2012 年版《國(guó)家基本藥物目錄》藥物劑型分析與思考

韓若斯，韓 鵬

(1. 中國(guó)食品藥品檢定研究院，北京 100050;2. 國(guó)家藥典委員會(huì)，北京 100050)

基本藥物的劑型選擇是基于藥物的效用及其廣泛的可獲得性，但在考慮成本因素的同時(shí)，還應(yīng)考慮藥代動(dòng)力學(xué)、生物利用度、受環(huán)境因素影響下的藥物穩(wěn)定性、藥用輔料的可獲得性及當(dāng)?shù)匾延械钠?。世界衛(wèi)生組織(WHO)早在1977 年制訂第1 版《基本藥物示范目錄》時(shí)就提出，在遴選基本藥物時(shí)應(yīng)考慮劑型和規(guī)格，并在每次專(zhuān)家委員會(huì)會(huì)議報(bào)告中都提出了相應(yīng)的指導(dǎo)性建議(遴選指南)，以此對(duì)劑型和規(guī)格進(jìn)行規(guī)范。WHO 在2009 年的第17 次專(zhuān)家委員會(huì)會(huì)議上進(jìn)一步對(duì)劑型遴選原則進(jìn)行了規(guī)范，即對(duì)于多種劑型的藥物，應(yīng)選擇常見(jiàn)的劑型，對(duì)于有臨床治療優(yōu)勢(shì)的藥物可選擇特殊的劑型[1]。我國(guó)2009 年版《國(guó)家基本藥物目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2009 年版目錄)劑型較豐富，在保證臨床最大治療效果的同時(shí)，能夠保證大多數(shù)人的醫(yī)療保健和滿足臨床需求。但隨著社會(huì)的發(fā)展，常見(jiàn)病、高發(fā)病種類(lèi)的變化及各類(lèi)新藥的研發(fā)，《國(guó)家基本藥物目錄》在品種、數(shù)量和劑型上仍需繼續(xù)調(diào)整和完善，以更優(yōu)的經(jīng)濟(jì)效益滿足人民對(duì)藥品的基本需求。為此，2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2012 年版目錄)是在2009年版目錄的基礎(chǔ)上，對(duì)藥物品種數(shù)量、目錄結(jié)構(gòu)、劑型等進(jìn)行了調(diào)整和完善。現(xiàn)對(duì)2012 年版目錄的藥物劑型特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為今后我國(guó)基本藥物目錄的調(diào)整提供參考。

1 基本藥物概念的產(chǎn)生和發(fā)展

1.1 基本藥物的概念

WHO 對(duì)基本藥物的定義最初產(chǎn)生于1975 年，當(dāng)時(shí)定義基本藥物為“最重要、最基本、不可或缺的，全部居民衛(wèi)生保健所必需的藥物”[2]，并于1977 年推薦了第1 版《基本藥物示范目錄》。此后，根據(jù)實(shí)際需求，WHO 曾多次重新定義基本藥物，以改變其應(yīng)用的側(cè)重點(diǎn)。WHO 于2002 年對(duì)基本藥物重新進(jìn)行了定義，即“滿足人群更好健康需要的藥物”，其遴選應(yīng)基于疾病流行情況、藥物有效性和安全性證據(jù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件、衛(wèi)生人員培訓(xùn)狀況和經(jīng)驗(yàn)以及費(fèi)用效果分析，同時(shí)在運(yùn)行良好的衛(wèi)生體系內(nèi)，基本藥物應(yīng)在任何時(shí)候都保證儲(chǔ)備充足、劑型適宜、質(zhì)量可靠和藥品信息詳盡、價(jià)格合理[2]。此概念被沿用至今。然而，WHO 對(duì)基本藥物的定義并未反映出各國(guó)的需要，也未對(duì)各國(guó)制訂適用于本國(guó)的基本藥物目錄提出意見(jiàn)。因此，各國(guó)應(yīng)根據(jù)本國(guó)的實(shí)際情況，靈活決定適用于本國(guó)的基本藥物的種類(lèi)和數(shù)量。

1.2 我國(guó)基本藥物的發(fā)展過(guò)程

我國(guó)于1979 年啟動(dòng)《基本藥物目錄》制訂工作，1982 年1 月18 日正式頒布的《基本藥物目錄》，只收選了西藥，未收選中藥;1996 年，衛(wèi)生部按照“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便”的原則制訂了新版《基本藥物目錄》;1998，2000，2002，2004 年相繼出臺(tái)了調(diào)整后的《基本藥物目錄》，1998 年提出“中西藥并重”的原則，并增加了中藥[3]。2009 年，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作將建立基本藥物制度作為5 項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)之一，明確了“基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品”，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物[4]。同時(shí)，并由衛(wèi)生部發(fā)布了2009 年版目錄。2011 年，基本藥物制度初步建立，實(shí)現(xiàn)了政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全覆蓋，形成了“有目錄有制度”的格局[4]。2012 年9 月21 日，衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過(guò)2012 年版《國(guó)家基本藥物目錄》，自2013 年5 月1 日起施行。

2 藥物劑型對(duì)療效的影響

2.1 劑型的概念

劑型系指診斷、預(yù)防及治療疾病所用的藥物在供臨床應(yīng)用前必須制成一定的形式[5]。將藥物制成一定的劑型，或可增加藥物的穩(wěn)定性，便于藥物的貯存、運(yùn)輸和攜帶;或可準(zhǔn)確地控制藥物劑量，方便患者使用;或可減輕藥品不良反應(yīng)，減少服藥次數(shù)，降低峰谷濃度差，提高藥物的生物利用度，增加患者的順應(yīng)性等。目前比較常用的藥物劑型有20 多種，包括片劑、膠囊劑、顆粒劑、軟膏劑、栓劑、氣霧劑、注射劑等，以及丸劑、散劑等中藥劑型。

2.2 改變劑型對(duì)藥效的影響[5]

改變藥物劑型，在給藥途徑相同的情況下，藥物的起效時(shí)間也會(huì)改變，如口服劑型吸收由快到慢的劑型通常是溶液劑、混懸劑、散劑、膠囊劑、片劑、丸劑、包衣片。

改變藥物劑型，藥物的藥代動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變。如硝苯地平素片、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片口服后血藥峰濃度、達(dá)峰時(shí)間、維持有效血藥濃度的時(shí)間都有很大差異，且由于硝苯地平有反射性增加心率的作用，血液濃度高時(shí)心率會(huì)加快而易導(dǎo)致猝死，故國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家主張硝苯地平最好使用緩釋制劑。

改變藥物劑型，可以擴(kuò)大適應(yīng)證。如枳實(shí)的煎劑可行氣寬中、消食化痰，而注射劑具有升壓、抗休克作用;硫酸鎂口服劑有導(dǎo)瀉作用，而注射劑則有中樞抑制、抗驚厥作用。

改變藥物劑型，可以減輕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。如阿司匹林腸溶片在腸道中崩解、釋放、吸收，減小了對(duì)胃部的刺激，可減輕藥品不良反應(yīng);再如傳統(tǒng)中藥的煎劑、沖劑、丸劑等，小兒服用不方便，每次服藥損失也很大，不僅影響效果還易發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致窒息，而制成栓劑通過(guò)肛門(mén)給藥則可較好地解決這一問(wèn)題。

3 2012 年版目錄的基本情況與分析

3.1 基本情況

組成:2012 年版目錄分為化學(xué)藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片3 個(gè)部分，其中化學(xué)藥品和生物制品317 種，中成藥203種，共計(jì)520 種[4]。該目錄中的化學(xué)藥品和生物制品數(shù)量與WHO目前推薦的基本藥物數(shù)量相近，并堅(jiān)持了中西藥并重的原則。

劑型種類(lèi)[4]:2012 年版目錄規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化。520 種藥品涉及劑型850 余個(gè)、規(guī)格1 400 余個(gè)，盡管目錄品種數(shù)量有所增加，但與2009 年版目錄307 個(gè)品種涉及的劑型780 余個(gè)、規(guī)格2 600 余個(gè)相比，劑型數(shù)量明顯減少。同時(shí)，充實(shí)了兒童專(zhuān)用藥品、劑型和規(guī)格，包括了所有兒童用的國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗。目錄中可用于兒童的藥品近200 種，其中兒童專(zhuān)用劑型、規(guī)格70 余個(gè)，涵蓋顆粒劑、口服溶液劑、混懸劑、干混懸劑等適宜劑型，可在一定程度上緩解兒童用藥需求的不足。

劑型分布:2012 年版目錄中收錄的化學(xué)藥品和生物制品317種涉及504 個(gè)劑型，中成藥203 種涉及371 個(gè)劑型，詳見(jiàn)表1 和表2。

表1 化學(xué)藥品和生物制品的劑型分布

表2 中成藥的劑型分布

3.2 分析[6 -8]

與2009 年版目錄相比，2012 年版目錄中收錄化學(xué)藥品和生物制品在品種上多了112 個(gè)，制劑數(shù)量多了234 個(gè)，劑型種類(lèi)多了17 類(lèi)。由表1 可見(jiàn)，口服劑型仍然是主導(dǎo)劑型，是臨床使用的首選;注射劑、顆粒劑、栓劑、干混懸劑等的制劑數(shù)量都有所增加，還增加了膠漿劑、吸入溶液劑、乳膏劑、混懸劑、洗劑、陰道片和陰道軟膠囊等制劑，取消了酊劑、凝膠劑等制劑。片劑、膠囊劑、顆粒劑等口服劑型均具有便于使用、貯存、攜帶及成本較低等特點(diǎn)，而片劑雖劑量準(zhǔn)確、質(zhì)量穩(wěn)定，但生物利用度不高，全身治療時(shí)受溶解時(shí)間長(zhǎng)的影響而藥效也不理想，且個(gè)別人群如昏迷患者不能服用。膠囊劑能掩蓋藥物不良嗅味，可提高藥物的穩(wěn)定性和生物利用度，可彌補(bǔ)其他固體劑型的不足(含油量高的藥物或液態(tài)藥物難以制成丸劑、片劑等)，可延緩藥物的釋放和定位釋藥等特點(diǎn)。顆粒劑體小質(zhì)輕、服用簡(jiǎn)單、口感好、作用迅速。因此，口服劑型較容易被患者接受。注射劑具有生物利用度高、起效快的特點(diǎn)，臨床應(yīng)用頻次僅次于口服制劑。值得注意的是，近幾年來(lái)，不論是醫(yī)生還是患者，為了能立即緩解頭痛、發(fā)熱等癥狀，在可口服藥物時(shí)仍愿意選擇注射劑。由于注射給藥直接入血，在治療起效快的同時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生也是迅速的，應(yīng)加以警惕。栓劑品種的增加可能是順應(yīng)市場(chǎng)需求、重視女性患者用藥的結(jié)果。栓劑比口服給藥吸收快，吸收后不經(jīng)肝臟而直接進(jìn)入大循環(huán)，生物利用度高，對(duì)于既不配合打針、又不配合吃藥的兒童也很適用。

與2009 年版目錄相比，2012 年版目錄中收錄中成藥在品種上多了101 個(gè)，制劑數(shù)量多了183 個(gè)，劑型種類(lèi)多了8 類(lèi)。由表2可見(jiàn)，丸劑、片劑、膠囊、顆粒等口服劑型仍占主導(dǎo)地位，注射劑型數(shù)量較2009 年版目錄沒(méi)有增加，散劑、滴丸劑、合劑的數(shù)量有所增加，還增加了薄膜衣片、滴眼劑、酊劑、酒劑、氣霧劑、栓劑、糖漿劑等劑型。中成藥是國(guó)醫(yī)特色，制劑各有特點(diǎn)。丸劑是中成藥最古老的劑型之一，服用后需要一定時(shí)間才能溶化、散開(kāi)，逐漸被人體吸收，故起效較慢、藥效也較持久，且可減少部分藥材的不良?xì)馕?。但丸劑服用劑量大且服用不便，尤其兒童服用比較困難。散劑的治療范圍廣，服用后分散快、奏效迅速，且具有制作與攜帶方便、節(jié)省藥材等優(yōu)點(diǎn)，有效成分不溶或難溶于水、或不耐高溫、或有劇毒不易掌握用量、或貴重細(xì)料的藥物均適宜于制成散劑。滴丸易服用，在體內(nèi)溶化快、奏效迅速，揮發(fā)性或不易成型的藥物、速效藥物可制成滴丸。合劑既能保持湯劑的特點(diǎn)，又能避免湯劑臨時(shí)煎煮的麻煩，便于攜帶、貯存和服用。其口服液(單劑量包裝的合劑)的濃度更高，常加入矯味劑，用量小、口感好、作用快、質(zhì)量穩(wěn)定、攜帶方便、易保存。糖漿劑是在傳統(tǒng)湯劑、煎膏劑的基礎(chǔ)上吸取西藥糖漿的優(yōu)點(diǎn)發(fā)展的中成藥劑型，因含有糖而可掩蓋某些藥物的不適氣味，便于服用，適用于小兒及虛弱患者服用，尤多見(jiàn)于小兒用藥，但不宜用于糖尿病患者。其他中藥劑型多具有特殊的作用。如煎膏劑具有吸收快、濃度高、體積小、便于保存、可備較長(zhǎng)時(shí)間服用的特點(diǎn)，有滋補(bǔ)調(diào)理的作用，用于治療慢性病和久病體虛者。酒劑又稱(chēng)藥酒，服用量少，吸收迅速，見(jiàn)效快，多用于治療風(fēng)寒濕痹及補(bǔ)虛養(yǎng)體、跌打損傷等。酊劑制備時(shí)無(wú)需加熱，成分較純凈，有效成分含量高，劑量準(zhǔn)確，吸收迅速，適宜于制備含有揮發(fā)成分或不耐熱成分的制劑。氣霧劑的給藥劑量小，起效迅速，穩(wěn)定性強(qiáng)，副作用小。膏藥是中成藥傳統(tǒng)劑型，具有通納藥量多、藥效釋放持久等特點(diǎn)，多用于跌打損傷、風(fēng)濕痹痛、瘡瘍癰腫等疾病。中藥注射劑數(shù)量的控制表明其隱患已被關(guān)注。與傳統(tǒng)中藥制劑相比，雖然中藥注射劑具有劑量準(zhǔn)確、起效迅速、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，但其成分復(fù)雜，目前對(duì)其所含部分成分、藥性、毒理作用等不甚明了，易引發(fā)不良反應(yīng)[9]，故應(yīng)慎用。

4 結(jié)語(yǔ)

總體上看，我國(guó)的基本藥物工作起步較晚，但在有關(guān)部門(mén)的不懈努力下，經(jīng)多年的實(shí)踐，2012 年版目錄結(jié)合了我國(guó)疾病譜，突出了常見(jiàn)病、多發(fā)病防治需要，進(jìn)一步優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，保持了品種、劑型和規(guī)格的合理，確保了基本藥物安全可及，逐步滿足群眾基本用藥需求[10]。根據(jù)藥物的理化性質(zhì)、藥理、生理學(xué)特點(diǎn)，切合用藥者的生理特點(diǎn)，研制合適的劑型是制劑工作者的目標(biāo)。在現(xiàn)有藥物劑型中選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物是基本藥物目錄制訂者的目標(biāo)，期望繼續(xù)對(duì)基本藥物目錄實(shí)施情況進(jìn)行深入調(diào)研，探索遴選更加科學(xué)、合理的目錄。

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