基于克恩伯格人格組織理論的心理測量工具的述評

李雄+吳明霞+張愛華

對克恩伯格人格組織現(xiàn)有的四個(gè)評估測量工具進(jìn)行介紹。通過對國外研究現(xiàn)狀的回顧，發(fā)現(xiàn)不同研究者采用不同的研究工具，得出的研究結(jié)論存在差異。各測量工具的信度一般都能得到保證，效度卻存在差異，主要體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)效度與克恩伯格人格組織模型不一致。然而，各測量結(jié)論與臨床病理癥狀相關(guān)。人格組織的測量對病理人群的篩查和心理治療效果的評估有積極作用，但各類測量工具的效度問題需進(jìn)一步完善。

人格障礙精神分析克恩伯格人格組織心理測量一、引言

一個(gè)人習(xí)慣性的思維方式、情感特征、外顯行為等固有模式被簡稱為人格。然而，當(dāng)個(gè)體的思維、情感、行為在成年期以后顯著地偏離所處的社會文化，對社會功能造成影響和破壞，就稱為人格障礙。人格障礙在《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM)診斷系統(tǒng)中，一直是以不同的臨床癥狀為診斷依據(jù)，這使得人格障礙在DSM框架下一直飽受爭議，研究者稱人格障礙的分類與診斷僅僅是基于臨床觀察和描述，缺乏實(shí)證依據(jù)及理論基礎(chǔ)作為支撐。因此，以維度模型作為人格障礙研究的新范式開始涌現(xiàn)。

美國當(dāng)代精神分析學(xué)家克恩伯格(Otto Friedmann Kernberg)試圖彌補(bǔ)DSM人格障礙診斷無理論化的不足，在心理動力學(xué)框架下提出了人格組織(Personality Organization，PO)維度模型，認(rèn)為人格障礙臨床所觀察到的外顯行為依據(jù)潛在的人格結(jié)構(gòu)差異有不同的含義，要充分理解人格的病理學(xué)關(guān)系，應(yīng)該檢驗(yàn)外顯行為的主觀體驗(yàn)和潛在人格組織的關(guān)系。對人格障礙的診斷，既應(yīng)該評估外顯行為，又要考慮內(nèi)在人格組織。

二、克恩伯格人格組織模型

克恩伯格人格組織理論模型包括三個(gè)維度：(1)真實(shí)性檢驗(yàn)；(2)自體與客體的區(qū)分及整合(身份認(rèn)同)；(3)防御機(jī)制。對三個(gè)維度進(jìn)行評估，從而將人格組織劃分為神經(jīng)癥性人格組織、邊緣人格組織、精神病性人格組織，三類人格組織在心理障礙嚴(yán)重程度及功能損害上依次加重。

神經(jīng)癥性人格組織處在三類人格組織中最健康的水平，具備完好的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力，一致性的自體、客體表征，成熟的防御機(jī)制。因此，神經(jīng)癥性人格組織的個(gè)體沒有病理性的幻覺與妄想，能夠克服“分裂”，社會功能穩(wěn)定。對自己和他人不會在“愛”與“恨”“好”與“壞”中跌蕩起伏，自己和他人的表征也能穩(wěn)定一致。遭遇挫敗和壓力時(shí)，能夠用較成熟理性的方式應(yīng)對內(nèi)在的恐懼與焦慮，生活中具備積極的娛樂精神和豐富的創(chuàng)造能力。

邊緣人格組織的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)力在不遭受應(yīng)激創(chuàng)傷的前提下，一般能保存完好。然而自體、客體的表征卻是紊亂的。因此情緒時(shí)常起伏不定，人際關(guān)系緊張，社會功能受損。為了保護(hù)紊亂虛弱的自我，邊緣人格組織的個(gè)體時(shí)常使用基于“分裂”的原始防御機(jī)制，包括原始否認(rèn)，投射性認(rèn)同、原始的理想化貶低化、全能感等。

精神病性人格組織意味著嚴(yán)重紊亂的人格結(jié)構(gòu)，包括嚴(yán)重受損的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?，不連續(xù)、不穩(wěn)定、紊亂的自體與客體表征，原始的防御機(jī)制?，F(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ膿p害使得他們時(shí)常聲稱自己能感覺其他人認(rèn)為不存在的事物，認(rèn)為自己被控制、被迫害，或者擁有至高無上的權(quán)力和能力。缺乏明確清晰的自我意識，自己和他人之間的界限模糊，對自己的經(jīng)驗(yàn)和看法很難區(qū)分到底是源于現(xiàn)實(shí)世界還是源于內(nèi)心的想象。因此，他們很難應(yīng)對現(xiàn)實(shí)壓力和危機(jī)，社會功能嚴(yán)重受損。

三、現(xiàn)有人格組織測量工具

基于克恩伯格人格組織的測量工具，主要是自陳量表和訪談兩種形式。

1.人格組織量表(Inventory of Personality Organization，IPO)

IPO由Oldham于1985年編制，共155題，臨床僅使用其中57題，另外98題應(yīng)用于人際關(guān)系的測量。57題包含克恩伯格人格組織模型的三個(gè)維度，即真實(shí)性檢驗(yàn)、身份認(rèn)同、防御機(jī)制。被試對每一項(xiàng)目進(jìn)行5點(diǎn)評分 (1=從不、2=偶爾、3=有時(shí)、4=經(jīng)常、5=總是)。

Lenzenweger, Clarkin等和 Normandin, Sabourin 等的研究中，57題的IPO有著滿意信度。然而，Lenzenweger對項(xiàng)目水平的驗(yàn)證性因素分析結(jié)果僅支持克恩伯格人格組織結(jié)構(gòu)中的兩因素：身份認(rèn)同和防御機(jī)制，不含真實(shí)性檢驗(yàn)。Normandin的結(jié)論卻與克恩伯格人格組織模型三維度相吻合。Smits, Vermote等的研究結(jié)論也只有兩因素，身份認(rèn)同和防御機(jī)制合并成了一個(gè)因素，另一因素為真實(shí)性檢驗(yàn)，量表項(xiàng)目從57題減少到41題(IPO-R) 。

因素分析結(jié)果不一致，Berghuis, Kamphuis等2009年修訂出了83題荷蘭IPO-NL，含五個(gè)維度，除原57題的臨床量表三維度(身份認(rèn)同、防御機(jī)制，真實(shí)性檢驗(yàn))，還增加2001年Clarkin新發(fā)展的兩個(gè)附加量表(維度)——攻擊性、道德價(jià)值觀。五個(gè)維度的結(jié)果分析得到四個(gè)因素，分別命名為：(1)病理人格共同因素(general personality pathology)，含原量表中的身份認(rèn)同、防御機(jī)制、道德價(jià)值觀；(2)真實(shí)性檢驗(yàn)；(3)攻擊性；(4)施虐性(sadistic)。83題版本的IPO在日本學(xué)者Igarashi，Kikuchi等的測驗(yàn)結(jié)果中顯示了與英文原版五維度的一致。經(jīng)過修訂，日文版的IPO為37題(臨床量表24題，附加量表13題) 。

最近，Zimmermann，Benecke等將IPO修訂為僅16題的IPO-16，Verreault，Sabourin 等將IPO修訂為20題的IPO-20，因素分析結(jié)果均支持身份認(rèn)同、防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)三維度。

IPO是最早用于評估人格組織的工具，現(xiàn)有實(shí)證研究中，各國的研究者更多地聚焦于結(jié)構(gòu)效度的研究，然而研究結(jié)論始終存在差異。

2.人格組織診斷表(Personality Organization Diagnostic Form，PODF)

為了克服IPO臨床應(yīng)用的不足，Diguer, Normandin于1996年編寫出了同樣是基于克恩伯格人格組織理論的PODF。PODF包含16題，每一題的描述僅“有”和“無”兩個(gè)選項(xiàng)，評估人格組織中身份認(rèn)同、防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)以及客體關(guān)系，一共4個(gè)維度。Hébert，Diguer等在肯定PODF信度和效度的同時(shí)，提出了改進(jìn)建議，認(rèn)為需要增加神經(jīng)癥相關(guān)內(nèi)容、評分方式改為Likert量表、調(diào)整測驗(yàn)項(xiàng)目以增加結(jié)構(gòu)效度等。Gamache，Laverdièred等也認(rèn)為該版本的測量結(jié)果只能篩選出精神病性人格組織和邊緣人格組織，不能根據(jù)被試反應(yīng)對神經(jīng)癥性人格組織和正常人群體進(jìn)行區(qū)分——測驗(yàn)分?jǐn)?shù)在沒有反映出身份認(rèn)同紊亂和原始防御機(jī)制時(shí)，測驗(yàn)結(jié)果會自然地把被試描述成自體整合和成熟的防御機(jī)制。因此，需要增加對神經(jīng)癥性人格組織和正常人群進(jìn)行區(qū)分的項(xiàng)目。

Gamache，Laverdièred等2009年將PODF作了以下幾方面修訂：(1)新增11題測量神經(jīng)癥性人格組織和正常人群的項(xiàng)目，其中6題測量人格的整合度、5題測量神經(jīng)癥性防御機(jī)制和成熟的防御機(jī)制；(2)大部分的回答選項(xiàng)由“有”和“無”兩點(diǎn)記分改為0-3的四點(diǎn)評定(0=沒有、1=很少、2=有時(shí)、3=經(jīng)常)；身份認(rèn)同項(xiàng)目評分從-3到3，從身份認(rèn)同紊亂到身份的整合。另外，對一些測量內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整(如防御機(jī)制) 。通過合并和刪除，新修訂的PODF題目為21題，包括身份認(rèn)同、防御機(jī)制(含原始、成熟防御機(jī)制)、真實(shí)性檢驗(yàn)、客體關(guān)系四個(gè)維度。信度方面，除成熟防御機(jī)制維度較差外，其他維度都大致在“好”的水平。探索性因素分析結(jié)果僅將人格組織區(qū)分為邊緣——神經(jīng)癥性人格組織連續(xù)體(Borderline-neurotic continuum)和精神病性人格組織。同時(shí)效度(concurrent validity)方面，根據(jù)PODF評分和心理治療師診斷，除真實(shí)性檢驗(yàn)維度“一般”，其它維度都在“好”到“優(yōu)秀”水平。另外，聚合效度(Convergent validity)、內(nèi)部一致性、內(nèi)部相關(guān)都在可接受范圍。

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2009的PODF在克恩伯格人格組織模型基礎(chǔ)上新增了客體關(guān)系維度，防御機(jī)制維度區(qū)分了原始防御機(jī)制和成熟防御機(jī)制兩部分，使得PODF的評估內(nèi)容相對于IPO更加全面。由于克恩伯格對人格組織的劃分是基于心理病理學(xué)，使IPO用于非臨床人群時(shí)無法將普通人群與病理人群區(qū)分。PODF在的最新修訂中增加了正常人群的項(xiàng)目能較好彌IPO的不足，然而現(xiàn)在有的研究較少，PODF仍需進(jìn)一步完善。

3.人格組織結(jié)構(gòu)化訪談問卷(TheStructured Interview of PO，STIPO)

STIPO由Clarkin，Caligor等2007年編寫的半開放式訪談問卷，內(nèi)容高度的結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，包括身份認(rèn)同、防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)，客體關(guān)系質(zhì)量、應(yīng)對與僵化(Coping and rigidity)、攻擊性(Aggression)、道德機(jī)能(Moral functioning)。七個(gè)維度不僅評估被試外在的行為表現(xiàn)，也包括內(nèi)部心理特征(Inner world)。

STIPO的評分包括項(xiàng)目評分和維度(分量表)評分兩類。大部分項(xiàng)目評分有0、1、2三個(gè)選項(xiàng)(0=沒有、1=居中、2=有)。部分項(xiàng)目有3分的備選項(xiàng)，不同項(xiàng)目的3分選項(xiàng)標(biāo)志著不同含義，一般在被試沒有正確回答，或者回答太過膚淺外在、前后回答不一致等情況主試會評予3分。少量的項(xiàng)目有9分的選項(xiàng)，如第1題關(guān)于工作和第36題關(guān)于親密關(guān)系，被試在過去5年內(nèi)沒有項(xiàng)目所描述的內(nèi)容，這些項(xiàng)目則全部跳過，標(biāo)記為9分。3分和9分的描述都是指被試在項(xiàng)目反應(yīng)中質(zhì)的區(qū)別，而不是量的差異。單個(gè)項(xiàng)目評分結(jié)束后將會對每一維度進(jìn)行加權(quán)評分，主試先按維度將題目歸類，將其中0到2的項(xiàng)目計(jì)算平均分。再根據(jù)訪談過程中被試綜合表現(xiàn)，如一些非言語性反應(yīng)、主試的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷結(jié)論等進(jìn)行綜合評估，最后為每一維度評分。維度評分在1-5分的范圍(1分表示沒有該維度的病理現(xiàn)象，5分表示非常嚴(yán)重)。

Stern、Caligor等選取了原始STIPO中34題，身份認(rèn)同、防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)三個(gè)維度對臨床病理人群進(jìn)行了信、效度的研究。通過初步的數(shù)據(jù)分析，最后保留了31題(身份認(rèn)同17題、防御機(jī)制10題、真實(shí)性檢驗(yàn)4題)。結(jié)果顯示，訪談中原假設(shè)的理論能夠清晰地結(jié)構(gòu)化，并與臨床評估相一致性。身份認(rèn)同和防御機(jī)制有著高度的內(nèi)部一致性，三個(gè)分量表有著可靠的評分者一致性。效度方面，身份認(rèn)同與個(gè)人的正性、負(fù)性情感相聯(lián)系，原始的防御機(jī)制與DSM軸II的B簇人格障礙密切相關(guān)。

Doering, Burgmer等將原100題的STIPO翻譯為德語在精神疾病群體中施測，得到滿意的信、效度，人格障礙群體在STIPO各分量表上都表現(xiàn)出了較高分?jǐn)?shù)。同樣的，B簇人格障礙得分更加顯著。

STIPO新增加的四個(gè)維度（客體關(guān)系、應(yīng)對與僵化、攻擊性、道德機(jī)能）可以被看作是人格組織模型三維度的功能拓展，使得對人格組織的評估更全面，能更充分地評估被試的癥狀和表現(xiàn)，克服自陳量表的社會贊許性等不足，從而提高了評估效度。但STIPO評分過程復(fù)雜，訪談也費(fèi)時(shí)費(fèi)力，主試必須具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)、心理動力學(xué)等多學(xué)科的受訓(xùn)背景及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。因此，STIPO的實(shí)際應(yīng)用受到一定限制。

4.人格組織等級評定量表(Level of Personality Organization Assessment Scale，LPO)

LPO由Pyykk?nen2008年在克恩伯格1981年的心理動力結(jié)構(gòu)性訪談的基礎(chǔ)上修訂。評估共3個(gè)階段，前兩個(gè)階段各需45分鐘，為原克恩伯格1981年編制的人格組織結(jié)構(gòu)化訪談，第三個(gè)階段需60分鐘，為被試的臨床癥狀評估。LPO將人格組織評估結(jié)果分為七個(gè)水平：(1)正常水平，體現(xiàn)出整合的身份、成熟的防御機(jī)制、完整的真實(shí)性檢驗(yàn)?zāi)芰Γ?2) 輕度癥狀的神經(jīng)癥性組織，表現(xiàn)出輕微的神經(jīng)癥癥狀、未見任何病理表現(xiàn)；(3)中度癥狀的神經(jīng)癥性組織，社會功能在主觀上受到影響、沒有病理表現(xiàn)；(4)典型神經(jīng)癥性人格組織，具備神經(jīng)癥的特質(zhì)、生活受到影響；(5)高水平的邊緣型人格障礙，表現(xiàn)出身份紊亂、不成熟的防御機(jī)制、能較好地保留社會適應(yīng)性和持續(xù)的親密關(guān)系，以及工作能力；(6) 低水平的邊緣型人格障礙，不整合的身份、廣泛地使用原始防御機(jī)制；(7)精神病性障礙，身份紊亂、原始防御機(jī)制、真實(shí)性檢驗(yàn)嚴(yán)重受損。訪談過程由主試給分，評分范圍1～7分，正常水平對應(yīng)1分，精神病性障礙為7分。

LPO目前在國外可查閱的文獻(xiàn)較少，在Valkonen，Lindfors 等的研究中，評分者信度和重測信度都較高；效度方面，LPO與精神病性的癥狀、診斷、病程都有聯(lián)系。

LPO為最新的人格組織評估工具，將人格組織按功能高低劃分為7個(gè)水平，不僅區(qū)分正常水平和病理人格組織，還分別將神經(jīng)癥性人格組織劃分為3個(gè)水平、邊緣性人格組織劃分為2個(gè)水平。臨床評估中，對病理人格組織進(jìn)行量的評定不僅有助于提高診斷精確度，還能對治療干預(yù)效果進(jìn)行參照。

四、評價(jià)與展望

克恩伯格將人格組織從心理病理及功能水平的角度進(jìn)行劃分，不僅包括癥狀評估，還引入心理病理內(nèi)在維度的視角，彌補(bǔ)了DSM對人格障礙診斷無理論化的缺陷，對神經(jīng)癥和精神病性疾病的患病機(jī)制也提出了新的理論觀點(diǎn)。人格組織的評估與測量，有助于對心理障礙或精神疾病進(jìn)行區(qū)分和診斷。

現(xiàn)有評估工具中，IPO研究資料最多，從臨床最初使用的57題，到后來不同的簡版問世。大多研究中，信度一般能得到保證，效度卻與克恩伯格的人格組織模型存在不一致。LPO能查閱的文獻(xiàn)最少，由于其評估的內(nèi)容最多，臨床使用最耗時(shí)，對評估者的專業(yè)要求也更高。IPO和PODF都是自陳量表，能迅速收集數(shù)據(jù)，但相對于STIPO和LPO訪談來講，維度較少，能收集的信息也有限。STIPO和LPO評估內(nèi)容在克恩伯格人格組織三維度的基礎(chǔ)上又有了很大拓展，評估時(shí)不僅能根據(jù)被試的回答，還可以整合被試即時(shí)的反應(yīng)、非言語信息等進(jìn)行更全面的評估。

各類人格組織評估工具在發(fā)展和修訂的過程中，也是深入發(fā)現(xiàn)人格組織與臨床各類心理疾病內(nèi)在關(guān)系的過程，同時(shí)也驗(yàn)證了效度?，F(xiàn)有研究結(jié)論中，結(jié)構(gòu)效度存在的差異最大(如IPO和PODF)——與克恩伯格人格組織的三維度不能吻合，卻又能反映出臨床病理癥狀。盡管各類人格組織的測量結(jié)果與心理病理癥狀相關(guān)，但現(xiàn)有研究結(jié)論中對人格組織與病理癥狀和診斷間的關(guān)系是模糊的，也就是說三類人格組織的各種差異性測量特征不能與各類心理疾病建立起一一對應(yīng)的關(guān)系。

同樣是基于人格障礙診斷的理論模型，人格“五因素”也被引入人格障礙的研究中。人格“五因素”模型認(rèn)為，人與人之間的多數(shù)差異都發(fā)生在五個(gè)領(lǐng)域：(1)神經(jīng)質(zhì) (或消極情緒)vs.情緒穩(wěn)定性，(2)外傾 (或社會性)vs.內(nèi)傾，(3)自覺性(或自我控制)，(4)對他人的同意性vs.對抗性，(5)對經(jīng)歷的開放性vs.封閉性。研究顯示，這五個(gè)因素上得分極高與人格障礙之間高度相關(guān)。Laverdière采用典型相關(guān)的統(tǒng)計(jì)方法，計(jì)算了PODF與NEO人格量表(NEO Five-Factor Inventory，NEO-FFI)各維度間的關(guān)系。結(jié)果顯示，人格組織與人格五因素存現(xiàn)明顯區(qū)別卻又相互聯(lián)系，都能反映心理健康水平。也就是說，兩個(gè)用于人格障礙評估的維度模型人格理論在存在較大差異，卻又都聲稱能解釋人格障礙病理機(jī)制和更好地理解心理機(jī)能。

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因此，克恩伯格人格組織理論模型的研究在今后仍需進(jìn)一步拓展，基于人格組織的各類評估工具的效度問題需要進(jìn)一步完善。當(dāng)然，國外學(xué)者也指出，現(xiàn)有人格組織的評估工作對病理人群的篩查和心理治療效果的評估有著積極的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]辛增友，鄭涌.DSM體系中人格障礙診斷發(fā)展的探討.中國心理衛(wèi)生雜志，2005，19(12)：832-834.

[2]Kernberg，O.A psychoanalytic model for the classification of personality disorders Implications of psychopharmacology to psychiatry ：Springer.1996.66-78.

[3]Lenzenweger，M. F., J. F. Clarkin，et al.The Inventory of Personality Organization: Psychometric properties, factorial composition, and criterion relations with affect, aggressive dyscontrol, psychosis proneness, and self-domains in a nonclinical sample[J].Psychological Assessment，2001，13(4): 577.

[4]Normandin，L.，S. Sabourin，et al.Evaluation of the theoretical validity of the French-language version of the Inventory of Personality Organization[J]. Canadian Journal of Behavioural Science-Revue Canadienne Des Sciences Du Comportement，2002，34(01)：59-65.

[5]Smits，D. J.，R. Vermote，et al. The Inventory of Personality Organization–Revised: Construction of an abridged version[J].European Journal of Psychological Assessment，2009，25(04)：223.

[6]Berghuis，H.，J. H. Kamphuis，et al.Psychometric properties and validity of the Dutch Inventory of Personality Organization (IPO-NL)[J].Bulletin of the Menninger Clinic，2009，73(01)：44-60.

[7]Igarashi，H.，H. Kikuchi，et al.The Inventory of Personality Organisation：its psychometric properties among student and clinical populations in Japan[J].Annals of General Psychiatry，2009，8(09)：1-21.

[8]Zimmermann，J.，C. Benecke，et al.Validity of a German 16-item version of the Inventory of Personality Organization(IPO-16)[J].Diagnostica，2013，59(01)：3-16.

[9]Verreault，M.，S. Sabourin，et al.Assessment of personality organization in couple relationships: Factorial structure of the inventory of personality organization and incremental validity over neuroticism[J].Journal of personality assessment，2013，95(01)：85-95.

[10]Hébert，é.，L. Diguer，et al.The Personality Organization Diagnostic Form (PODF): A preliminary report on its validity and interrater reliability[J].Psychotherapy Research，2003，13(02)：243-254.

[11]Gamache，D.，O. Laverdière，et al.The personality organization diagnostic form: development of a revised version[J].The Journal of nervous and mental disease，2007，197(05)：368-377.

[12]Clarkin，J. F.，E. Caligor，et al.Structured interview of personality organization (STIPO). Weill Medical College of Cornell University，2007.

[13]Stern，B. L., E. Caligor，et al.Structured Interview of Personality Organization (STIPO)：preliminary psychometrics in a clinical sample.[J].Journal of personality assessment，2010，92(01)：35-44.

[14]Doering，S.，M. Burgmer, et al.Reliability and validity of the German version of the Structured Interview of Personality Organization (STIPO)[J].BMC psychiatry，2013，13(01)：1-13.

[15]Valkonen，H.，Lindfors，O.，Knekt，P.Association between the Rorschach Ego Impairment Index and the Level of Personality Organization interview assessment in depressive and anxiety disorder patients[J].Psychiatry research，2012，(02)：849-856.

[16]勞倫.B.阿洛伊.變態(tài)心理學(xué).上海：上海社會科學(xué)院出版社，2005.425.

[17]Laverdière，O.，Gamache，D.，Diguer，L.，Hébert，é.，Larochelle，S.，& Desc?teaux，J.Personality organization, five-factor model, and mental health. The Journal of nervous and mental disease，2007，195(10)：819-829.

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