無癥狀人群CT檢查冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病情況分析

劉 燁，趙紹宏，具海月，楊 立

無癥狀人群CT檢查冠狀動脈粥樣硬化發(fā)病情況分析

劉 燁1，趙紹宏2，具海月2，楊 立2

目的 對無癥狀人群行冠狀動脈CT血管成像(computed tomography angiography， CTA)檢查，分析冠狀動脈粥樣硬化及血管管腔狹窄情況。方法 對1970例無癥狀、無冠心病、無糖尿病病史者行冠狀動脈CTA檢查，了解人群冠狀動脈粥樣硬化情況，并分析不同性別不同年齡階段血管管腔狹窄發(fā)生情況。結(jié)果 1970例無癥狀者，冠狀動脈粥樣硬化1245例(63.20%);男性1603例中，可見冠狀動脈粥樣硬化1069例(66.65%)，女性367例中，可見動脈粥樣硬化176例(48.09%)；各年齡段血管管腔狹窄均以Ⅰ級發(fā)生率最高，男性40～49歲、50～59歲分別為60.17%，54.00%；女性40～49歲、50～59歲分別為56.67%，52.33%。無癥狀患者，CTA顯示管腔狹窄程度>50%為6.67%。結(jié)論 CTA能夠無創(chuàng)、準(zhǔn)確地一次掃描即提供冠狀動脈管腔狹窄、斑塊負(fù)荷等重要信息。這對無癥狀非糖尿病患者群、傳統(tǒng)風(fēng)險因素與CT指標(biāo)存在相關(guān)性，但預(yù)測管腔狹窄、斑塊負(fù)荷的影響程度依然有限。

CT血管造影；冠狀動脈；粥樣硬化；無癥狀；預(yù)后

隨著我國物質(zhì)生活水平的提高，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)已成為威脅人們健康的主要疾病之一。在出現(xiàn)過急性冠脈綜合征(定義為不穩(wěn)定型心絞痛，ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死)表現(xiàn)的患者中，約有40%的患者死于此病。然而，在死于急性冠狀動脈事件中，50%的男性和64%的女性之前沒有相關(guān)癥狀[1]。目前，冠心病的診斷和評價主要在心導(dǎo)管檢查的基礎(chǔ)上對大部分缺血性和(或)有癥狀的患者進(jìn)行，對無癥狀患者，重點(diǎn)是長期風(fēng)險評估和對未來臨床疾病的一級預(yù)防。同時，針對冠心病的眾多有創(chuàng)性技術(shù)費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用存在一定風(fēng)險，難以應(yīng)用于大樣本人群。因此，如何在眾多無癥狀人群中篩選具有易損斑塊的高危個體成為亟待解決的難題。本研究的目的在于探討在無癥狀人群中進(jìn)行冠狀動脈CTA檢查，以評價冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007-01至2010-04于解放軍總醫(yī)院特需住院部查體的特定年齡、無冠心病癥狀行冠狀動脈并進(jìn)行心臟CT檢查的患者1970例，均有較完整的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室生化檢查及冠狀動脈CT影像學(xué)資料?；颊吣挲g40～64歲，平均52歲；男1603例，女367例。所有患者行CTA前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)患有可能導(dǎo)致血脂異常的疾患，如糖尿病、慢性腎病、胰腺炎及其他慢性疾患；(3)不接受(耐受)或不能完成MDCT、CAG檢查者，如碘過敏、心律不齊、β受體阻滯藥禁忌證等；(4)受試者自愿中斷試驗(yàn)。

1.2 儀器設(shè)備及掃描方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition雙源CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流380～400 mA，層厚為0.6 mm，螺距0.2～0.4。掃描前舌下噴硝酸甘油氣霧劑約1 mg。常規(guī)行鈣化積分掃描,范圍自氣管隆突下1 cm處至膈面下2 cm。冠狀動脈成像掃描前采用觸發(fā)團(tuán)注模式，興趣區(qū)設(shè)在主動脈根部平面，觸發(fā)閾值為100 Hu；對比劑選用碘普羅胺(370 mgI/ml)，注射總量70～85 ml，注射速率4.5～5.5 ml/s，隨后以5 ml/s注射50 ml生理鹽水。受檢者掃描時須屏氣8～12 s。掃描原始數(shù)據(jù)重組成多時相橫軸位影像，傳輸至“Syngo aquisition workplace”工作站，采用容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR) 進(jìn)行后處理。如心率波動≤5 次/min，采用機(jī)器自動設(shè)置的螺距進(jìn)行掃描；心率波動5～10 次/min，則以最低心率-10為基準(zhǔn)選用相應(yīng)的螺距進(jìn)行掃描；心率波動>10 次/min，則以最低心率-20為基準(zhǔn)選用相應(yīng)的螺距進(jìn)行掃描。

1.3 圖像分析 在完成冠狀動脈血管重建后，由2名具有5年以上心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，并判斷有無動脈粥樣硬化及程度，分別按以下三個層面為計(jì)數(shù)單位，即受試者個體三主支，即右冠狀動脈、左冠狀動脈(包括左主干)和回旋支。根據(jù)AHA節(jié)段改良的10段分法[2]，冠狀動脈粥樣硬化有無的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：管壁增厚≥1.5 mm或管壁出現(xiàn)鈣化斑塊導(dǎo)致管腔變形。對動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄程度判斷按照以下方法計(jì)算：以最狹窄段前后0.5～1.0 cm處正常節(jié)段管腔的平均值為參照，病變節(jié)段狹窄程度=1-SD/[(PRefD+DRefD)/2] ×100%。其中SD 為狹窄處管腔直徑，PRefD為狹窄近端正常參照點(diǎn)管腔直徑，DRefD 為狹窄遠(yuǎn)端正常參照點(diǎn)管腔直徑。冠狀動脈管腔正常，為0級，無管腔狹窄征象；Ⅰ級，管腔狹窄<25%；Ⅱ級，25%≤管腔狹窄<50%；Ⅲ級，管腔狹窄≥50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用CHISS統(tǒng)計(jì)軟件，按照年齡及性別分層分析，年齡階段劃分依據(jù)文獻(xiàn)[3]。對比分析各亞層下無癥狀患者冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病率及狹窄程度。

2 結(jié) 果

在1790例CTA圖像中，全部冠狀動脈粥樣硬化者1245例，血管管腔狹窄以Ⅰ級最多，共703例(56.47%)；Ⅲ級最少，共83例(7.76%)。動脈粥樣硬化發(fā)生率男性[66.69%(1069例)]多于女性[47.96%(176例)]；各年齡段均以管腔狹窄Ⅰ級發(fā)生率最高(表1)。

表1 無癥狀人群CT檢查冠狀動脈粥樣硬化情況分析 (n;%)

3 討 論

3.1 CTA在無癥狀人群中檢測冠狀動脈粥樣硬化的意義 隨著雙源螺旋CT的發(fā)展，大大提升了CT掃描時間分辨率，使心臟單扇區(qū)采集的時間分辨率達(dá)到83 ms，幾乎可以忽略心率對CT圖像的影響，并可仍然保證良好的圖像質(zhì)量?；颊呓邮艿纳渚€量也明顯減少?；陔p源螺旋CT，將冠脈病變分為孤立病變、彌漫病變及合并明顯鈣化的彌漫病變?nèi)N類型，探討冠脈病變與不同危險程度冠心病之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，雙源螺旋CT作為一種無創(chuàng)的檢查手段，可以精確地評估冠狀動脈斑塊的特征，診斷冠心病，而且可以根據(jù)不同的斑塊類型，結(jié)合臨床診斷，初步對冠心病患者進(jìn)行危險分層。

在本研究中，冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生率較高(63.20%)，但管腔狹窄>50%的發(fā)生率較低(6.67%)，男性冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病率及管腔狹窄>50%的發(fā)生率均高于女性(66.65%，52.04%；7.76%，0)。事實(shí)上，冠狀動脈閉塞和心肌梗死出現(xiàn)最頻繁的是輕至中度狹窄[4-6]。血管造影研究顯示，68%的心肌梗死是由于管腔狹窄<50%引起的，而只有14%可能由重度狹窄(>70%)引起[7]。在本研究中，在各年齡段分組中，管腔輕度狹窄的發(fā)生率是最高的，這需要無癥狀患者引起足夠的重視。最近的研究表明，非梗阻性的冠狀動脈疾病確實(shí)是未來心臟事件的獨(dú)立預(yù)測因素[8]。因此，必須認(rèn)真地考慮不顯著冠狀動脈疾病的高發(fā)病率。

Romeo等[9]通過對168例無癥狀高危受試者[(60±7)歲]使用CTA，發(fā)現(xiàn)顯著冠狀動脈疾病(直徑狹窄率>50%)的發(fā)病率為27%。Bachar等[10]調(diào)查的244例無癥狀高危受試者[(54±8)歲]，他們認(rèn)為顯著阻塞性疾病為4.9%，輕-中度疾病(<50%直徑狹窄)為51%，沒有動脈粥樣硬化的受試者為44.3%。Choi等[11]研究表明，有22%的研究對象有動脈粥樣硬化斑塊，其中5%顯示有顯著狹窄(直徑狹窄>50%)，2%嚴(yán)重狹窄(直徑狹窄≥75%)。

這些數(shù)據(jù)與本研究結(jié)果不盡相同，表明冠狀動脈CTA不僅能顯示冠狀動脈粥樣硬化，而且能夠識別受試者重要3支血管的狹窄程度，并受益于冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)，但是對于血運(yùn)重建可以改善無癥狀患者的預(yù)后還缺乏研究證明。雖然在無癥狀患者人群中只提供了有限的數(shù)據(jù)，但CTA對這些患者的危險分層可能還是很有價值的。一方面，CTA可用于識別嚴(yán)重的冠狀動脈疾病，如三支血管或左主干病變的患者，他們可能會進(jìn)行積極的干預(yù)治療。另一方面，CTA可以進(jìn)行動脈粥樣硬化長期風(fēng)險評估。

3.2 隨訪及預(yù)后 冠狀動脈多層CTA是近幾年才推出的，用于長期隨訪的研究還很少。目前發(fā)表的兩份報告已顯示CTA對有癥狀患者的預(yù)測[12]。這兩項(xiàng)研究都清楚地表明，與沒有冠狀動脈粥樣硬化的患者相比，在CTA上表現(xiàn)出冠狀動脈粥樣硬化的范圍和嚴(yán)重程度的預(yù)后較差。

3.3 存在的問題和局限 CT冠狀動脈成像是與放射劑量和放射可能誘發(fā)的癌癥和癌癥死亡率有關(guān)[9]。較新的CT技術(shù)和合適的CT協(xié)議可以明顯減少暴露的放射線，但在CT冠脈成像被列為常規(guī)篩查之前，有必要證明MDCT-CA的潛在利益大于潛在有害影響。另一個需要關(guān)注的問題就是可能存在的假陽性結(jié)果，將無癥狀的健康受試者轉(zhuǎn)為隱蔽的冠狀動脈粥樣硬化患者，可能引起焦慮狀態(tài)。相反，陰性結(jié)果可能引起健康的假象，忽略了潛在的有利于調(diào)整危險因素的機(jī)制，且不能排除急性冠脈事件發(fā)生的風(fēng)險。

本研究亦存在一定缺陷。首先，樣本量較小，均為單中心研究；研究對象多來自健康查體的無癥狀人群。在我國，參與健康查體者，在自然經(jīng)濟(jì)條件、飲食結(jié)構(gòu)、體育活動和健康生活意識等方面，均不同于普通社區(qū)人群，難以反映自然群體；無癥狀人群及風(fēng)險因素亞群CT特征相關(guān)證據(jù)仍有不足，對低-中危人群CT特征探討還不充分。另外，對無癥狀人群冠脈CTA評價多集中在管腔狹窄、斑塊分布、斑塊類型等方面，對易損斑塊CT特征未引起足夠重視。本研究中CTA多作為單獨(dú)手段，與其他檢查方法、生化指標(biāo)的聯(lián)合互補(bǔ)診斷能力尚待挖掘。

[1] Hurst W. The Heart, arteries and veins [M]. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2002：84-96.

[2] James R, Mayer B, Steven G,etal. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus [J]. Diabetes Care，2003, 26(suppl 1): s5-s20.

[3] Taylor A J, Bindeman J, Feuerstein I,etal. Coronary calcium independently predicts incident premature coronary heart disease over measured cardiovascular risk factors: mean three-year outcomes in the Prospective Army Coronary Calcium (PACC) project [J]. J Am Coll Cardiol，2005,46(5): 807-814.

[4] Pundziute G, Schuijf J D, Jukema J W,etal. Prognostic value of multi-slice computed tomography coronary angiography in patients with known or suspected coronary artery disease [J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(1): 62-70.

[5] Aldeman E L, Corley S D, Fisher L D,etal. Five-years angiographic follow up of factors associated with progression of coronary artery disease in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). CASS Participating Investigations and Staff [J]. J Am Coll Cadiol, 1993, 22(4): 1141-1154.

[6] Nobuyoshi M, Tamaka M, Nosaka H,etal. Progression of coronary atherosclerosis: is coronary spasm related to prognosis? [J]. J Am Coll Cardiol, 1991, 18(4): 904-910.

[7] Little W C, Constantinescu M, Applegate R J,etal. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild to moderate coronary artery disease? [J]. Circulation, 1988, 78(5 Pt1): 1157-1166.

[8] Falk E, Shah P K, Fuster V. Coronary plaque discruption [J]. Circulation, 1995, 92: 657-671.

[9] Romeo F, Leo R, Clementi F,etal. Multislice computed tomography in an asymptomatic high-risk population [J]. J Am Cardiol, 2007, 99(3): 325-328.

[10] Bachar G N, Atar E, Fuchs S,etal. Prevalence and clinical predictors of atherosclerotic coronary artery disease in asymptomatic patients undergoing coronary multidetector computed tomography [J]. Coron Artery Dis, 2007, 18(5): 353-360.

[11] Choi E K, Choi S I, Rivera J J,etal. Coronary computed tomography angiography as a screening tool for the detection of occult coronary artery disease in asymptomatic individuals[J]. Am J Coll Cardiol, 2008, 52(5): 357-365.

[12] Murabito J M, Evans J C, Larson M G,etal. Prognosis after the onset of coronary heart disease. An investigation of differences in outcome between the sexes according to initial coronary disease presentation [J]. Circulation, 1993, 88: 2548-2555.

(2014-05-23收稿 2014-07-10修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

CT study on morbidity prevalence of coronary atherosclerosis in asymptomatic subjects

LIU Ye1, ZHAO Shaohong2, JU Haiyue2, and YANG Li2.

1. Radiology Department, 2nd Hospital of Beijing Municipal Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100037, China；2. Radiology Department，General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

Objective To study the appearance of coronary atherosclerosis in asymptomatic subjects on dual-source computed tomography angiography (CTA) and determine the morbidity prevalence of coronary atherosclerosis among asymptomatic people. Methods A total of 1970 asymptomatic subjects without prior history of CHD and diabetes underwent coronary CTA. The status of coronary atherosclerosis was described. The differences of luminal stenosis, number of involved branches, lesion involving left main artery, segment involvement were analyzed by CT. Results Of 1970 cases, there were 1245 (63.20%) with coronary atherosclerosis. There are 1069 (66.65%) with coronary atherosclerosis among 1603 males and 176(48.09%) among 367 females. In each age group, grade I was the highest incidence of vascular luminal stenosis(60.17%，54.00%；56.67%，52.33%). Gender and age were associated with the progress of atherosclerotic plaque. Conclusions CT angiography provides important information about luminal stenosis and plaque burden in one scan noninvasively and accurately. In asymptomatic non-diabetic population, the conventional risk factors are correlated with CT findings, but still limited in predicting luminal stenosis and plaque burden.

CT angiography; coronary; atherosclerosis; asymptomatic; prognosis

劉 燁，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: minnie_lmm@sina.com

1. 100037，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院放射科; 2. 100853北京，解放軍總醫(yī)院放射科

楊 立，E-mail: yangli301@yahoo.com

R445.3