國(guó)產(chǎn)封堵器治療嵴內(nèi)型室間隔缺損的近遠(yuǎn)期效果觀察

范美群，吳曉霞，馬東星，焦小杰，劉 英，李 紅，劉惠亮

國(guó)產(chǎn)封堵器治療嵴內(nèi)型室間隔缺損的近遠(yuǎn)期效果觀察

范美群1，2，吳曉霞2，馬東星2，焦小杰3，劉 英2，李 紅2，劉惠亮2

目的 探討應(yīng)用國(guó)產(chǎn)封堵器經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療嵴內(nèi)型室間隔缺損(intracristal ventricular septal defect,IVSD)的近期及遠(yuǎn)期效果。方法 2005-07至2010-12經(jīng)超聲心動(dòng)圖初診43例IVSD患者，男24例，年齡3～21歲，女19例，年齡10～28歲，超聲測(cè)量直徑平均(4.5±2.8)mm(3～8 mm)。按常規(guī)方法建立股動(dòng)脈-室間隔-股靜脈的軌道行介入治療，選用國(guó)產(chǎn)封堵器治療。結(jié)果 43例患者最終確診為IVSD,其中有2例轉(zhuǎn)心外科治療,1例合并主動(dòng)脈縮窄，另1例合并右室流出道狹窄。有3例介入手術(shù)未成功，成功封堵的38例中術(shù)后有 3例主動(dòng)脈瓣微量反流，隨訪平均6.5年(4～9年)，期間仍有1例患者主動(dòng)脈瓣微量分流。封堵器無(wú)移位，無(wú)心律失常。結(jié)論 國(guó)產(chǎn)封堵器介入治療嵴內(nèi)型室間隔缺損效果肯定，成功率高，殘余分流及封堵器移位發(fā)生率低，遠(yuǎn)期隨訪療效可靠。

國(guó)產(chǎn)封堵器；經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療；嵴內(nèi)型室間隔缺損

嵴內(nèi)型室間隔缺損(intracristal ventricular septal defect,IVSD)屬于漏斗部室間隔缺損，占室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)的5%～15%[1]。由于位于心室流出道、室上嵴結(jié)構(gòu)之內(nèi)，缺損上緣靠近主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣，封堵器置入后可發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，多采用進(jìn)口偏心傘進(jìn)行封堵，但殘余分流、晚期封堵器脫位等發(fā)生率高，一直是介入治療的難點(diǎn)[2]。本研究采用國(guó)產(chǎn)封堵器治療IVSD，并隨訪觀察4～9年，效果好，療效可靠。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)納入2005-07至2010-12武警總醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診超聲心動(dòng)圖初診IVSD患者43例，男24例，年齡3～21歲，平均(13.5±5.3)歲，女19例，年齡10～28歲，平均(18.9±5.3)歲。

1.2 分組 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，顯示缺損位于室上嵴左側(cè)，胸骨旁長(zhǎng)軸切面示缺損緊靠主動(dòng)脈右冠竇，大動(dòng)脈短軸切面上顯示缺損位于12點(diǎn)～1點(diǎn)鐘的位置，缺損位于室上嵴左側(cè)，測(cè)量缺損直徑(4.5±2.8)mm(3～8 mm)，存在心室水平左向右分流，其中6例合并右冠瓣輕度脫垂，1例合并右室流出道輕度狹窄，1例合并主動(dòng)脈狹窄；術(shù)前根據(jù)缺損距主動(dòng)脈瓣的距離是否大于2 mm分為A組(≤2 mm,17例)和B組(>2 mm，26例)。兩組患者在性別、年齡、民族、發(fā)現(xiàn)先心病時(shí)間、居住海拔高度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組嵴內(nèi)型室間隔缺損患者一般資料比較 ±s)

注：A組表示缺損距主動(dòng)脈瓣的距離≤2 mm，B組>2 mm

1.3 手術(shù)操作 小兒(<14歲)給予靜脈復(fù)合麻醉，成人(≥14歲)1%利多卡因局部麻醉，常規(guī)行左前斜位70°～75°加頭向成角25°行左室升主動(dòng)脈造影；超滑導(dǎo)絲建立股動(dòng)脈-室間隔缺損-股靜脈軌道，將傳送長(zhǎng)鞘沿股靜脈側(cè)導(dǎo)絲放入，通過(guò)室缺放到左心室心尖部，通過(guò)傳送鞘往前推送封堵器至左室，回撤鞘管，依次釋放封堵器左室面、腰部和右室面，在超聲和透視下觀察封堵器邊緣與主動(dòng)脈瓣的關(guān)系。經(jīng)超聲檢查確認(rèn)封堵器的位置和對(duì)三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣的影響；重新送入豬尾導(dǎo)管分別行主動(dòng)脈瓣上和左心室造影，證實(shí)有無(wú)主動(dòng)脈瓣反流和經(jīng)VSD處的分流。如造影和超聲顯示，封堵器不影響主動(dòng)脈瓣和右房室瓣的功能，無(wú)明顯的殘余分流，則可釋放封堵器。

1.4 封堵器選擇 根據(jù)超聲心動(dòng)圖及左心室造影測(cè)量的缺損大小、距主動(dòng)脈右冠瓣的距離，選擇合適的類型和大小[3，4]。選擇封堵器腰徑原則：直徑4 mm以下的缺損，選擇的封堵器腰部直徑比缺損直徑大1～2 mm;直徑5 mm以上的缺損，封堵器腰部直徑比缺損直徑大2～4 mm。所有的封堵器均采用上海記憶合金有限公司產(chǎn)品。

1.5 圍術(shù)期處置 術(shù)后穿刺處壓迫止血、包扎，右下肢制動(dòng)18～24 h。所有患者都在術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后當(dāng)天及出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖、心電圖，重

點(diǎn)觀察封堵器對(duì)主動(dòng)脈瓣、右房室瓣的影響、殘存分流和有無(wú)心律失常。囑患者術(shù)后3個(gè)月避免劇烈活動(dòng)。

1.6 隨訪 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別隨訪患者胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖，此后每年隨訪1次心電圖及超聲心動(dòng)圖。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 介入治療成功率 43例中有2人合并主動(dòng)脈縮窄或右室流出道狹窄而直接轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，其余41例患者左心室造影示缺損直徑3～8 mm,平均(4.5±2.8 )mm，缺損上緣距主動(dòng)脈瓣0.5～3 mm,其中A組15例，B例26例，均采用國(guó)產(chǎn)等邊封堵器(上海形狀記憶合金材料有限公司)進(jìn)行封堵，封堵成功38例，總成功率為92.7%。其中A組中12例封堵成功(80%)，B組中26例封堵成功(100%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 介入失敗病例分析 A組患者中有3例介入失敗，1男2女，3～9歲，其中1例經(jīng)B超及左室造影均顯示直徑6 mm,距主動(dòng)脈瓣0.7 mm,給予國(guó)產(chǎn)等邊傘未能封堵，另1例彩超示缺損直徑4 mm,造影示缺損直徑8 mm,距主動(dòng)脈瓣0.5 mm,給予直徑9 mm未能封堵，最后1例彩超示缺損直徑4 mm,造影示直徑5 mm,分別嘗試6、8、9 mm封堵傘均未能封堵。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)后雜音消失，封堵器到位后術(shù)中超聲心動(dòng)圖和左室及主動(dòng)脈瓣上造影檢查無(wú)左向右異常分流，僅3例合并輕度主動(dòng)脈瓣反流。術(shù)中和術(shù)后患者均無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后長(zhǎng)期隨訪 術(shù)后隨訪4～9年患者均長(zhǎng)期存活，無(wú)死亡病例。術(shù)后及出院前復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查均無(wú)殘余分流。術(shù)后1年內(nèi)分別于1、3、6、12個(gè)月及5年后復(fù)查胸片、心電圖及超聲心動(dòng)圖，顯示封堵器位置無(wú)偏移，無(wú)殘余分流，無(wú)右室流出道狹窄，3例術(shù)后主動(dòng)脈瓣輕度反流患者隨訪期間2例反流消失，1例主動(dòng)脈瓣微量反流。隨訪過(guò)程中均未見(jiàn)心律失常的發(fā)生?；颊唛L(zhǎng)期隨訪心功能情況見(jiàn)表2。

表2 兩組嵴內(nèi)型室間隔缺損患者封堵術(shù)后 長(zhǎng)期隨訪結(jié)果比較 ±s)

注：A組表示缺損距主動(dòng)脈瓣的距離≤2 mm，B組>2 mm

3 討 論

IVSD位于室上嵴結(jié)構(gòu)內(nèi),四周均為肌性組織，在漏斗部有肌肉組織與三尖瓣瓣環(huán)相隔；或其上緣為主動(dòng)脈瓣，其余部分為肌性組織，占VSD 5%～15%，如果不能及時(shí)治療，或者選擇治療的時(shí)機(jī)不正確，最終患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而出現(xiàn)右向左的分流，則患者多失去手術(shù)機(jī)會(huì)[5]。IVSD的治療一直是介入治療的難點(diǎn)，主要表現(xiàn)在軌道不易建立、不易確定缺損大小、選擇封堵器的型號(hào)困難等方面[6,7]。但是隨著材料科學(xué)的發(fā)展和國(guó)產(chǎn)封堵器的改進(jìn)，對(duì)嵴內(nèi)型VSD封堵器介入治療做出了大量的嘗試，本實(shí)驗(yàn)中所用的封堵器均為國(guó)產(chǎn)封堵器，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[2,8-10]比較，封堵成功率較高，且優(yōu)于進(jìn)口Amplatzer封堵器，近期及遠(yuǎn)期隨訪效果肯定，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

超聲心動(dòng)圖檢查及左室造影均可以明確診斷IVSD[11],實(shí)際工作中多聯(lián)合使用超聲心動(dòng)圖及左室造影進(jìn)行評(píng)估，但左室造影受體位的影響較大，故有人提出可采用左前斜位60°～80°加頭向成角20°～30°的體位顯示缺損與主動(dòng)脈瓣的關(guān)系[12]。筆者認(rèn)為此方法仍可能導(dǎo)致對(duì)缺損直徑的低估，本組實(shí)驗(yàn)中A組有3例介入治療失敗，考慮與未能準(zhǔn)確測(cè)量缺損直徑大小有關(guān)。在臨床工作中，術(shù)前篩查及術(shù)后隨訪采用的切面應(yīng)包括胸骨旁長(zhǎng)軸、右室流出道長(zhǎng)軸、大血管短軸及心尖五腔等切面，常用大血管短軸及右室流出道長(zhǎng)軸切面測(cè)量缺損殘緣距肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣的距離，大血管短軸及胸骨旁長(zhǎng)軸觀測(cè)缺損殘緣與主動(dòng)脈瓣的距離及交界處關(guān)系[13]。本組患者有6例合并有右冠瓣脫垂，部分遮擋缺損口，即使在左室造影能清晰顯示膜周部VSD的投照體位上也不能清楚顯示嵴內(nèi)型的大小及形態(tài)，給超聲的準(zhǔn)確評(píng)估缺損口大小造成困難，最后選擇在非標(biāo)準(zhǔn)左心室長(zhǎng)軸、大血管短軸及五腔心切面進(jìn)行觀察，因此筆者建議有條件的單位可以在臨床上使用三維彩色超聲來(lái)評(píng)估缺損直徑的大小，可以更為精確的估測(cè)缺損的大小，從而決定行介入治療或外科手術(shù)治療。

IVSD的位置靠近主動(dòng)脈瓣，以往應(yīng)用的偏心封堵器在主動(dòng)脈側(cè)有0.5 mm長(zhǎng)度的邊緣，在實(shí)際應(yīng)用中選擇的封堵器腰部直徑要比缺損直徑大，故封堵器放置后形成的邊緣要比初始的0.5 mm大，容易影響主動(dòng)脈瓣的啟閉，在本實(shí)驗(yàn)B組患者中介入成功率達(dá)到100%，明顯高于A組。因此，筆者認(rèn)為，缺損距主動(dòng)脈瓣距離大于2 mm適合使用國(guó)產(chǎn)對(duì)稱型封堵器進(jìn)行封堵。本組均采用國(guó)產(chǎn)封堵器，術(shù)后僅3例出現(xiàn)了主動(dòng)脈瓣微量反流，隨訪60個(gè)月后僅有1例仍有主動(dòng)脈瓣微量反流，說(shuō)明國(guó)產(chǎn)封堵器近遠(yuǎn)期效果均非常可靠，而且具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。

本研究?jī)H僅是單中心研究結(jié)果，還需要多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。

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(2014-05-12收稿 2014-07-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Efficacy and long-term follow-up of interventional treatment by using demostic occluder of intracristal ventricular septal defect

FAN Meiqun1, WU Xiaoxia2, MA Dongxing2, JIAO Xiaojie3, LIU Ying2, LI Hong2, and LIU Huiliang2.

1. Department of Cardiology, General Hospital of Armed Police Forces, Anhui Medical University, Beijing 100039, China; 2. Department of Cardiology, 3. Medical Department, General Hospital of Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To assess the efficacy and long-term effect in interventional treatment of intracristal ventricular septal defect(IVSD). Methods Forty-three patients with IVSD confirmed by echocardiography were recruited, of whom 24 men with the age ranging from 3-21 and 19 women with the age ranging from 10-28years. The diameters of IVSD measured by echocardiography ranged 3-8 mm [mean(4.5±2.8) mm]. The arteria cruralis-interventricular septal defect-femoral vein track was occluder established under the left ventricular and ascending arortic angiography，was used by demostic plugging device. Results Of all patients, the defects in 38 patients were successfully occluded, showing that the left to right shunt disappeared and minimal aortic valve regurgitation occurred only in three patients after the procedure. The occluders were not removed and cardiac arrhythmia did not occur after 4-9 years follow-up. Three of them were unsuccessful. Two patients underwent surgical operation, because they not only had ventricular septal defect but also had aortic coarctation or right ventricular outflow tract stenosis. Conclusions Interventional treatment of intracristal ventricular septal defect without combined right coronet valve severe prolapse and severe aortic valve regurgitation is an effective and safe method. The effect of demostic plugging device is good. Following indications strictly, the near term and long term effect are reliable.

demostic occluder; interventional closure; intracristal ventricular septal defect

武警總醫(yī)院一類課題基金(WZ20130502)

范美群，碩士研究生，住院醫(yī)師，E-mail:18801294886@163.com

北京100039，1.安徽醫(yī)科大學(xué)武警臨床學(xué)院心內(nèi)科；100039北京，武警總醫(yī)院：2.心內(nèi)科，3.醫(yī)務(wù)部

馬東星，E-mail:madongxing2004@126.com

R541.1