G,Pérez-López M,Casas-LLera P,Contreras I,Muoz-Negrete FJ.Visual and anatomical outcomes of non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy with high-dose systemic corticosteroids [J].GraefesArchClinExpOphthalmol,2013,251(1):255-260.

14 Contreras I,Noval S,Rebolleda G,Muoz-Negrete FJ.Follow-up of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy with optical coherence tomography[J].Ophthalmology,2007,114(12):2338-2344.

15 Costello F,Hodge W,Pan YI,Eggenberger E,Coupland S,Kardon RH.Tracking retinal nerve fiber layer loss after optic neuritis:a prospective study using optical coherence tomography[J].MultScler,2008,14(7):893-905.

date:Sep 6，2013

Risk factors and long-term changes of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy

WEI Zhong-Yan,ZHANG Li-Xia,ZHANG Shou-Kang,XIE Li-Ke,ZHEN Hua

ischemic optic neuropathy;blood pressure;blood glucose;blood lipid;intraocular pressure;optical coherence tomography；retinal nerve fiber layer

ObjectiveTo improve the diagnosis and treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) by discussing risk factors and long-term changes of retinal nerve fiber layer(RNFL) loss following NAION.MethodsA prospective comparative study was conducted,data were collected from 50 patients (50 eyes) clinically diagnosed with NAION,meanwhile,50 patients(50 eyes)diagnosed with visual fatigue without the other diseases were selected as control group,examinations were employed including blood pressure,fasting blood glucose,blood lipid level,intraocular pressure(IOP),visual field,and optical coherence tomography(OCT) in both groups;the systolic blood pressure,diastolic blood pressure,fasting blood glucose,total cholesterol,triglyceride,intraocular pressure and structural parameters of the optic disc between the control group and NAION group were observed,and the superior quadrant,nasal quadrant,inferior quadrant,temporal quadrant,average RNFL thickness between the control group and the groups with NAION from the time of onset up to 6 months,12 months and 18 months were compared.ResultsConcerned with the levels of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,fasting blood glucose,total cholesterol,intraocular pressure and rim area between NAION patients and visual fatigue patients,the differences had no statistical significance (allP>0.05),the level of triglyceride(2.14±1.46)mmol·L-1of NAION patients was higher than that of visual fatigue patients,the difference had statistical significance (P<0.05).The levels of disc area(1.99±0.34)mm2,cup area(0.32±0.31)mm2,cup/disc area ratio(0.17±0.18),cup/disk horizontal ratio(0.32±0.16) and cup/disk vertical ratio(0.28±0.12) of NAION patients were lower than those of visual fatigue patients,the differences had statistical significance (allP<0.05);Superior quadrant,nasal quadrant,inferior quadrant,temporal quadrant and average global RNFL thickness with NAION patients from the time of onset up to 6 months,12 months and 18 months were significantly thinner than those of visual fatigue patients,the differences had statistical significance (allP<0.05);But superior quadrant,nasal quadrant,inferior quadrant,temporal quadrant and average global RNFL thickness with NAION patients from the time of onset up to 12 months and 18 months were not significantly different compared with those of 6 months following the NAION event,the difference was not statistically significant (allP>0.05).The percentage of RNFL loss of 6 months,12 months and 18 months following the NAION event were 29.8%,31.0%,32.3%,respectively;the difference was not statistically significant among the three groups (allP>0.05).ConclusionsTriglycetide,small optic cup,shallow optic cup and small disc area are risk factors associated with the episode of NAION;When the presumptive diagnosis of NAION is correct,then one should not expect any further loss of RNFL to occur later than the first 6 months following the event.This has important implication that corresponding measures should be taken in diagnosis,treatment and follow-up treatment of NAION.

魏忠燕，女，1971年1月出生，安徽合肥人，碩士，主治醫(yī)師。主要從事眼底病及青光眼白內(nèi)障的研究。E-mail:weizhy2013@163.com

AboutWEIZhong-Yan:Female,born in January,1971.Master degree,attending physician.E-mail:weizhy2013@163.com

2013-09-06

100040 北京市，中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院

張麗霞，E-mail:zhanglixia77@126.com

魏忠燕．非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的危險因素和遠期變化[J]．眼科新進展，2014，34(7)：665?668．

10．13389/j．cnki．rao．2014．0182

【應用研究】

修回日期:2013-12-10

本文編輯:董建軍

Accepteddate:Dec 10，2013

From theEyeHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100040,China

Responsibleauthor:ZHANG Li-Xia,E-mail:zhanglixia77@126.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(7):665-668]