以咯血首發(fā)右心房血管肉瘤1例

張羽冠，沙 悅，程午櫻，畢亞蘭，孔令燕，曾學(xué)軍

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，北京 100005 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 2普通內(nèi)科 3核醫(yī)學(xué)科 4病理科 5放射科， 北京 100730

·病例報(bào)告·

以咯血首發(fā)右心房血管肉瘤1例

張羽冠1,2，沙 悅2，程午櫻3，畢亞蘭4，孔令燕5，曾學(xué)軍2

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，北京 100005 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院2普通內(nèi)科3核醫(yī)學(xué)科4病理科5放射科， 北京 100730

血管肉瘤；心臟腫瘤；咯血

咯血作為呼吸內(nèi)科常見癥狀之一，在臨床治療中并不罕見。咯血多由呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾病所致，其伴隨癥狀往往能夠提示原發(fā)疾病的器官及部位。本文報(bào)道1例以咯血為首發(fā)癥狀的心臟血管肉瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

病例摘要

患者，男性，30歲，主因“咳嗽、咯血7個(gè)月，發(fā)現(xiàn)心包積液5個(gè)月”于2012年10月入住本院。患者2012年3月初無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血絲，無其他伴隨癥狀，未就診。2012年5月因上述癥狀持續(xù)不緩解，于外院查血常規(guī)、肝腎功能、感染、免疫及腫瘤指標(biāo)未見明顯異常，胸部CT示雙肺多發(fā)散在小片狀、磨玻璃樣密度增高影，診為“肺炎”，予鹽酸莫西沙星(拜復(fù)樂)抗感染治療，癥狀無明顯改善。2012年6月5日復(fù)查胸部CT，肺部多發(fā)斑片影同前，新出現(xiàn)少量心包積液(圖1)；支氣管鏡示右中葉、右下葉和左舌葉出血，肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查巨噬細(xì)胞占99%，痰中可見巨噬細(xì)胞吞噬鐵血黃素顆粒，未見惡性細(xì)胞及抗酸桿菌。超聲心動圖示心包回聲增強(qiáng)伴心包積液(少到中量)，二尖瓣前葉脫垂(輕度)，左室功能未見明顯異常。心包積液穿刺常規(guī)(外院化驗(yàn)單)示多量急性炎癥細(xì)胞(未分類)，并可見紅細(xì)胞?？紤]“血管炎”，予靜脈甲潑尼龍40 mg/d(共8 d)，期間復(fù)查胸部CT見病灶有所吸收，后激素逐漸減量。9月初，患者激素減至口服甲潑尼龍 20 mg/d，無明顯誘因自感左側(cè)胸部有壓迫感，復(fù)查超聲心動圖示左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)70%，心包積液(中量)。復(fù)查胸部CT，示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，較前稍有增加，考慮轉(zhuǎn)移瘤，遂就診于本院普通內(nèi)科，于2012年10月11日收住本院。

發(fā)病以來，患者飲食可、睡眠佳，無發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)腫痛，無口腔潰瘍、光過敏、脫發(fā)及雷諾現(xiàn)象等癥狀，二便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。

圖 1 胸部CT示少量心包積液(箭頭)

入院查體：神清、精神可，生命體征平穩(wěn)。雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心界稍大，心率72次/min，律齊，心音低，無雜音。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血無明顯異常；總膽固醇6.39 mmol/L，甘油三酯5.31 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.98 mmol/L。心肌酶譜示肌酸激酶17 U/L，肌酸激酶同工酶1.1 μg/L，肌鈣蛋白Ⅰ 0.01 μg/L，氨基末端腦鈉肽前體130 pg/ml。炎癥指標(biāo)示超敏C反應(yīng)蛋白0.27 mg/L，G試驗(yàn) 30.4 pg/ml，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-spot. TB)0。

胸部高分辨CT(high-resolution computed tomogra-phy，HRCT)：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，其中右上肺結(jié)節(jié)密度較淺淡，余結(jié)節(jié)密度較實(shí)；心包可見大量積液；右心房位置可疑軟組織密度影。腹盆CT平掃未見明顯異常。

正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tormography,PET)/CT：右心房區(qū)代謝增高灶，惡性病變可能，標(biāo)準(zhǔn)攝取值最高達(dá)9.5。雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，部分可見代謝活性略高，不除外轉(zhuǎn)移；右肺下葉代謝稍高磨玻璃影，為炎性病變。雙頸部炎性淋巴結(jié)。心包積液。余未見明顯異常(圖2)。

心臟磁共振成像(megnetic resonance imaging,MRI)：右心房前上方占位性病變伴強(qiáng)化，累及右心房及心包，惡性可能大；心包積液；心臟諸房室大小未見明顯異常；左室功能未見明顯異常，LVEF 72%(圖3)。

冠脈計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影(computed tomography agiography,CTA)：冠脈未見明顯異常。右心耳部位可見軟組織密度影，約5 cm×5 cm×7 cm，局部包繞推壓上腔靜脈，外側(cè)與心包關(guān)系密切，向下沿房室溝延伸至膈肌，動脈期病變明顯不均勻強(qiáng)化，部分明顯強(qiáng)化部位似與右心房心腔相通，右冠狀動脈近中段臨近腫物走行，竇房結(jié)支及右冠狀動脈中段部分小分支似穿入腫物供血?？紤]心包內(nèi)惡性占位性病變，右心房來源可能。心包積液，平均CT值約20 HU(圖4)。

圖 2 CT及正電子發(fā)射斷層顯像示右心房代謝增高區(qū)(箭頭)

圖 3 心臟磁共振成像A.T1WI病變呈等信號；B.T2WI病變呈混雜信號，以高信號為主，內(nèi)見低信號區(qū)，心包積液；C.增強(qiáng)T1病變見明顯不均勻強(qiáng)化；D.短軸電影序列病變位于右心耳及右心房，與心包關(guān)系密切，呈等信號及高信號混雜

圖 4 冠脈計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影A.增強(qiáng)軸位MPR示右心耳明顯不均勻強(qiáng)化，心包積液; B.增強(qiáng)矢狀位MPR示病變部分包繞上腔靜脈，向下延伸至膈肌; C.增強(qiáng)軸位MIP示右冠狀動脈分支與病變關(guān)系密切，并可見雙肺多個(gè)小結(jié)節(jié); D.VRT MPR：多平面重建；MIP：最大密度投影；VRT：容積再現(xiàn)(技術(shù))

初診考慮 “心臟占位，性質(zhì)待查”，轉(zhuǎn)至心外科于全麻下行右房腫物切除活檢術(shù)， 術(shù)中冰凍切片病理報(bào)告：(右房外)部分上皮樣及部分梭形細(xì)胞變，部分有異型性。術(shù)后病理報(bào)告：(右房外)考慮為血管肉瘤，腫瘤組織少(圖5)，免疫組化AE1/AE3(-)、CD31(+)(圖5D)、CD34(+)、Calretinin(-)、Desmin(-)、Ki- 67(20%)(圖5E)、MC(-)、SMA(+)；(心包)急性及慢性心包炎，伴出血及玻璃樣變。

最后診斷：右心房血管肉瘤，肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移，T2bN0M1，IV期，轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行化療，方案為紫杉醇 120 mg，d1、d8、d15。隨訪4個(gè)月，患者完成3程化療，一般情況好。

討 論

原發(fā)性心臟腫瘤是一種罕見病，發(fā)病率為0.0017%～0.0033%[1]，其中25%為惡性腫瘤，以血管肉瘤最為常見，有數(shù)據(jù)表明心臟惡性腫瘤中血管肉瘤高達(dá)33%。血管肉瘤高發(fā)于30～50歲，以男性多見[2]，發(fā)生率約占所有軟組織惡性腫瘤的1%，可出現(xiàn)在身體任何一個(gè)部位，經(jīng)常發(fā)生部位為皮膚、乳房等[3]，基礎(chǔ)研究多集中在犬類血管肉瘤的發(fā)病率、癥狀及病理表現(xiàn)。Yamamoto等[4]報(bào)道血管肉瘤多發(fā)生于老年犬類，右心耳發(fā)生率(25/51) 明顯多于右心房(21/51)，且原發(fā)于右心房的腫物體積明顯大于原發(fā)于右心耳的腫物(P<0.001)；超聲心動圖檢測右心耳組腫物發(fā)生率(60%; 15/25)明顯低于右心房組(95%; 20/21)；術(shù)后接受輔助化療狗(5只)生存率明顯高于術(shù)后未接受化療狗(12只)，顯示術(shù)后化療對犬類血管肉瘤有明顯療效。

我國149例原發(fā)性心臟腫瘤回顧性分析發(fā)現(xiàn)，心臟良性腫瘤占79.2%(118/149)，惡性腫瘤占20.8%(31/149)；惡性腫瘤中最常見的三類是未分類肉瘤(7例)、血管肉瘤(6例)和橫紋肌肉瘤(6例)[5]。Grande等[6]研究表明，來自右心房后壁的原發(fā)性腫瘤惡性程度高、進(jìn)展速度快，且無明顯臨床表現(xiàn)。若腫瘤位于右心房和心包，并引起縮窄性心包炎，則病程進(jìn)展更為迅速，可通過血管內(nèi)皮惡性分化像細(xì)菌播散樣生長，引起局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

多數(shù)原發(fā)性心臟腫瘤可通過經(jīng)胸心臟超聲心動圖(transthroacic echocardiography，TTE)(經(jīng)體表超聲)發(fā)現(xiàn)，但在心包積液較多時(shí)，右心房占位可能位于該TTE盲區(qū)而被漏診。經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)(經(jīng)食道超聲)能更準(zhǔn)確地描述腫瘤位置和性狀[5]，有數(shù)據(jù)提示通過TEE診斷心臟腫物的敏感性高達(dá)97%[7]。本例患者在7個(gè)月病程中，多次TTE檢查均只見心包積液，若能及早考慮到右心房占位被漏診的可能而行TEE，則可能會更早發(fā)現(xiàn)病變部位。其他檢查，如CT與MRI 能更好地描述腫瘤位置、性狀及進(jìn)展，為手術(shù)提供幫助。冠脈CTA可見腫瘤呈不均勻強(qiáng)化；MRI可見腫瘤呈等或長T1及長T2信號，增強(qiáng)顯示中等強(qiáng)化；PET-CT顯示腫物代謝增高，并對轉(zhuǎn)移病灶有明顯的提示意義[8]。本例患者病理可見多形性梭形細(xì)胞[9]。免疫組化示CD31、CD34和VIII因子陽性，證實(shí)為血管源性分化[10]。

圖 5 術(shù)后病理A.HE染色，×40； B, C.HE染色，×100,腫瘤細(xì)胞呈梭形，異型性明顯，形成不規(guī)則互相吻合的血管腔；D.CD31染色彌漫強(qiáng)陽性；E.Ki- 67增殖指數(shù)明顯升高

血管肉瘤預(yù)后不良，對化療反應(yīng)較差，常用化療藥物為阿霉素、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、長春新堿及氮烯唑胺等，并未查到激素治療有效的報(bào)道。未經(jīng)手術(shù)切除的心臟血管肉瘤患者預(yù)后很差，生存期僅(3.8±2.5)個(gè)月。也有個(gè)案報(bào)道生存期至2年和4年[11]。有數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合手術(shù)、化療、放療和/或移植后患者的生存期也僅12至30個(gè)月[7]。

本例患者臨床首發(fā)癥狀。為咯血，使診治思路更多聚焦于肺部病變。首先，病變初期纖維支氣管鏡檢查僅見肺出血，未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，其肺部病變疑診血管炎，激素治療后一度有所改善，但隨著病情發(fā)展，肺部病變加重。盡管未取得肺內(nèi)病灶的病理證據(jù)，但從一元論角度出發(fā)，考慮肺部病灶與心臟腫瘤為同一性質(zhì)，PET/CT結(jié)果也支持肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)為腫瘤病變。盡管目前沒有文獻(xiàn)證實(shí)激素對血管肉瘤有治療作用，但不能除外肺部病灶短期縮小與激素抗炎(腫瘤周圍炎癥反應(yīng)及繼發(fā)于腫瘤的血管炎)作用有關(guān)。其次，鑒別肺血管肉瘤為原發(fā)還是繼發(fā)往往非常困難。原發(fā)性肺血管肉瘤是起源于肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤，屬于深部軟組織血管肉瘤[12]；繼發(fā)性肺血管肉瘤則由身體其他部位血管肉瘤轉(zhuǎn)移而來。一般肺為原發(fā)病變，以單側(cè)受累為主[13]；而雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)伴浸潤則多為原發(fā)病肺部轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)[14]。盡管本例患者發(fā)現(xiàn)心臟占位晚于肺部結(jié)節(jié)，但考慮到其肺部病變以雙側(cè)受累為特點(diǎn)，故最終診斷為心臟原發(fā)性血管肉瘤、肺轉(zhuǎn)移?；颊咴?個(gè)月病程中經(jīng)多次TTE檢查僅見心包積液而未發(fā)現(xiàn)心臟占位，可能與心包積液時(shí)TTE對右心房腫瘤診斷敏感性降低有關(guān)，也不能除外是在心臟原發(fā)灶尚不明顯時(shí)即以肺轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)。

總之，臨床醫(yī)生要提高對心臟腫瘤的警惕性，發(fā)現(xiàn)心臟有異常占位或存在心包積液不能除外心臟腫瘤時(shí)，合理應(yīng)用TEE、冠脈CTA、PET/CT和MRI等可助于明確腫瘤位置及周圍浸潤，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管肉瘤具有發(fā)展快、惡性侵襲的特點(diǎn)，預(yù)后不良。迄今為止，各種治療手段只能起到姑息治療、延緩病變進(jìn)展的作用，手術(shù)切除后輔助化療能夠提高部分患者的生存率；通過多科合作以期早發(fā)現(xiàn)、早治療，可能延長患者的生存期。

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曾學(xué)軍 電話：010-69158520，E-mail：zxjpumch@126.com

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1674-9081(2014)02-0217-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.020

2013- 04- 07)